机械通气是ICU重症患者常见的临床治疗^[1]，为维持机械通气患者的生理稳定性，防止脱管等意外发生，在一定程度采取适当的镇静及制动。但是长期卧床制动会导致机械通气危重患者出现严重的并发症，比如ICU获得性衰弱、心循环系统的功能障碍、机体代谢和精神异常等^[2-3]。上述并发症不仅会延长患者机械通气时间和住ICU时间，甚至还会严重损害患者机体功能的康复^[3]。临床研究证实，对于机械通气的危重患者，积极地早期活动是一项非常安全而有效的疾病预防和机体康复策略^[4-5]。我科自2015年3月起实施早期活动策略在ICU机械通气患者实施，取得一定成效，现报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

本研究符合医学伦理学标准, 所有处置方法均取得患者及家属知情同意本研究纳入标准:患者神志清醒，年龄≥18岁；机械通气时间≤72 h, 预计持续机械通气至少24 h，原始的基础功能状态独立。排除标准:明确的神经肌肉疾病；心肺复苏术后；颈椎骨折；髋骨骨折；颅内压升高；四肢缺陷；脑卒中等。本研究符合入住条件的患者共54例，其中男29例, 女25例; 年龄21~80岁，(58±6.1) 岁。其中慢性阻塞性肺疾病9例；重症肺炎11例；腹部手术18例；食道癌术后10例；肺癌术后6例。机械通气54例(50例气管插管, 4例气管切开)。将符合条件的患者随机分为早期活动干预组和常规护理对照组。本组患者分别于入住ICU的患者24 h内进行APACHE Ⅱ评分，(21±1.5) 分。经统计学分析，2组患者在性别、年龄、疾病类型及APACH Ⅱ评分等差异无统计学意义(P＞0.05)，具备可比性。

1.2 方法

两组患者均实行常规护理，并采用呼吸机集束化护理预防呼吸机相关性肺炎，主要包括抬高床头、每日唤醒、消化道溃疡的预防、深静脉栓塞的预防，以及预防细菌定植、预防误吸、手卫生等)。

干预组在实行常规护理基础上，增加早期活动策略。实施具体实施方案：机械通气患者早期活动尚无统一指南，我科推荐团队合作模式，根据病房人员及设施的配置等情况制定相应的活动流程。(1) 人员准备：①医生1~2名, 全面评估并掌握患者病情，并判断患者是否合适进行早期活动；动态管理呼吸机参数，并监测患者呼吸功能状况；②护士2名, 1名责任护士，1名责任组长，分别都具备重症患者管理的相关经验，监测患者生命体征，保护患者人工气道导管、动脉管路、静脉管路及其他导管等；③康复治疗师1名, 评估患者功能状况并选择合适活动等级，并监测患者活动效果，以上人员组成ICU早期活动专业小组，共同制定活动方案。

具体活动实施采取阶梯式策略，循序渐进进行活动。对于气管插管及气管切开使用呼吸机的患者，经过评估后若没有每日唤醒的禁忌证，则由主管医生开出早期功能锻炼医嘱。活动实施如下：①床上活动。被动肢体锻炼及主动肢体锻炼结合，但一定让患者尽早进行主动锻炼；②床边坐立。患者能耐受主动肢体锻炼15~30 min后时在有辅助或无辅助下进行床边坐立，床边坐立时可使患者双腿下垂并摆动；③椅子坐立。患者耐受床边坐立15~30 min后进行下床椅子坐立；④站立练习。患者耐受椅子坐立30 min以上时进行站立练习；⑤原地步行锻炼。步行锻炼包括步态训练、辅助行走及无辅助行走。所有以上步骤均以患者耐受且生命体征平稳为限，逐步在主管医生及康复治疗师指导下增加活动强度及时间。

1.3 评价指标

观察两组ICU获得性衰弱(ICU acquired weakness, ICU-AW)、机械通气时间(天数)、呼吸机相关性肺炎的发生率(VAP) ‰、谵妄发生情况以及ICU入住的天数等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13对数据进行统计分析，计数资料发生率比较用χ²检验。

