中华急诊医学杂志  2017, Vol. 26 Issue (2): 234-234
“胰波三折”的呼吸困难
顾伟     
首都医科大学附属北京朝阳医院急诊医学科

患者男,73岁,因“咳嗽咯痰伴发热3 d,加重伴呕吐1 d”于2014年12月30日入首都医科大学附属北京朝阳医院急诊医学科。患者3 d前着凉后出现咳嗽,咯痰,咯白色粘液样痰,伴发热,最高体温39℃,就诊于当地医院予“头孢类”药物抗感染治疗无明显效果。1 d前出现胸闷,伴恶心呕吐1次,无腹痛、腹泻,为进一步诊治转入本院急诊科抢救室后收入急诊重症监护室。发病以来饮食较差,无大便,近2 d尿量减少,睡眠尚可。既往史:脑血管病史10余年,无后遗症状。糖尿病病史3年,口服二甲双胍,血糖控制尚可。否认高血压病史、冠心病病史,否认过敏史。入院查体:T 38.5℃,P 123次/min,R 38次/min,BP 95/45 mmHg,SPO2 89%。神清,急性面容。双肺呼吸音稍低,双肺底可闻及痰鸣音和干、湿性啰音。心率123次/min,心律齐。腹平软,全腹无压痛、反跳痛和肌紧张,肝脾未触及,Murphy氏征(-),肠鸣音3~4次/min。双下肢轻度水肿。

实验室及辅助检查:血常规白细胞22.21×109 L-1、中性粒% 91.6%、血红蛋白95 g/L、血小板73×109 L-1。生化全项:白蛋白29.5 g/L、谷草转氨酶268 U/L、谷丙转氨酶339 U/L、淀粉酶21 U/L、总胆红素22.4 μmol/L、直接胆红素4.90 μmol/L、尿素氮7.65 mmol/L、血肌酐165.40 μmol/L、钙1.63 mmol/L、钠132.5 mmol/L、钾3.0 mmol/L、血糖9.07 mmol/L。血气分析(吸氧体质分数50%): pH 7.319、二氧化碳分压29.4 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)、氧分压54 mmHg、乳酸3.7 mmol/L、剩余碱-8.4 mmol/L、实际碳酸氢根5.3 mmol/L。凝血四项未见异常。D-二聚体2.28 mg/L。PCT:23.59 ng/mL。Npro-BNP:3 239 ng/L。胸部部X片双肺渗出性病变。入院诊断:重症肺炎,急性呼吸窘迫综合征,急性肾功能不全,急性肝功能损害,心功能不全,代谢性酸中毒,低蛋白血症,低钾低钙血症,血小板减少症;予无创呼吸机辅助通气、经验性抗感染、补液、保肝、激素抗炎、纠正电解质紊乱等治疗,并积极查找病原学。痰培养回示MRSA、真菌孢子及假丝后将抗感染方案调整为利奈唑胺+万古霉素+头孢哌酮舒巴坦,患者体温仍波动在38~40℃,呼吸困难症状较前有所改善。

2015年1月4日患者出现明显呕吐、腹胀,查体:腹部明显膨隆,两侧腹部可见大片皮肤青紫。腹部张力增高,上腹压痛,无法深部触诊,肠鸣音减弱。行腹部CT (图 2) 示急性胰腺炎,予禁食水、胃肠减压、充分补液、抑酸、抑制胰酶分泌、芒硝外敷、生大黄灌肠、继续抗感染等治疗。患者呼吸困难症状再次加重,于2015年1月9日出现谵妄、呼吸浅快、血压下降、低氧血症,给予患者气管插管接呼吸机辅助呼吸、补液、去甲肾上腺素泵入维持血压。序贯行支气管镜吸痰,痰培养示MRSA、鲍曼不动杆菌,血培养示大肠埃希菌,抗感染方案升级为亚胺培南+万古霉素+利奈唑胺。患者体温逐渐恢复正常,有排气排便,拔除气管插管后评估病情平稳转入消化内科病房。

专家点评 老年重症急性胰腺炎患者常常仅以不典型的消化系统症状起病,并常常导致呼吸窘迫及休克。此外,淀粉酶不高不能除外急性胰腺炎诊断。重症急性胰腺炎早期的病理生理反应本质为SIRS,持续1周后逐步减弱,累及肺脏可引起双肺弥漫性浸润。该患者入院时表现为呼吸窘迫、代酸,均是SIRS累及肺脏的代偿反应。病程14 d左右因肠道黏膜屏障功能障碍易继发肠道细菌易位,该患者治疗后期血培养示大肠埃希菌阳性即由此而来。

腹痛是急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP) 的主要临床症状,疼痛位于上腹部,常向背部放射,多为急性发作,且呈持续性。少数患者无腹痛,称为无痛性急性胰腺炎(painless acute pancreatitis,PAP)。PAP大致分为两种,一种是猝死性PAP:患者发病时多表现为昏迷、猝死等症状,病情凶险,预后极差,多在急诊科抢救,且多于猝死后经尸检证实;另一种是临床住院诊断为PAP的患者,其中部分因缺乏腹痛主诉,初步诊断为非消化科疾病而收入其他科室。PAP的临床特点为:①因缺乏腹痛主诉易被误诊为其他科疾病;②多主诉腹胀及腹部不适,体检有腹部压痛,所以在临床诊断上仍有蛛丝马迹可循;③在影像学检查方面CT、MRI对PAP诊断价值远优于超声。此例患者给我们的警示有:①老年患者以休克或神志不清入院的, 在常规排查心脑卒中、代谢疾病外, 一定要警惕有重症胰腺炎的可能。②老年人合并糖尿病中无痛性胰腺炎比例较高,无痛性胰腺炎比有腹痛症状的胰腺炎发病凶险,常常误诊或漏诊。③高脂血症合并恶心、呕吐、腹泻、无腹痛的患者,即使血淀粉酶升高不明显甚至不升高,也不能否定急性胰腺炎而应考虑高脂血症性急性胰腺炎可能。④急诊时就出现神志异常(包括淡漠、烦躁、嗜睡等)、精神改变、低血压、外周循环衰竭(皮肤瘀斑、手和足发冷、潮湿、皮肤常发绀和苍白) 等休克表现的患者, 不可忽略重症胰腺炎的可能。