重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP) 合并胰腺坏死组织感染(infective pancreatic necrosis，IPN) 及脓毒症、多脏器功能障碍综合征是SAP患者致死的主要原因，病死率高达36%~50%^[1-2]。近年来，随着医疗技术的不断完善，对SAP的治疗方法研究也相应深入^[3]。IPN经保守治疗无效时，需手术清除坏死组织，术后辅以腹腔冲洗清除局部残留和继发的坏死物质^[4]。腹腔冲洗的效果直接关乎患者预后，一直是临床医护人员努力改善的方向。2015年6月至2016年6月，浙江大学医学院附属第二医院外科医护团队积极合作，对3例SAP合并IPN行脓肿清除术的患者实施了联合冲洗模式，即同时采用原位闭式腹腔冲洗和双套管腹腔冲洗技术，取得了良好的疗效。现报道如下。

1 资料与方法 1.1 病例资料

本组3例，男2例，女1例，年龄34~65岁。SAP的诊断符合2013年中国急性胰腺炎诊治指南^[5]：①出现局部并发症如胰周液体积聚、胰腺和胰周组织坏死、假性囊肿、包裹性胰腺坏死。②并发症恶化。③持续性器官衰竭时间＞48 h。分别于发病18、22、35 d行胰腺坏死组织清创术。医生在术中根据感染情况，放置原位腹腔冲洗管和双套管。

1.2 联合腹腔冲洗模式

①原位腹腔冲洗技术是浙江大学医学院附属第二医院外科^[6]研发，其原理是利用高流量冲入的液体，在冲洗管置管口局部渗透，再利用虹吸原理促进坏死组织碎片的引出。方法:在普通橡胶引流管内置入8 F硅胶导管(用一次性头皮针去除钢针制成)，使其头端达橡胶引流管顶部，用血管钳夹住橡胶引流管近腹壁处，以固定橡胶管内的冲洗管；在橡胶引流管距外口5 cm左右处斜向剪一个0.2 cm的V形缺口，用无菌镊子经V形缺口，拉出硅胶导管，使硅胶导管尾端(输液器连接端) 穿出V形缺口，以透明敷料固定封闭V形缺口与硅胶管；硅胶导管尾端冲入0.9%氯化钠溶液，速度为120~140滴/min，橡胶引流管外口接一次性引流袋收集冲出液。②双套管又称“黎氏冲洗管” ^[7]，其原理是在内外套管之间形成冲入和吸出的回路，当腹腔内有积液时，液体从外套管的多孔中进入内外管间隙，再由具有负压的内管吸除，无液体时，吸引管抽吸自内外管间隙进入的空气。方法：外套管选用30 F胸腔闭式引流管，用丝线缝合闭合末端；内吸引管选用12 F吸痰管；距外套管末端约5 cm处打一个小孔，穿入8 F硅胶导管。冲洗速度保持在80~100滴/min。内套管尾端接负压吸引，负压为0.01~0.02 kPa。

2 结果

联合腹腔冲洗期间, 每2 d复查患者血常规和C-反应蛋白水平，每周CT评估胰腺周围坏死情况。本组患者冲洗22、35、41 d后，冲出液颜色转为清水样，体温正常，CT证实胰周无坏死组织，予逐根拔除冲洗管。3例均康复出院。

3 讨论 3.1 管道标识明确

护士在腹腔冲洗管的管壁粘贴导管专用标签，用记号笔注明置管日期、名称(位置)、备注(负压要求)。用彩色标签将同一组冲洗的输液器、冲洗入路、冲出引流管、负压吸引管进行标注，避免管道连接错误。在0.9%氯化钠溶液外包装上粘贴红色外用冲洗标识，严禁和静脉输液瓶挂在同一输液架上。