2 结果

干预组27例患者在实行早期活动干预后，机械通气时间及ICU入住的天数明显缩短；同时很明显看到，本组患者VAP的发生率、ICU-AW的发生率以及谵妄的发生率明显较对照组下降。见表 1。

3 讨论

临床实践可见ICU机械通气患者早期活动的必要性及安全性。文献提示早期活动可减少ICU患者谵妄、改善镇静水平^[6]。有调查研究表明，气管内插管及机械通气是早期活动实施的主要障碍，且认为机械通气患者进行早期活动尤其是下床活动风险较高，可能会发生气管内插管脱出等不良事件^[7]，临床患者在活动前需进行充分的准备。早期活动(early mobilization，EM) 是指在机械通气的早期(开始后5~7 d内)，应用物理或新技术方法进行治疗。Bailey等^[8]研究证明在ICU进行活动是安全和可行的，与活动相关的不良事件的发生率低于1%，并没有因不良事件延长患者的ICU住院天数和总住院天数。这证明机械通气患者早期活动干预的安全性和可行性，同时在护理实践中加强预防此类不良事件发生，为了降低临床相关并发症，确定早期活动策略之前需全面的评估患者。本组机械通气患者活动前需全面评估患者，满足以下条件(1) 意识清醒患者可配合活动方案实施；(2) 呼吸支持状况：氧浓度分数≤60%，呼气末正压通气(PEEP)≤10 cmH₂O (1 cmH₂O=0.098 kPa)；(3) 血液动力学监测情况：无需使用血管活性药物或生命体征平稳。

早期活动对于机械通气患者是一项有效而安全的干预措施，它能降低ICU获得性衰弱的发生，促进患者机体功能的康复^[9]。且干预时机越早，患者预后改善越明显，因此，机械通气患者实施早期活动尤为重要。2013年美国呼吸治疗协会(AARC) 的气道廓清临床实践指南推荐：加强早期活动和步行锻炼以提高患者的气道廓清能力和预防术后肺部并发症的发生^[10]。实践证明实行早期活动干预可以降低VAP、深静脉血栓、肌肉萎缩等并发症的发生，促进患者呼吸及运动功能的恢复，减少ICU入住的时间。本研究结果显示，干预组患者的机械通气时间、住院时间明显短于对照组(P < 0.05)，并发症发生率明显低于对照组(P < 0.05)，可见早期功能锻炼可对ICU机械通气患者而言，非常受益，也降低并发症的发生率。本研究与祝春红等^[11]研究结果一致，早期活动不仅可以预防机械通气患者ICU-AW的发生, 而且可以缩短患者ICU的住院天数。为了确保早期活动的安全，本研究建议实施早期活动前应严格把握患者适应证并制定合适的活动方案，根据患者的实际情况制定早期活动规范，以确保活动安全有效。

基于ICU患者病情的特殊性，患者身上的导管及监测设备比较多，本研究建议早期活动策略应该建立多学科团队，团队成员涉及ICU医生、护士、康复师等等，这和岳萌等提出的观点一致^[12]。为确保整个活动过程的有效性及安全性，临床科室应制定标准化的活动方案。具体包括如下包括：计划患者开始、停止活动的标准；活动的频次、持续时间；依据患者情况采取不同的活动；患者活动耐力的判定等。本研究停止活动的标准如下：当患者出现下述情况时, 需要暂停早期活动^[13-14]。(1) 心率:超过年龄允许的最高心率的70%；大于130次/min或者出现新的心律失常；(2) 血氧饱和度:下降超过4%或 < 88%。(3) 血压:收缩压/舒张压下降>20%；(4) 呼吸频率: >40次/min时暂停活动。ICU专业团队每日对患者活动实施情况评价，了解患者对现阶段早期活动与康复措施的反应，判断患者进入下一阶段的可能性。只有不断评估，采取适合患者的早期活动，方能安全有效的实施。实践证明，机械通气患者实施早期康复活动是安全可行的，可改善患者的功能转归^[15]。