严重脓毒症是以全身性感染导致器官功能损害为特征的复杂临床综合征, 其致死率为20%~50%^[1]。早期目标导向治疗(early goal directed therapy，EGDT) 可明显降低严重脓毒症患者的病死率^[2]，但近年亦有相关研究显示，EGDT方案并没有降低严重脓毒症/脓毒性休克患者的病死率^[3-4]。大部分严重脓毒症患者在液体复苏治疗过程中出现不同程度容量超负荷。持续的液体超负荷引起内脏水肿是导致腹内压升高和腹腔间隙综合征的高危因素^[5]，使肾静脉内压力增高，肾血流下降，引发急性肾损伤。脓毒症合并AKI的发生率为30%~50%，脓毒症合并重症AKI患者病死率高达70%^[6]。笔者对严重脓毒症性AKI患者液体复苏的平衡状态与预后关系进行了回顾性研究。

2013年1月至2015年8月入住中山市人民医院ICU 7 d以上的严重脓毒症AKI患者90例，其中男52例，女38例，年龄18~85岁。脓毒症AKI诊断符合2012年改善全球肾病预后组织(KDIGO) 的标准^[7]。根据严重脓毒症性AKI患者28天的预后情况分为2组，存活组26例，死亡组64例；以AKI分期^[7]将其分为3组，AKI 1期35例、AKI 2期21例和AKI 3期34例，根据患者转入ICU后接受CRRT治疗的时间分为早期CRRT组和晚期CRRT组各12例。其中早期CRRT定义为ICU住院的前48 h内进行CRRT治疗，晚期CRRT定义为ICU住院的48 h后才进行CRRT治疗。

(1) 妊娠；年龄 < 18岁或＞85岁；终末期多器官功能衰竭者；心肺复苏术后或住院7 d内死亡；(2) 既往长期进行肾脏替代治疗的慢性肾衰竭患者；(3) 存在严重的无法控制的疾病，如活动性出血、明确内脏严重损伤而未行手术处理；(4) 急性心梗、心源性休克。

数据收集包括患者年龄、性别、慢性基础疾病和入院诊断、感染部位、细菌学检测结果、抗生素的使用、是否使用升压药及利尿剂、急性生理和慢性健康评分(APACHE Ⅱ)、继发器官衰竭评分(SOFA)、每天的液体入量和出量、平均动脉压、动脉血气和实验室检查等数据。

应用SPSS 11.5软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(x±s) 表示。计量资料作成组t检验。计数资料作χ²检验。为了评估基本情况与液体平衡对严重脓毒症合并AKI患者28 d病死率的影响，进行多变量Cox回归分析。所有统计均为双侧检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

90例严重脓毒症AKI患者入选，其中严重脓毒症AKI患者病死率高达71%。严重脓毒症AKI存活组和死亡组患者在性别、年龄、感染部位及病情严重程度等比较差异无统计学意义，但严重脓毒症AKI存活组患者住院时间及ICU住院时间相对更长，见表 1。

根据亚组分析，在ICU治疗初始7 d，AKI 2期和AKI 3期患者病死率均高于AKI1期(85.71%vs.51.42%，P=0.022；82.35%vs.51.42%，P=0.00)，但AKI 2期和AKI 3期患者病死率比较差异无统计学意义(85.71% vs.82.35%，P=0.76)。24例接受CRRT治疗的患者在ICU治疗期间的28 d内均死亡，早、晚期CRRT的病死率比较差异无统计学意义。

严重脓毒症性AKI死亡组与存活组相比，死亡组患者液体平衡的平均值明显高于存活组[(1 112.12±546.85) mL vs.(644.69±474.93) mL，P=0.00]，尿量也明显少于存活组[(1 224.07±708.79) mL vs.(2 032.36±723.53) mL，P=0.00]。AKI 2期和AKI 3期患者的液体平衡明显高于AKI1期[(1 200.66±588.43) mL vs.(679.87±456.72) mL，P=0.00；(1 129.64±535.67) mL vs.(679.87±456.72) mL，P=0.00]，但是AKI 2期与AKI 3期两组患者的液体平衡的平均值比较，差异无统计学意义[(1 200.66±588.43) mL vs.(1 129.64±535.67) mL，P>0.05]。

