2017, Vol. 26
急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP) 是以胰腺局部炎症为主要病征，可伴有其他人体器官功能衰竭的一种疾病，其中重症急性胰腺炎(SAP) 是临床常见的急腹症，起病急且病情凶险，病死率达到36%~50%[1]。研究发现大多数重症急性胰腺炎患者会出现全身性炎症反应综合征(SIRS)[2]，SIRS评分作为为入院24 h预测急性胰腺炎病情严重度的指标，可用于评估SAP患者的预后，具有重要的临床应用价值[3]。但将SIRS评分作为评估SAP预后严重性的指标还不够完善[4]，本研究将SIRS评分与器官功能衰竭评估指标相结合，创建新的SAP严重程度评估系统，并与急性生理学及慢性健康评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ) 进行评估结果比较，探讨其对SAP患者预后的评估价值。
1 资料与方法 1.1 一般资料选择2012年1月至2014年12月云南省第二人民医院急诊科收治的全部127例急性胰腺炎患者，其中男75例，女52例，均符合《2012版急性胰腺炎分类：亚特兰大国际共识的分类和定义的修订》制定的急性胰腺炎诊断标准。排除标准为：心脏、肝脏、肾脏及肺功能不全者；糖尿病、高血压、甲状腺疾病与其他内分泌疾病者；恶性肿瘤患者；胆结石、胆道梗阻等引起的急性胰腺炎患者。SAP患者为AP患者中具有下列分级标准者[5]：并发单一或多个脏器功能衰竭(包括呼吸功能、肝功能、肾功能衰竭等)，在48 h内经正规非手术治疗仍出现脏器功能衰竭。根据此分类标准，将AP患者分为非重症急性胰腺炎组84例，重症急性胰腺炎组43例。非重症急性胰腺炎组男49例，女35例，年龄(42.6±9.7) 岁；重症急性胰腺炎组男26例，女17例，年龄(41.8±9.3) 岁，两组患者在年龄、性别比方面差异无统计学意义(χ2=0.095，t=0.103；P=0.759，0.923)，具有可比性。
1.2 指标收集收集患者临床资料，包括年龄、发病时间、住院天数；收集患者入院后的生命体征(心率、体温、呼吸频率、肠鸣音等)、血常规(白细胞计数)、生化指标(钙、钾、肌酐、白蛋白、血糖、尿素氮、CRP、APTT、纤维蛋白原等) 和分类变量(无血压下降、无出现SIRS、无出现急性肺损伤、无出现急性肾损伤)，测定患者入院24 h内的APACHE Ⅱ评分。
1.3 诊断标准SIRS评分根据1992年美国胸科医师学会和危重病医学会(ACCP/SCCM) 联席会提出的标准[4]：①体温>38℃或 < 36℃；②心率>90次/min；③呼吸频率>20次/min或PaCO2 < 32 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)；④白细胞(WBC) 总数>12×109 L-1或 < 4×109 L-1，或不成熟中性粒细胞比例>10%。具备以上两项或两项以上情况者诊断为发生SIRS。急性肾损伤诊断采用提高肾脏病整体预后工作组(Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO) 提出的标准[6]:①48 h内血肌酐升高超过26.5 μmol/L (0.3 mg/dL)；②7d内血肌酐升高超过基线1.5倍；③尿量＜0.5 mL/(kg·h)，且连续6 h以上。符合以上情况之一者诊断为急性肾损伤。急性肺损伤诊断采用中华医学会呼吸病学分会年提出的标准[7]：①急性起病，存在高危发病因素；②胸部X线片双肺浸润；③肺楔压≤18 mmHg或临床上能除外心源性肺水肿；④动脉血氧分压(PaO2)/吸氧体积分数(FiO2)≤300 mmHg。符合以上四项情况者为急性肺损伤。血压下降诊断标准：收缩压＜80 mmHg或收缩压较原有水平下降30%以上。
1.4 统计学方法应用SPSS 17.0统计学软件先对收集的指标做单因素Logistic回归分析，然后将筛选出有统计学关联(P < 0.05) 的指标进行多因素Logistic回归分析，引入变量标准水平是P < 0.05，剔除变量标准水平是P>0.10。改良SIRS评分和APACHE Ⅱ评分平均值(x±s) 用表示，两组间数据比较采用独立样本t检验，以P < 0.05为差异具有统计学意义。制作改良SIRS评分和APACHE Ⅱ评分预测SAP的受试者工作特征曲线(receiver operator characteristic curve，ROC)，并计算比较这两种评分方法的曲线下面积(area under the curve，AUC)，AUC＞0.5，认为指标具有诊断价值，以P < 0.05为差异具有统计学意义。
2 结果 2.1 重症胰腺炎相关指标的单因素分析以是否诊断为重症胰腺炎为因变量，上述所测指标为自变量分别进行单因素Logistic回归分析结果显示(表 1)，钙、白蛋白、肌酐、尿素氮、APTT、APACHE Ⅱ评分、心率、呼吸、血压下降、SIRS、急性肾损伤、急性肺损伤与重症胰腺炎发生有统计学关联(P < 0.05)，其他指标与重症胰腺炎发生无统计学关联(P>0.05)。
