对重症患者病情严重程度的评估起步于20世纪50年代欧美国家，快速发展于20世纪80年代后期。目前，对重症患者病情进行客观评价的理念逐渐被国内外临床工作者广泛接受，成为日常工作的重要工具，各种评分被广泛应用于临床^[1-3]。APACHE Ⅲ评分是最为常用的评价工具之一，对重症患者的预后有较好的判断价值^[4-6]。2013年Johnson AE等^[7]提出了牛津急性疾病严重程度评分(Oxford acute severity of illness score，OASIS)，并报道OASIS对患者的ICU病死率和住院期间病死率有较好的判断效果，优于APACHE Ⅳ的急性生理评分。本研究旨在探讨OASIS评分在危重症患者病情评估和预后判断中的价值及可行性，探讨提示高死亡风险的截断点，并与APACHE Ⅲ评分进行比较。

选择2012年8月至2014年7月间在黄山市人民医院ICU住院的重症患者做回顾性研究。纳入标准：年龄≥18岁；ICU住院时间≥24 h。排除标准：术后转入ICU进行麻醉复苏的；放弃治疗自动出院的；资料不完整没有进行APACHE Ⅲ评分的。

在设计好的研究表格上分别记录每个患者的姓名、性别、年龄、住院号、住ICU时间、ICU转归(好转或死亡)，APACHE Ⅲ评分，转入ICU前的住院时间，入ICU第一个24 h内心率、平均动脉压、呼吸频率和体温的最差值。心率、呼吸频率、平均动脉压每1 h记录一次，体温(腋温) 每4 h记录一次。入ICU第1个24 h内的尿量以及有无机械通气，是否手术。对所有患者取入ICU第一个24 h内的各项参数的最差值，按照Johnson等^[7]提出的OASIS评分标准进行评分，计算ROC曲线下面积，以评价OASIS对ICU患者病情和预后的判别能力。OASIS具体标准见表 1，APACHE Ⅲ评分标准见文献[8]。

使用Kolmogorov-Smirnov检验对资料进行正态性检验。正态分布资料以均数±标准差(x±s) 表示，组间比较用成组t检验，非正态分布的计量资料用中位数(M)、(第1和第3四分位数)(P₂₅，P₇₅) 表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料用频数和率表示，组间比较采用卡方(χ²) 检验。OASIS评分与病死率的相关性检验用Spearman检验。OASIS和APACHE Ⅲ评分的预后评价效能比较用ROC曲线。所有分析用SPSS 20.0统计软件处理，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

最终实际纳入研究的患者共470例，其中男321例(68.297%)，女149例(31.703%)，年龄(18~97) 岁，(59±18) 岁，存活347例，死亡123例，病死率26.170%。OASIS (3~63) 分，(28.587±8.947) 分，APACHE Ⅲ评分(7~174) 分，(69.179±29.345) 分。内科患者230例(48.936%)，创伤193例(41.064%)，急诊手术28例(5.957%)，择期手术19例(4.043%)。

存活组和死亡组年龄、OASIS、APACHE Ⅲ评分比较差异具有统计学意义(P＜0.05)，两组患者性别构成(P=0.653) 和住ICU时间差异无统计学意义(P=0.056)，见表 2。

OASIS的ROC曲线下面积0.760(95%CI: 0.712~0.808，P < 0.01)，评分30.5时Youden指数最大，为0.352。APACHE Ⅲ评分ROC曲线下面积0.844(95%CI: 0.806~0.882, P < 0.01)，评分70.5时Youden指数最大，为0.503。见图 1。

图 1 OASIS和APACH Ⅲ评分ROC曲线 Figure 1 Comparison of the area under the receiver operating characteristic curves (AUC) of Oxford Acute Severity of Illness Score (OASIS) and APACH Ⅲ

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随着OASIS评分分数的增加，患者的病死率逐渐上升，双变量相关分析显示，Spearman相关系数r_s=0.976，(P < 0.01)。见表 3和图 2。

图 2 不同分数段OASIS患者病死率线图 Figure 2 Relationship between Oxford Acute Severity of Illness Score (OASIS) and mortality

