心搏骤停已成为很多国家和地区的重要死因构成^[1]，尽管近年来复苏方法得到明显进展，但院内心搏骤停(IHCA) 患者出院存活率仍仅约8%~25%，且这一数据自上世纪90年代以来并无明显改观^[2-3]。2015年心肺复苏及心血管急救指南^[4]对院内心搏骤停生存链单独进行界定。相对于院外心搏骤停，院内心搏骤停患者更需要专门的防控系统来预防心搏骤停的发生。但关于院内心搏骤停的预后评估，目前尚无理想的指标。故笔者拟对初始心律对院内心搏骤停患者的预后评估价值进行探讨。

纳入2011年5月至2016年4月福建省立医院院内心搏骤停患者为研究对象。排除标准：18岁以下；创伤所致院内心搏骤停；神经系统疾病所致心搏骤停；发病前有严重终末期疾病患者。收集患者的发作时心电图类型、心脏基础疾病、BNP水平等资料。

采用Logistic回归对影响ROSC成功率的因素进行筛选。以患者发生院内心搏骤停后首次心电图记录，由2名心血管专业医师共同阅读，根据心律将患者分为可除颤心律组(包括心室颤动及无脉性室性心动过速) 及不可除颤心律组(包括无脉电活动及心电静止)，比较组间自主循环恢复(ROSC) 率、出院存活率及出院神经功能良好率，并对心室颤动与无脉性室性心动过速、无脉电活动与心电静止分别进行亚组分析。所有复苏指标均按Utstein模式进行数据采集^[5]。ROSC为胸外按压停止后触及大动脉搏动或测得血压(收缩压60 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) 以上并持续30秒以上。出院存活为出院时自主循环恢复并持续20 min以上，不论患者是否自动出院^[6]。出院时神经功能评估采用Glasgow-Pittsburgh脑功能表现(CPC) 评分^[7]，共划分为5级, 其中脑功能完好(1级) 和中度脑功能残障(2级) 界定为神经功能良好。

运用SPSS 20.0 for Windows软件进行资料的统计分析。计量数据用均数±标准差(x±s) 表示。各组间基线资料比较，计量数据采用成组t检验，计数资料采用卡方检验。影响ROSC成功率的因素采用Logistic回归进行筛选，各组间率的比较采用卡方检验，校正卡方检验或Fisher精确概率检验法。以P < 0.05为差异具有统计学意义。

纳入院内心搏骤停患者共62例，其中男性46例，女性16例。发生时间主要集中6:00~11:59和16:00~21：59。基础疾病为冠心病患者共38例，瓣膜性心脏病患者10例，心肌及心包疾病患者7例，无基础心脏疾病者7例。年龄最高88岁，最低29岁，年龄(65.60±16.45) 岁。27例患者达ROSC，19例患者存活出院, 仅有8例患者出院时神经功能达良好水平。

肾上腺素使用是否大于3 mg对ROSC成功无影响，不可除颤初始心律对ROSC成功有不利影响，见表 1。

不同心律组间基线指标比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，提示两组间基线指标均大致平衡。其中组间年龄比较采用t检验，性别及基础心脏病比较采用卡方检验。结果显示组间年龄差异无统计学意义(62.90±14.85) vs. (66.98±17.23)；t=0.92, P=0.36)，各组间性别(可除颤心律组男性14例女性7例，不可除颤心律组男性32例女性9例；χ²=0.94, P=0.33) 及基础心脏病(可除颤心律组冠心病12例非冠心病9例，不可除颤心律组冠心病26例非冠心病15例；χ²=0.45, P=0.50) 差异亦无统计学意义。

可除颤心律组较不可除颤心律组其ROSC率、出院存活率及出院神经功能良好率均较高, 见表 2。

心室颤动亚组与无脉性室性心动过速亚组之间ROSC率、出院存活率及出院神经功能良好率均未见明显差别, 见表 3。

无脉电活动亚组与心电静止亚组相比，ROSC率、出院存活率均较高，但差异无统计学意义(见表 4)。

本研究应用Logistic回归分析对年龄组、性别、心脏基础疾病类型、有无高血压、BNP等级、心搏骤停后抢救开始时间、肾上腺素使用是否大于3 mg及是否为可除颤心律等因素对ROSC成功率的影响进行分析，结果显示仅不可除颤初始心律对ROSC成功率有不利影响。进一步分析结果显示可除颤心律所致院内心搏骤停较之不可除颤心律组，ROSC率、出院存活率均较高，尤为重要的是出院神经功能良好率也呈现了相同的趋势，这与国内外的研究^[8-9]是一致的。本研究中，ROSC率及出院存活率较国内外的报道^[10-11]略高，这可能与入组患者中可除颤心律患者比例较高有关。国外多个研究显示近年来心搏骤停患者中心室颤动比例下降，而无脉电活动比例上升^[12]，这与缺血性心脏病治疗进展及ICD广泛应用有关。而我省目前ICD应用尚不广泛，因此心搏骤停患者中可除颤心律比例较国外为高，这也是本研究出院存活率较高的可能原因。

但有意思的是，本研究报告的可除颤心律所致院内心搏骤停患者存活率仍较国外研究中院外心搏骤停患者存活率为低^[13]。这可能与院内心搏骤停患者通常合并较多脏器功能损害，如呼吸衰竭、肾功能衰竭、脓毒血症等^[14]，这些合并症对预后同样造成不利影响。另一个可能的原因是除颤时间的延迟，发达国家在公众区域多安置必要的AED，并对民众进行相关培训，国外大规模研究显示院外心搏骤停发病至首次除颤时间平均约4.4 min，在国内尚无这方面准确数据，本研究为回顾性分析也无法对所有患者除颤时间进行准确界定，但可获取的资料显示本研究的院内心搏骤停患者首次除颤时间远未达标。国外早有研究显示除颤时间延迟可导致出院存活率的显著下降。这也提示在院内加强基础生命支持和除颤培训的必要性。

心室颤动可造成无脉性心搏骤停，而室性心动过速虽为“无脉”，初期仍有微弱的心脏搏出和血流灌注，但持续未处理可进展至心室颤动，故传统的观点认为无脉性室性心动过速所致心搏骤停预后较心室颤动所致者为佳，但来自美国AHA的一项纳入55 000例院内心搏骤停患者的研究显示心室颤动组与无脉性室性心动过速组出院存活率差异无统计学意义^[8]。本研究也显示了同样的结果。

心室静止意味着心室无收缩活动，而无脉电活动虽然脉搏不可触及，但仍可能存在难以察觉的持续心室收缩和微量的组织灌注，既往的研究也显示无脉电活动所致心搏骤停较之心室静止所致者预后更好^[15]。本研究同样显示无脉电活动所致院内心搏骤停患者ROSC率及出院存活率较心电静止亚组有增高趋势，但差异无统计学意义，这可能与本研究入组病例数较少有关。

以上结果提示初始心律可作为院内心搏骤停患者预后评估的一项重要指标。