| 指标 | β | S.E | WALD | P值 | OR值(95%CI) |
| 发病时间(h) | 0.486 | 0.547 | 0.789 | 0.365 | 1.626(0.856~2.461) |
| 年龄 | 0.012 | 0.011 | 1.190 | 0.338 | 1.012(0.969~1.113) |
| 钙 | -3.198 | 0.604 | 28.034 | < 0.001 | 0.041(0.014~0.134) |
| 钾 | 0.529 | 0.372 | 2.022 | 0.261 | 1.697(0.916~2.323) |
| 肌酐 | 0.021 | 0.006 | 12.250 | < 0.01 | 1.021(1.011~1.032) |
| 白蛋白 | -0.176 | 0.046 | 14.639 | < 0.01 | 0.839(0.773~0.998) |
| 血糖 | 0.032 | 0.018 | 3.160 | 0.119 | 1.033(0.993~1.075) |
| 尿素氮 | 0.064 | 0.173 | 9.288 | 0.024 | 1.066(1.003~1.132) |
| CRP | 0.003 | 0.004 | 0.563 | 0.759 | 1.003(0.987~1.009) |
| APTT | 0.081 | 0.030 | 7.290 | 0.007 | 1.084(1.023~1.154) |
| 纤维蛋白原 | 0.087 | 0.082 | 1.126 | 0.283 | 1.091(0.930~1.283) |
| APACHE Ⅱ评分 | 0.256 | 0.058 | 19.482 | < 0.01 | 1.292(1.036~1.517) |
| 白细胞计数 | 0.026 | 0.031 | 0.703 | 0.478 | 1.026(0.911~1.158) |
| 呼吸 | 0.129 | 0.039 | 10.941 | 0.001 | 1.138(1.024~1.238) |
| 心率 | 0.025 | 0.008 | 9.766 | 0.002 | 1.025(1.008~1.042) |
| 体温 | 0.195 | 0.241 | 0.655 | 0.538 | 1.215(0.746~1.967) |
| SIRS | 1.862 | 0.578 | 10.378 | < 0.01 | 6.437(3.082~13.225) |
| 急性肺损伤 | 2.248 | 0.487 | 21.308 | < 0.01 | 9.469(4.815~23.341) |
| 急性肾损伤 | 3.376 | 0.548 | 37.953 | < 0.01 | 29.254(5.217~91.72) |
| 血压下降 | 4.105 | 0.982 | 17.474 | < 0.01 | 60.643(8.835~139.87) |
以是否诊断为重症胰腺炎为因变量，上述单因素分析具有统计学意义的12个因素为自变量，进行多因素Logistic回归分析，采用最大似然估计前进逐步法进行变量筛选，引入变量标准水平是P < 0.05，剔除变量标准水平是P>0.10。结果显示，血压下降，SIRS，急性肾损伤，急性肺损伤为重症胰腺炎发生的危险因素。见表 2。
| 指标 | β | S.E | WALD | P值 | OR值(95%CI) |
| SIRS | 1.531 | 0.356 | 18.495 | < 0.01 | 4.623(1.237~7.758) |
| 急性肺损伤 | 2.793 | 0.671 | 17.326 | < 0.01 | 16.330(4.281~31.326) |
| 急性肾损伤 | 2.883 | 0.842 | 15.097 | < 0.01 | 17.868(4.925~42.429) |
| 血压下降 | 3.515 | 0.887 | 15.704 | < 0.01 | 33.616(6.946~83.721) |
| 常量 | 17.631 | 1.712 | 106.059 | < 0.01 |
在ACCP/SCCM提出的SIRS评分标准的基础上，参照柏林标准[8]确定急性肺损伤评分指标和标准，根据多器官功能障碍评分表确定急性肾损伤评分指标和标准，根据改良的早期预警评分(MEWS)[9]确定血压下降的评分指标和标准，建立改良SIRS评分系统(见表 3)。对重症与非重症胰腺炎组患者进行改良SIRS和APACHE Ⅱ评分，结果由表 4可见，重症胰腺炎组患者的改良SIRS评分(5.02±2.17) 和APACHE Ⅱ评分(15.64±6.25) 明显大于非重症胰腺炎患者，差异具有统计学意义(t=3.359，3.135；P=0.007，0.011)。