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对患者病情危重程度进行评估，是ICU医生工作的重要组成部分，卫生部已经于2008年将病情的评估制度写进了医院管理评价指南。因此，APACHEⅡ和APACHEⅢ评分、COPD和支气管哮喘预后评分、序贯性器官衰竭评分(SOFA) 等被广泛应用于临床^[9-10]。但是在临床使用中也逐渐暴露出一些不足之处，就是评价指标多，而且有多项是实验室指标。OASIS评分作为一种非特异性评分，仅仅有10个变量，且不涉及实验室指标，它是Johnson等^[7]于2013年提出的。Johnson等^[7]最初是选取37个指标作为观察变量，选择美国49家医院81个ICU的39 070例患者的数据，通过遗传算法选出其中的10个变量作为评价指标，接着通过粒子群优化算法按照预测死亡的最大ROC曲线下面积对变量进行赋值，并使用23 618位患者的资料进行有效性验证。该评分包括年龄、转入ICU前的住院时间、心率、平均动脉压、呼吸频率、体温、入ICU第一个24 h内的尿量以及有无机械通气，是否手术等10个指标。心率、平均动脉压、呼吸频率、体温取入ICU第一个24 h内的最差值来计算分数，最高分75分，通过分数的高低来评价预后，分数越高病情越重。原始资料显示OASIS评分对ICU患者死亡风险的判断价值优于APACHE Ⅳ的急性生理评分^[7]。

本研究通过对资料完整的470例ICU患者的资料进行回顾性研究，结果显示死亡组的OASIS、APACHE Ⅲ评分均明显高于存活组，两组差异具有统计学意义，均P < 0.01，说明两种评分均可用于判断病情的严重程度。OASIS与病死率的相关性分析显示，随着OASIS的逐步升高，病死率也逐步增加，两者的相关系数为0.976，进一步说明OASIS对重症患者病情严重程度的判断有较好的价值。在评价患者死亡风险的效能方面两者有所差异，OASIS的ROC曲线下面积为0.760，低于APACHE Ⅲ评分的0.844。而且，本研究中OASIS在评价ICU死亡风险的ROC曲线下面积也低于Johnson等^[7]研究中的0.876，这可能与研究对象差异有关，本研究中择期和急诊术后转入的仅仅占10%，而Johnson等^[7]研究中择期和急诊术后转入占35.36%。当然也有可能是进行回顾性研究时存在着系统误差。

不同的评分系统提示预后不良的临界值是不一样的^[12-13]。在做ROC曲线时发现Youden指数在OASIS为30.5分时达到最大，为0.352，但能否将30分作为判断预后不良的临界值，其合理性有待进一步研究证实。在37例OASIS大于40分的患者中，病死率在70%以上，说明OASIS分数超过40分时死亡风险显著提高，对于这类患者临床医生需特别关注。一般来说评分越高者病情越重，短期内死亡风险越大，住ICU的时间相对于存活组可能更短。但在本研究中死亡组和存活组的住ICU的时间无明显差别，这可能与本研究中内科患者所占比例较大，住ICU时间较长，最终经抢救无效死亡。此外，收入ICU的470例患者中有36例患者OASIS不超过15分，最低者为3分，分析原因可能是这类患者病情相对较轻，经急诊或其他科室处理后生命体征相对平稳，故入科时评分较低，这类患者大多预后良好。

OASIS作为患者死亡风险评价的模型，其理论在于疾病急性期的危重程度可通过呼吸、心率、血压等生理指标的异常程度来衡量。通过客观生理指标的变化来评价预后、指导治疗，与主观判断相比更具有科学性。而且客观的评分有利于动态的病情观察和比较，有利于临床医生早期识别出危重患者，而当OASIS评分逐渐升高时，临床医师需提高警惕。OASIS评分只有10个指标，相对于APACHEⅢ等更简单，更有利于临床过程中的使用，提高了依从性。笔者也注意到OASIS评分标准中大于90岁的分值和体温小于33.2 ℃的分值反而较前变小。这是因外大多数评分系统，如生理评分系统、COPD和支气管哮喘预后评分等^{[10, 14]}都是通过Logistic分析，对变量进行赋值，而OASIS评分各个指标的赋值是按ROC曲线最大化来分析的。目前，临床上常采用APACHE Ⅲ评分作为危重病评分工具，但该评分组成项目多，收集时间长，费用较高。OASIS评分系统无实验室指标，相对简单，有很好的应用前景，无疑为ICU医师、急诊科医师提供了一个判断患者疾病严重程度及预后的一个重要方法。而对于不同的专科提示病情危重或高死亡风险的截断点或需要转入ICU加强治疗的临界值是今后研究的内容之一。

总之，本研究显示OASIS评分对患者的病情和预后有较好的判断价值，简单，依从性好，值得临床推广应用。但由于本研究为回顾性研究，需多中心的前瞻性研究进一步证实其价值。