四肢创伤是院前急救的主要疾病[1],患者往往表现出急性剧烈疼痛,包扎止血、肢体固定和搬动等措施进一步加重疼痛。剧痛引起躁动,加重应激,增加应激性溃疡和创伤后应激障碍的风险[2-3]。近年来,医学界越来越重视创伤患者疼痛管理,创伤患者在医院急诊科和病房可以得到药物镇痛[4, 5],而院前急救时很少得到[6-8]。国外发达国家院前急救常规给予镇痛治疗[9-15],国内少有报道。氧化亚氮吸入镇痛技术是患者吸入氧化亚氮和氧气的混合气体进行镇痛,国内主要用于门诊和病房检查和治疗[16],国外广泛用于院前急救[17-18]。本研究旨在通过观察院前创伤患者吸入氧化亚氮的镇痛效果和安全性,尝试建立一种安全、有效、简便、经济且能替代麻醉性止痛药的镇痛方法。
1 资料与方法 1.1 纳入标准和排除标准纳入标准:⑴四肢、脊柱或骨盆受伤;⑵视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)>5分;⑶患者意识清楚,能够理解和使用VAS表达疼痛程度。排除标准:⑴合并颅脑、胸腹部受伤或面部损伤;⑵急性酒精中毒或饱食;⑶生命体征不稳定和意识下降者;⑷既往有精神病史;⑸阻塞性呼吸系统疾病和肠梗阻。
1.2 一般资料选取2014年10月至2016年4月南方医科大学第三附属医院急诊科院前救治的四肢创伤患者,符合纳入和排除标准106例,其中男68例,女38例;年龄16~65岁,平均38岁;致伤原因:交通伤33例,坠落伤15例,钝性伤16例,锐器伤42例。受伤类型:骨折脱位33例,软组织损伤42例,烧伤22例,其他9例。VAS评分6~10分,平均7.92分。利用随机数字表法分为试验组和对照组,每组53例,试验组吸入氧化亚氮和氧气的混合气体,对照组吸入氧气,2组患者其余治疗相同。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表 1。试验开始前所有参与本研究的院前急救医师和护士接受培训,熟练掌握吸入镇痛系统操作和不良反应处置方法,采用统一表格记录临床指标。本研究通过医院伦理委员会批准,患者自愿参加并签署知情同意书。
组别 | 例数(例) | 性别(例) | 年龄(岁,x±s) | 致伤原因(例) | 损伤类型(例) | ||||||||
男 | 女 | 交通 | 坠落 | 钝性 | 锐器 | 骨折脱位(外观畸形) | 软组织损伤 | 烧伤 | 其他 | ||||
试验组 | 53 | 33 | 20 | 37±8 | 15 | 7 | 9 | 22 | 17 | 22 | 10 | 4 | |
对照组 | 53 | 35 | 18 | 38±10 | 18 | 8 | 7 | 20 | 16 | 20 | 12 | 5 | |
χ2/t值 | 0.164 | -0.041 | 0.685 | 0.418 | |||||||||
P值 | 0.685 | 0.967 | 0.898 | 0.936 |
便携式氧化亚氮吸入镇痛系统(深圳市安保科技有限公司生产,AⅡ5000A型) 是指将气态的氧气溶解于液态氧化亚氮中,使氧化亚氮体积分数达到50%,将充分混匀的气体封装于钢瓶中,使用时连接稀释氧化亚氮镇痛系统以需求阀的形式供气。
1.4 镇痛方法创伤伤情评估后,符合纳入标准并签署知情同意书的患者纳入本研究。现场讲解氧化亚氮吸入镇痛系统使用方法并演示。每一例患者持续无创多功能监测仪(Datex公司,芬兰生产) 常规监测心电图(ECG)、心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、呼吸频率(RR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)。两组患者手持氧化亚氮吸入镇痛系统的面罩盖住口鼻,开启气阀,自主吸入气体,15 min后或患者VAS评分<3分停止。整个过程中由1名护士密切观察患者并维护其安全。吸气15 min内每5 min记录以下各项观察指标,一直到停止吸气后30 min。试验组患者吸入氧化亚氮和氧气(50: 50) 的混合气体;对照组单纯吸入氧气(4 L/min)。两组其他治疗相同,包括包扎止血、肢体固定和搬动等。
1.5 观察指标(1) 生命体征监测并记录两组患者吸气前和吸气后5, 10, 15, 30, 45 min不同时间点的HR, RR, BP和SpO2。⑵镇痛评分监测并记录两组患者吸气前和吸气后5, 10, 15, 30, 45 min不同时间点的VAS镇痛评分。⑶不良反应监测并记录两组患者头昏、恶心、呕吐、呼吸抑制、低氧血症和低血压。各具体判定标准如下:①呼吸抑制:呼吸频率低于8次/min或呼吸暂停时间大于15 s。②低氧血症:脉搏血氧饱和度下降超过0.05并低于0.90。③低血压:收缩压下降超过20 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。