| 指标 | 评分标准 | |||
| 体温>38℃或 < 36℃ | ||||
| 心率>90次/min | ||||
| 呼吸频率>20次/min或PaCO2 < 32 mmHg | 符合(1分) | 不符合(0分) | ||
| 白细胞(WBC) 总数>12×109 L-1或 < 4×109 L-1，或不成熟中性粒细胞比例>10% | ||||
| 0分 | 1分 | 2分 | 3分 | |
| PaCO2/FiO2(mmHg) | ≥300 | 200~300 | 100~199 | ≤100 |
| 血肌酐(μmol/L) | ≤100 | 101~200 | 201~350 | 351~500 |
| 收缩压(mmHg) | 101~199 | 81~100 | 71~80或>200 | ≤70 |
| 组别 | 改良SIRS评分 | APACHE Ⅱ评分 |
| 重症急性胰腺炎组 | 5.02±2.17a | 15.64±6.25a |
| 非重症急性胰腺炎组 | 1.93±1.28 | 7.32±3.71 |
| 注：与非重症胰腺炎组患者比较，aP < 0.05 | ||
见图 1所示，作改良SIRS评分对重症胰腺炎预测的ROC曲线，曲线下面积(AUC) 为0.920，95%CI为0.869~0.971，最佳截点值为取3分，其所对应的特异性、敏感性分别为0.874、0.836，约登指数为0.710。作APACHE Ⅱ评分对重症胰腺炎预测的ROC曲线，曲线下面积(AUC) 为0.828，95%CI为0.752~0.904，最佳截点值为取8分，其所对应的特异性、敏感性分别为0.825、0.687，约登指数为0.512。表明这两种诊断方法对对重症胰腺炎具有很高的预测价值，当改良SIRS评分≥4或APACHE Ⅱ评分≥9时，要警惕重症胰腺炎发生。由于改良SIRS诊断重症胰腺炎的敏感度和约登指数大于APACHE Ⅱ，说明改良SIRS对重症胰腺炎的预测价值优于APACHE Ⅱ。
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| 图 1 改良SIRS与APACHE Ⅱ预测SAP的ROC曲线 |
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重症急性胰腺炎(SAP) 属于急性胰腺炎的特殊类型，是一种病情险恶、并发症多、病死率较高的急腹症，占整个急性胰腺炎的10%~20%。APACHE Ⅱ评分是目前使用比较普遍的危重病严重程度评价方法，其分值越高，病情越重，死亡风险越大[10]。但由于统计参数多，计算繁琐，时间跨度大，一些基层医院由于设备条件有限，很难完全获得APACHE Ⅱ评分需要的参数，导致其应用性较差[11]。
SIRS在SAP患者中的总体发病率较高，约有40%~70%的SAP患者会在病程中继发感染[12]。SIRS评分常被用来早期评价患者受到非特异侵害后机体炎症反应的严重程度，有学者研究表明SIRS评分在评价疾病严重程度，预测疾病发展趋势及预后方面是一项重要指标[13]；有研究发现SIRS评分与SAP有一定关系[14]，早期对SAP患者进行SIRS评分，有助于评估SAP的预后[3]。本研究结果显示，血压下降、SIRS、急性肾损伤、急性肺损伤为重症胰腺炎发生的危险因素。
有学者研究发现器官功能衰竭是影响SAP患者预后的重要因素[15]。据报道，SAP患者器官功能衰竭的发生率为28%~76%[16]。基于此本研究在SIRS评分的基础上增加PaCO2/FiO2，肌酐及血压，构建改良SIRS评分系统，结合肾、肺等人体主要器官损伤程度和血压下降情况来综合评估SAP患者病情，使患者在入院1 h内就能获得全面的病情评估。本研究结果显示，重症胰腺炎组患者的改良SIRS评分和APACHE Ⅱ评分明显大于非重症胰腺炎患者(P < 0.05)，表明采用改良SIRS和APACHE Ⅱ评分均能够辨识出非重症与重症胰腺炎患者的临床特征差异。
通过ROC曲线分析发现，改良SIRS评分的AUC为0.920，当以改良SIRS评分≥4为截点时，其预测SAP的敏感性(0.874) 和约登指数(0.710) 均大于APACHE Ⅱ，表明改良SIRS在预测SAP方面更有优势。此外，改良SIRS评分所需各项参数可以在1 h内快速获得，而且容易牢记并使用方便，值得在临床尤其是急诊上进行推广。
综上所述，本研究在SIRS评分指标的基础上，联合PaCO2/FiO2、肌酐、血压构建改良SIRS评分系统对预测SAP具有很高的预测价值，并且可以在患者入院1 h内方便快捷地获得全面的病情评估与预测，对及时掌握SAP病情及其未来发展趋向，采取有效的治疗措施具有重要的临床意义。
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