严重脓毒症AKI患者有24例接受CRRT治疗，其中早期接受CRRT治疗有12例，晚期接受CRRT治疗有12例。在ICU治疗期间，晚期CRRT患者平均每日液体平衡明显多于早期CRRT患者[(1 178.81±397.03) mL vs.(287.22±433.53) mL，P=0.00]，其氧合指数更差[(211.22±42.56)vs.(169.46±57.40)，P=0.04]。但两组患者住院时间、ICU住院时间、机械通气时间、APACHEⅡ评分及SOFA评分等指标相比较，差异无统计学意义。

液体平衡>500 mL是影响严重脓毒症AKI患者预后的独立危险因素，CRRT治疗是影响严重脓毒症AKI患者预后的保护性因素，见表 2。将液体平衡的平均值分为不同的等级，分别为液体平衡≤500 mL、500~1 000 mL、1 000~1 500 mL、≥1 500 mL，Kaplan-Meier生存曲线显示，随着液体正平衡量越大，严重脓毒症AKI患者的生存时间越短，预后越差，见图 1。

图 1 四组Kaplan-Meier生存曲线 Figure 1 Comparison of the Kaplan-Meier survival curve

图选项

液体复苏可明显降低内毒素诱导的炎症介质肿瘤坏死因子(TNF)-α、白介素(IL)-8、IL-1β升高，提高抗炎介质IL-10的水平^[8]，早期多项研究报道，早期目标导向治疗可明显降低严重脓毒症患者的病死率，但大部分严重脓毒症患者在液体复苏治疗过程中出现不同程度容量超负荷^[9]。过度容量治疗将引起组织器官水肿，氧弥散距离加大，微循环障碍，继而出现多脏器功能障碍综合征^[10-12]。如何把握严重脓毒症患者液体正负平衡是临床亟待解决的问题。

死亡组患者体内潴留的液体量更多，排出尿量明显少于存活组，呼吸功能也更差，说明严重脓毒症性AKI患者的液体潴留可能加重患者肺部氧合恶化，导致预后更差。在ICU治疗的7 d，AKI 2期和AKI 3期患者比轻症AKI1期有更多的液体潴留。严重脓毒症患者，尤其是脓毒性休克患者，补充容量以增加肾脏灌注是保护肾脏免受损伤的重要治疗手段之一，但AKI患者的肾脏排泄功能受损，体内水分蓄积，更容易出现液体正平衡，而容量负荷过重又会导致肾静脉压升高、肾间质水肿、肾灌注降低，并且会激活肾素-血管紧张素系统，进而损伤肾组织。国内及国外均有相关研究证实此观点^{[5, 13]}。液体超负荷既是导致AKI的直接原因，也与其预后不良相关^[14-16]。本组结果进一步说明了液体潴留会导致严重脓毒症患者肾功能恶化，不利于肾功能恢复。

本研究将患者分为早期CRRT组和晚期CRRT组。结果显示，早晚期CRRT组患者病死率比较差异无统计学意义，可能是由于本研究纳入CRRT治疗的患者例数少，且病情均较重，在观察的28 d内均死亡的原因。陈敏华等^[17]研究提出，目前并无某一临床指标能够较好地预测AKI患者开始CRRT的时机及预后，对于在CRRT时机的判断上，需根据患者病情综合考虑。Bagshaw等^[18]研究发现如果以ICU入科时间至RRT开始的时间来划分早期和晚期RRT，那么早期组患者的预后明显优于晚期组。本研究亦发现对于接受CRRT治疗的肾功能衰竭患者，越早进行CRRT治疗，患者体内液体潴留越少，呼吸功能更好；在COX回归分析里与严重脓毒症合并AKI患者的28 d病死率有关的变量为是否接受CRRT、氧合指数和液体平衡>500 mL，接受CRRT治疗是治疗严重脓毒症合并AKI患者的保护性因素。早期接受CRRT治疗是否能够改善严重脓毒症合并AKI患者预后，需行下一步验证。

本研究以治疗1周平均每日液体平衡值＞500 mL为界限，探讨液体正平衡对严重脓毒症合并AKI患者预后影响。影响危重症患者的非显性失水的因素较多，临床上无法精确估计，笔者将严重脓毒症患者的非显性失水保守估计在500 mL左右。液体平衡平均值比500 mL超出越多，死亡风险越大，生存时间越短。如果据此进行大样本前瞻性队列研究，可进一步明确液体正负平衡转折时间，有助于严重脓毒症AKI患者临床治疗和预后转归。