中华急诊医学杂志  2017, Vol. 26 Issue (2): 194-196
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赵秀宝, 王勇强, 张会云, 姚芳超, 王兵. ICU机械通气患者气管切开时机的选择[J]. 中华急诊医学杂志, 2017, 26(2): 194-196.
Zhao Xiubao, Wang Yongqiang, Zhang Huiyun, Yao Fangchao, Wang Bin. Timing of tracheostomy in ICU patients with mechanical ventilation support[J]. Chin J Emerg Med, 2017, 26(2): 194-196.
ICU机械通气患者气管切开时机的选择
赵秀宝, 王勇强, 张会云, 姚芳超, 王兵     
300192 天津，天津市第一中心医院ICU
收稿日期: 2016-09-12
*通信作者: 王勇强，Email:yongqiangwang1962@sina.com.
摘要: 目的 评估气管切开时机对ICU长期机械通气患者的影响。 方法 回顾性分析2012年1月至2014年10月天津市第一中心医院ICU 94例长期机械通气患者，根据气管切开时间分为两组：早期组(A组) 定义为气管切开距气管插管的时间≤7 d，晚期组(B组) 为＞7 d。比较两组患机械通气时间、入住ICU时间、总住院时间、呼吸机相关性肺炎(VAP) 发生率和病死率，对气管切开距气管插管的时间与机械通气时间及入住ICU时间做相关性分析。 结果 早期气管切开组较晚期气管切开组机械通气时间、入住ICU时间及VAP发生率明显下降(均P < 0.05)，两组患者总住院时间及病死率差异无统计学意义(均P>0.05)，气切时间与机械通气时间和入住ICU时间均有显著相关性(均P < 0.05)。 结论 早期气管切开可以缩短ICU患者机械通气时间、入住ICU时间和降低VAP发生率。
关键词: 气管切开     重症医学     机械通气     呼吸机相关肺炎    
Timing of tracheostomy in ICU patients with mechanical ventilation support
Zhao Xiubao, Wang Yongqiang, Zhang Huiyun, Yao Fangchao, Wang Bin     
TianJin Frist Center Hospital ICU, 300192, China
*Corresponding author: Wang Yongqiang, E-mail:yongqiangwang1962@sina.com
Abstract: Objective To assess the influence of timing of tracheostomy performed on ICU patients with mechanical ventilation support for long-term. Methods A retrospective study was carried out in 94 patients under mechanical ventilation support with tracheostomy from January 2012 to October 2014.The patients were divided into early stage group (group A) in which the tracheostomy was done within 7 days after endotracheal intubation and late stage group (group B) in which the tracheostomy was performed at above 7 days after endotracheal intubation. The differences in lengths of mechanical ventilation support (MVS), ICU stay, and hospital stay, incidence of ventilator-associated pneumonia (VAP) and mortality were compared between two groups using nonparametric statistics. Results Compared with group B, there were statistically significant reduction in duration of mechanical ventilation (7d vs.17 d; P < 0.05), shorter length of ICU stay (10 d vs.19 d; P < 0.05), and lower incidence of VAP (21.05% vs.36.84%; P < 0.05) in group A. There were no significant differences in hospital stay and mortality between two groups (P>0.05). There was a correlation between the duration of mechanical ventilation and timing of tracheostomy (R2=0.680) and a correlation between the length of ICU stay and the timing of tracheostomy (R2=0.662) was found. Conclusions Early tracheostomy has a significant positive impact on critically ill patients hospitalized in this ICU. These results support the tendency to balance the risk-benefit analysis in favor of early tracheostomy.
Key words: Tracheotomy     Critical     Mechanical ventilation     ventilator-associated pneumonia    
1 资料与方法 1.1 一般资料

对天津市第一中心医院2012年1月至2014年10月入院ICU需要机械通气≥7 d患者进行回顾性分析。符合条件的患者共94例，其中男性63例，女性31例，将患者根据气管切开时间分为两组：早期组(A组) 定义为气管切开距气管插管的时间≤7 d，晚期组(B组) 为＞7 d[4-7]。气管切开手术均由耳鼻喉科医师完成，采用传统手术方式。

1.2 方法

所有纳入本研究的患者入住ICU后因病情需要进行气管插管、机械通气，依据临床症状、体征和实验室检查(包括细菌培养及其药敏) 结果选择合适的抗生素。机械通气期间使用热加湿器主动湿化气道，及时吸痰, 根据心电监护、血气分析调整呼吸机参数。若患者不能耐受气管插管，应用镇痛镇静治疗。收集患者的性别、年龄、入住ICU 24 h内最差的急性生理学和慢性健康状况评分系统(APACHEⅡ) 评分、气管切开距气管插管的时间、机械通气时间、入住ICU时间、总住院时间、呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP) 发生率和病死率。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计析，两组比较采用成组t检验，率的比较采用χ2检验，相关性分析采用Spearman相关分析。以P < 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 两组患者一般情况比较

入组的94例患者中，A组57例，男性39例，女性19例，年龄(68.19±14.9) 岁，APACHE Ⅱ评分(19.97±2.86) 分；B组37例，男性24例，女性13例，年龄(63.4±15.13) 岁，APACHE Ⅱ评分(19.6±3.38) 分。两组患者的年龄、性别比和APACHE Ⅱ评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表 1。