3.2 有效固定管道

管道固定不当易导致冲洗管扭曲、折叠甚至牵拉脱出，一旦脱出或移位后重置困难，严重影响冲洗效果^[8]。对此，护士积极改良，根据冲洗导管的材质特点进行固定。①原位腹腔冲洗引流管用3M抗过敏透气胶布以高举平台法固定于腹壁皮肤，整理管道后在近床沿处以橡皮筋一端松散的集合成束状，另一端遗留合适的长度后固定在腹带上，腹带包扎松紧适宜，当患者大幅度活动及腹压增加时协助保护伤口以及冲洗管。②双套管的外管材质为具有一定硬度和支撑性的硅胶管，如固定不当压迫腹腔内组织易引发损伤和出血。护士取3M透气胶布6 cm×6 cm，剪成“E”字形，在外套管近端离腹壁2 cm处形固定外套管；内套管放置深度合适后，用胶布妥善固定在外套管上；冲洗管用丝线固定在外套管旁。本组3例患者冲洗期间未发生管道移位、滑脱等不良事件。

3.3 保持冲洗通畅

①护士每小时巡视腹腔冲洗情况，评估患者腹部体征，检查冲洗管道置入深度、通畅度，冲出液的颜色、性状、量等，确认负压吸引压力合适。②原位闭式腹腔冲洗时，置管口距引流袋顶端至少60 cm，确保虹吸效果。每2 h以脉冲式方法挤压引流管，左手将管道出水口折叠，右手反复挤压引流管多次，形成脉冲式的湍流冲击管壁，最后两手迅速放开，以利腹腔内脓稠液体冲出^[9]。例2患者原位腹腔冲洗第3天，因冲出液中含较多坏死组织，导致管道部分阻塞，予持续低负压吸引，吸引装置采用以一次性胸腔闭式引流瓶改制，在A瓶(吸引瓶) 中加水至2 cm高度，B瓶(中间瓶) 不加水，连接吸引方法同胸腔闭式引流，负压调节为0.02 kPa，取得了良好效果。③双套管冲洗初期，由于胰腺坏死组织引出较多，容易黏附在双套管内壁，影响引流效果。发生冲出不畅时，抽出内套管仔细查看，如有部分阻塞，予体外冲洗，无法冲净时则更换内套管。例3患者双套管冲洗第17天，发生外套管阻塞，此时腹壁窦道已形成，医生予更换外套管后恢复通畅。

3.4 管口渗液的管理

本组患者由于手术前腹腔和腹膜后感染性坏死，导致广泛炎症水肿及肠管积气、肠麻痹，腹内压增高，联合冲洗期间置管口持续渗液，引发不同程度的刺激性皮炎。例1、例2患者为Ⅰ度刺激性皮炎，局部予5%PVP-I棉球消毒待干，喷洒3M创口保护膜，再用无菌纱布覆盖。例3患者双套管周围出现3度刺激性皮炎，医生予调整双套管位置，减少局部渗液。护士用生理盐水棉球清洁引流管周围半径>5 cm皮肤，再均匀涂抹康乐保造口护肤粉，最后涂上防漏膏，干棉签按压平整后用3M透气薄膜外固定，每隔3 d更换一次防漏膏。7 d后，该例管口周围皮炎逐渐好转，改用5%的PVP-I棉球外涂消毒待干，喷洒3M创口保护膜，后逐渐好转。

3.5 预防感染

SAP患者局部和全身免疫防御功能减弱，腹腔置管冲洗有增加感染的风险^[10]。对本组患者采取了系列措施预防感染：①医护人员严格执行手卫生和无菌操作原则。②原位闭式冲洗管口使用纳米银抗菌敷料。③双套管通气入口处用单层消毒纱布覆盖，起到过滤作用，避免外源性污染；使用一次性负压吸引收集袋。④每天用5%PVP-I棉球消毒置管口周围皮肤及引流管外壁长度大于5 cm。每周更换引流袋，引流袋内液体到达2/3予及时倾倒。⑤每4 h测量体温，动态监测血白细胞和C-反应蛋白变化，出现异常及时进行引流液培养。