猝死是临床上最危急的情况。针对猝死最直接且有效的医疗手段就是心肺复苏术(CPR)，因此提升院内外心肺复苏质量是提高猝死患者复苏成功率的关键。美国每年约36万院外心搏骤停患者，其中非创伤性出院存活率为10.6%^[1]；《中国心血管病报告2013》显示我国每年猝死总人数高达54.4万例，位居全球各国之首^[2]，院内外心搏骤停患者生存率仅为1%左右。因此，我国心肺复苏的现状不容乐观，亟待进一步提高。

胸外按压在心肺复苏过程中的地位至关重要。它通过直接挤压心脏(心泵机制) 或增加胸内压(胸泵机制) 产生人工循环，保证心脏、大脑等重要器官的血流灌注。心脏骤停期间越早开始胸外按压，心肺复苏质量就越好，恢复自主循环的可能性也就越大。从2010年起，国际心肺复苏指南提高了胸外按压的优先级，并提出以高质量胸外按压为基础的高质量心肺复苏的概念，目的是提高猝死患者的复苏成功率^[3]。经不断探索更新，最新2015年指南高质量胸外按压要求施救者按压幅度5~6 cm，按压频率100~120次/min，要求每次按压保证胸廓完全回弹、尽量减少按压中断时间、避免过度通气，从而保证按压质量^[4]。

然而在临床上高质量标准的胸外按压并不能保证心肺复苏的整体质量，因为施救者的努力程度只是复苏效果的“外因”，而“外因”作用在机体产生的效果“内因”，也就是复苏过程中机体所能达到的生理参数，才是复苏能否成功及预后评估的关键所在。“内因”受到患者的基础疾病、生理状态、心脏骤停时长及“外因”等因素影响。一方面若无高质量标准的胸外按压，即便患者复苏初始具有很好的生理反应，也不可能获得很好的预后；反之，若患者的生理状态不佳，即便进行高质量标准的胸外按压，也难以成功救治。可以说“外因”是心肺复苏的必要而不充分条件，而“内因”最终决定了患者是否能够心肺复苏成功。施救者的努力程度“外因”和被救者的生理状态“内因”，相辅相成，缺一不可，共同决定心肺复苏的质量。

从2010年开始指南要求除颤后立即2 min按压再判断循环，其目的在于尽量减少按压中断时间，使胸外按压分数达60%以上，从而提高复苏质量^[5-6]。然而，若自主循环恢复出现在这2 min之内，继续进行的胸外按压是否会对刚刚恢复的自主循环产生不利影响？在临床工作中，自主循环恢复常出现在CPR过程中，此时自主循环与人工循环并存。自主循环与人工循环节律很难吻合，即使按压频率恰好与自主心率相同，人工循环也不能模拟自主循环时心脏的正常舒缩状态。心泵机制是一种顺序性生理过程，在心动周期中，心房收缩时心室舒张使血液进入心室，心室收缩使血液进入主动脉，同时心房舒张使静脉血回流，呈顺序性收缩舒张，没有绝对的收缩期或舒张期；而胸外按压提供的则是一种“全或无”人工循环方式。这两种循环往往难以出现正相叠加的血流动力学效应，因而自主循环下胸外按压可能对机体产生不利影响，研究表明电除颤后持续胸外按压与再次发生室颤密切相关^[7-8]。因此，心肺复苏过程中识别自主循环恢复十分必要。

心肺复苏的质量直接决定患者的预后，因此提高心肺复苏的质量尤为重要。通过监测和反馈施救者的努力程度和被救者的生理状态、及时识别自主循环恢复，施救者能够及时合理地调整胸外按压方式和救治方案，进而不断优化心肺复苏质量，为患者获得最佳的治疗提供了必要的辅助信息。故监测心肺复苏质量具有巨大的临床意义和价值。

“内因”生理状态的监测，是评估“外因”所构建的心脏搏动对患者内在生理的本质影响。只有内在生理状态达到了一定的水平，该患者才有心肺复苏成功的可能性。因此，“内因”生理状态的评价更为客观、更贴近生理真实水平。通过“内因”生理状态的监测，医护人员可以评估胸外按压是否能够有效建立血液循环，该循环是否持续稳定，患者的生理状态是否得到改善，甚至是否存在自主循环恢复的可能性。

冠状动脉灌注压和主动脉松弛压能够很好地监测心肺复苏时“内因”质量，但因其有创性往往难以在急诊急救实施；呼气末二氧化碳分压能反映循环状态，且能有效识别自主循环恢复，目前在临床尚未广泛使用^[9]。脉搏血氧波形基于脉搏血氧技术，后者对脉搏血氧饱和度的监测早已广泛应用于临床。研究表明，脉搏血氧波形能够有效反映外周组织灌注^[10-12]。临床实践发现，脉搏血氧波形越好，心肺复苏质量越好^[13]。研究发现基于脉搏血氧波形的心肺复苏质量指数(CQI) 能够实时监测心肺复苏质量，包括判断按压有效性、计算按压频率、按压中断时间等，并且能够通过波形变化判断是否自主循环恢复^[14-15]。

急诊患者病情急且多变，对此长期以来多采取“先开枪后瞄准”的方法，正如心肺复苏时更多强调按压幅度、频率等“外因”。虽然指南不断更新、优化施救者的努力程度，但复苏成功率并未明显提高。这是由于很难判断患者的实时“内因”变化，因而寄希望于通过“外因”而改变“内因”，这种僵化的遵照指南的方法并不能普遍适用。每个个体是独一无二的，很难针对所有人制定相同的施救参数，应辩证分析以针对不同个体实施相应的救助措施。

“三十辐，共一毂，当其无，有车之用。埏埴以为器，当其无，有器之用。凿户牖以为室，当其无，有室之用。”在心肺复苏过程中，高质量胸外按压(有) 使血液向重要器官灌注，而放松期(无) 胸廓回弹使静脉血回流；向气道内送气(有) 使氧气进入体内参与代谢，呼气阶段(无) 代谢产物二氧化碳则随呼出气流出。在心肺复苏决策中，若患者无自主循环应予高质量胸外按压(有)，但恢复自主循环后按压则会产生不利影响^[16]，应及时识别自主循环并停止按压(无)；通气能够改善氧合(有)，过度通气则会增加胸内压、减少回心血量、间接减少冠状动脉供血而应避免(无)。“故有之以为利，无之以为用。”

高质量心肺复苏是抢救患者的手段，但应根据患者的生理状态不断调整施救状态，该出手时就出手、该放手时应放手。通过多参数联合监测患者的生理状态变化，能够指导施救者的努力方向，也就是“先瞄准后开枪”，做到因人而异、因地制宜、辨证施治，实现个体化精准心肺复苏。