1.6 统计学方法采用SPSS 20.0统计软件进行统计分析。计量资料以表示,行成组t检验、重复测量方差分析、LSD-t检验;计数资料行χ2检验或Fisher确切概率法检验,P < 0.05为差异具有统计学意义。
2 结果 2.1 吸入氧化亚氮的镇痛作用吸气前VAS评分两组差异无统计学意义(P=0.678),试验组在5, 10, 15, 30, 45 min VAS评分明显低于对照组(P<0.01)。与吸气前比较,试验组患者吸入氧化亚氮5 min后VAS评分减少到(6.45±1.02) 分,差异具有统计学意义(P<0.01),吸入15 min后VAS评分下降到3分以下,(2.94±1.03) 分(P<0.01);对照组患者吸入氧气10min后VAS评分为(6.94±1.03) 分,差异具有统计学意义(P<0.01),之后不同时间点VAS评分均在6分以上。见表 2。
组别 | 例数(n) | 吸气前 | 吸气后(min) | ||||
5 | 10 | 15 | 30 | 45 | |||
试验组 | 53 | 7.51±1.19 | 6.45±1.02a | 4.87±1.27a | 2.94±1.03a | 2.66±0.73a | 2.88±0.65a |
对照组 | 53 | 7.60±1.15 | 7.53±1.05 | 6.94±1.03a | 6.89±0.95a | 6.83±0.87a | 6.83±0.87a |
t值 | -0.416 | -5.375 | -9.245 | -20.483 | -26.672 | -26.514 | |
P值 | 0.678 | 0.000 | 0.000 | 0.000 | 0.000 | 0.000 | |
注:VAS为视觉模拟评分;t值、P值为组间VAS评分比较所得;与组内吸气前比较,aP<0.01 |
吸气前和吸气后5, 10, 15, 30, 45 min RR、HR、BP和SpO2两组间差异无统计学意义(P>0.05)。与吸气前比较,试验组患者吸入氧化亚氮5 min后RR减少到(17.49±1.07) 分/min (P<0.05);对照组患者吸入氧气15 min后RR的差异具有统计学意义(P<0.05)。与吸气前比较,试验组患者吸入氧化亚氮10 min后HR减少到(97.45±0.97) 分/min (P<0.05);对照组患者吸入氧气后45 min HR为减少到(97.49±0.97) 分/min (P<0.05)。吸气前和吸气后不同时间点BP和SpO2两组间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表 3。
组别 | 吸气前 | 吸气后(min) | ||||
5 | 10 | 15 | 30 | 45 | ||
试验组(n=53) | ||||||
呼吸频率(次/min) | 17.55±1.14 | 17.49±1.07 | 17.43±0.99a | 17.38±0.90b | 17.26±0.76b | 17.21±0.72b |
心率(次/min) | 97.55±1.14 | 97.51±1.07 | 97.45±0.97a | 97.42±0.93b | 97.40±0.91b | 97.38±0.88b |
收缩压(mmHg) | 108±9 | 105±10 | 109±10 | 108±9 | 110±8 | 109±8 |
SpO2 | 0.98±0.08 | 0.97±0.07 | 0.96±0.08 | 0.97±0.07 | 0.97±0.07 | 0.97±0.08 |
对照组(n=53) | ||||||
呼吸频率(次/min) | 17.60±1.15 | 17.59±1.12 | 17.55±1.45 | 17.53±1.03a | 17.51±0.99a | 17.47±0.95b |
心率(次/min) | 97.64±1.15 | 97.59±1.12 | 97.57±1.08 | 97.55±1.05 | 97.51±0.99 | 97.49±0.97a |
收缩压(mmHg) | 107±9 | 109±9 | 107±8 | 109±10 | 108±8 | 109±8 |
SpO2 | 0.98±0.08 | 0.97±0.07 | 0.97±0.08 | 0.98±0.07 | 0.97±0.08 | 0.98±0.06 |
t1值 | -0.255 | -0.445 | -0.571 | -0.802 | -1.426 | -1.613 |
P1值 | 0.799 | 0.658 | 0.569 | 0.424 | 0.157 | 0.110 |
t2值 | -0.255 | -0.356 | -0.566 | -0.687 | -0.613 | -0.628 |
P2值 | 0.799 | 0.723 | 0.572 | 0.494 | 0.541 | 0.532 |