表 1 两组患者一般情况比较 Table 1 Comparison of two groups in general
指标 A组 B组 t/χ2值 P值
性别/(男/女) 39/19 24/13 0.202 0.653
年龄/岁 68.19±14.9 63.4±15.13 1.029 0.309
APAPCHE Ⅱ评分 19.97±2.86 19.6±3.38 0.395 0.695
表选项
2.2 机械通气时间、入住ICU时间、总住院时间比较

所有患者机械通气时间中位数为10(6~17) d，其中A组中位数为7(5.5~9.5) d，B组中位数为17(14~21.5) d；入住ICU时间中位数13(9~18.25) d，其中A组中位数为10(8~12.5) d，B组中位数为19(15~23) d。A组机械通气时间、入住ICU时间均明显低于B组, 比较差异均具有统计学意义(P < 0.05) 见表 2。入组患者总住院时间中位数34(23~47.25) d，其中A组中位数32(20~48) d，B组中位数34(28.5~42.5) d，两组总住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表 2。

表 2 两组患者机械通气时间(MV)、入住ICU时间、总住院时间、呼吸机相关性肺炎发生率(VAP)、病死率比较 Table 2 Comparison of two groups in MV, ICU and overall hospital stay, incidence of VAP and mortality
指标 全部(n=94) A组(n=57) B组(n=37) P值
MV (d)(M[P25, P75]) 10(6~17) 7(5.5~9.5) 17(14~21.5) 0.000
入住ICU时间(d)(M[P25, P75]) 13(9~18.25) 10(8~12.5) 19(15~23) 0.000
总住院时间(d)(M[P25, P75]) 34(23~47.25) 32(20~48) 34(28.5~42.5) 0.469
VAP (例, %) 26(27.66) 12(21.05) 14(36.84) 0.013
病死率(例, %) 27(28.72) 15(26) 12(32.4) 0.350
  注:MV, mechanical ventilation; ICU, intensive care unit; VAP, ventilator-associated pneumonia
表选项
2.3 呼吸机相关性肺炎(VAP) 发生率、病死率比较

所有患者中26例出现VAP，发生率为27.66%，其中A组患者有12例出现VAP，发生率为21.05%，B组患者中14例出现VAP, 发生率为36.84%，A组VAP发生率明显低于B组，差异具有统计学意义(χ2=0.013，P < 0.05) 见表 2。所有患者中27例死亡，病死率为28.72%，其中A组15例，病死率为26%，B组12例，病死率为32.4%，两组病死率差异无统计学意义(χ2=0.35, P>0.05)，见表 2。

2.4 气管切开时间与机械通气时间及入住ICU时间相关性分析

随着气切时间的延长，机械通气时间和入住ICU时间均增加，气管切开时间与机械通气时间、入住ICU时间之间具有相关性(R2=0.680，0.662，P均 < 0.05)。

3 讨论

机械通气患者的气管切开时机一直以来都存在争议，支持者认为早期气管切开可以缩短机械通气时间，反对者则表示以上观点缺乏证据支持。早期气管切开与降低机械通气时间和入住ICU时间是相关的，并且能够减少院内感染和VAP发生的风险[3, 6]。Griffiths等[7]Meta分析也显示早期气管切开缩短了ICU患者机械通气及入住ICU住院时间。随后Barquist[8]和Blot等[9]的研究均得出了相同的结果。这与本研究的结果是一致的。需要说明的是，脑损伤和脑外伤的患者与其他ICU患者相比，更需要早期的气管切开，因为早期拔管成功率非常低[10-11]。

ICU患者中气管插管时间长短与MV时间及住ICU时间密切相关，插管患者耐受性较差，活动受限，需大量镇痛镇静药物维持治疗。患者行早期气管切开后不适感较轻，有助于更好地判断意识，保持咳嗽反射，减少呼吸道死腔，提高动脉血氧饱和度，便于气道管理，从而可能更好地控制感染，尽早脱机转出ICU治疗。晚期气管切开患者，气管插管时间相应延长，口咽通气道损伤感染机率增加，也加大了脱机失败的风险，机械通气及入住ICU时间也明显延长，呼吸机相关肺炎发生率明显增加。两组间病死率差异无统计学意义，Schneider等[12]研究发现两组间病死率差异无统计学意义，尽管早期切开组病死率低于晚期切开组(病死率11.3%)，Arabi等[2]研究也证实两组间病死率是相似的。这和本研究是一致的。由于大部分患者离开ICU后仍住院治疗，且病种较杂，两组间总住院时间差异无统计学意义。

本研究发现ICU患者中, 与晚期气管切开相比，早期气管切开组机械通气时间、入住ICU时间、呼吸机相关肺炎发生率有明显下降(P < 0.05)。这与近年国内外研究结果类似。本研究结果同时表明早期气管切开组较晚期气管切开组的病死率有明显下降。通过气切时间与机械通气时间及入住ICU时间相关性分析，可以得出的结论是, 在病情许可下越早接受气管切开术, 越能缩短机械通气时间和入住ICU时间。

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