t3值 | 0.817 | -1.760 | 1.41 | 0.737 | 1.287 | -0.791 |
P3值 | 0.418 | 0.084 | 0.164 | 0.465 | 0.204 | 0.456 |
t4值 | 2.047 | -12.687 | -2.255 | -1.857 | -7.428 | -8.944 |
P4值 | 0.146 | 0.311 | 0.204 | 0.070 | 0.116 | 0.094 |
注:1 mmHg=0.133kPa;SpO2为脉搏血氧饱和度;t1值、P1值,t2值、P2值,t3值、P3值,t4值、P4值分别为组间呼吸频率、心率、收缩压、SpO2比较所得;与组内吸气前比较,aP<0.05,bP<0.01 |
对照组没有一例出现不良反应。试验组15例(28.3%) 出现头晕,13例(24.53%) 出现恶心,8例(15.09%) 出现呕吐,3例(5.66%) 出现意识轻度下降,停止吸入氧化亚氮,吸入氧气后30min自行消失。没有一例出现呼吸抑制、低氧血症和低血压。
3 讨论本研究初步表明,在院前创伤急救中使用氧化亚氮吸入镇痛系统是安全的,正确使用可能出现头晕、呕吐等轻微不良反应,但停止吸入氧化亚氮,吸入氧气后不良反应可以自行消失,没有呼吸抑制和严重缺氧等严重不良反应发生。相对于药物镇痛,它使用方便,容易被患者接收,尤其对伤后恐惧焦虑等不配合救治患者具有独特的优势。镇痛效果满意,有利于包扎止血、肢体固定等救治措施的顺利及时实施,缩短救治时间。
氧化亚氮是一种无色有甜味气体,高浓度氧化亚氮用于全身麻醉,而低浓度时镇痛作用强而麻醉作用弱。氧化亚氮在血液中较少溶解,易通过血脑屏障,吸入体内30~40s即产生镇痛作用,对呼吸道无刺激,对心、肺、肝、肾等重要脏器功能无损害。在体内不经任何生物转化或降解,绝大部分仍以原始状态随呼气排出体外,无蓄积作用。如果过量吸入时,停止吸入并吸入氧气予以拮抗[18-19]。
便携式氧化亚氮吸入镇痛系统是预先将氧气和氧化亚氮按照1: 1充分混匀后封装于钢瓶中,使用时开启需求阀供气。患者自己手持面罩,如疼痛缓解,患者肢体无力,不足以手持面罩时,面罩脱落而终止氧化亚氮的吸入。早在1970年,Baskett等[20-21]在学习和总结前人使用笑气进行麻醉的经验后认为,笑气是院前现场镇痛的理想物质,在9辆救护车上配备笑气和氧气的混合气体(笑气:氧气=50: 50,Entonox)。3个半月内66例院前患者采用这种措施进行镇痛,所有患者的疼痛得到部分或者全部缓解,没有一例病情加重,也没有发生任何不良后果。利用笑气镇痛的疾病包括创伤、烧伤、急性腹痛,以及某些急性内科疼痛如胸痛等。随后,氧化亚氮吸入镇痛在院前急救领域得到广泛应用[19]。Kariman等[22]采用静脉注射芬太尼和吸入氧化亚氮两种方法对急诊科100例骨折或关节脱位患者进行镇痛研究,发现两者的镇痛效果相同,而不良反应都低,认为急诊科采用吸入氧化亚氮镇痛可以减少阿片类镇痛药的使用。Ducasse等[17]对氧化亚氮吸入镇痛技术在院前急救应用进行了多中心随机对照研究,表明该技术安全有效地减轻创伤患者的疼痛。
本研究结果显示,试验组吸入氧化亚氮5 min,患者疼痛开始减轻,15 min VAS评分下降到3分,(2.94±1.03) 分,VAS评分<3分表明轻微疼痛,可以不予镇痛治疗。虽然对照组吸入氧气后患者VAS评分也有轻度下降,差异具有统计学意义,但VAS评分在6分以上,患者疼痛并没有减轻,没有临床意义。创伤后患者呼吸急促,吸入氧化亚氮和氧气的混合气体5 min可以有效地改善患者呼吸,这可能是因为患者疼痛减轻后呼吸也得到改善。吸气后不同时间点两组患者生命体征差异无显著,表明吸入氧化亚氮和氧气(50: 50) 的混合气体15 min对呼吸、心率和血压的影响无临床意义。本研究无一例出现呼吸抑制和低氧血症等危及生命的严重不良反应,15例出现头晕,13例出现恶心,8例出现呕吐,3例出现意识轻度下降,这3例患者双手烫伤,不能手持面罩,而由护士手持面罩,从而出现意识轻度下降。及时终止并吸入氧气后患者意识恢复正常。这说明氧化亚氮具有潜在的不良反应,在使用过程中需要密切观察患者神志和生命体征。面罩一定要有效地罩住口鼻,以防漏气。吸入时切勿张口,用鼻子呼吸,切记不要说话,否则氧化亚氮通过张开的口腔进入胃肠道,引起腹胀和呕吐,而镇痛作用下降。在整个过程中密切监测患者的呼吸、血氧饱和度和意识。结束后继续观察半小时,待头晕、呕吐等不良反应完全消失后才能离开医院,24 h内禁止驾车和从事高空工作。颅脑损伤、急性酒精中毒、气胸和阻塞性肺气肿者禁用。临床常用的阿片类药物具有呼吸抑制和低血压不良反应,临床应用受到严格限制。而氧化亚氮吸入镇痛技术使用方便简单,且不良反应低,文献报道恶心呕吐的发生率仅为1%~1.6%,严重不良反应十分罕见[18, 23]。但开展该技术必须对医务人员进行培训。
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