1 资料与方法

患者男性，35岁，就诊前12 h夜间睡觉时无明显诱因突发右上腹部疼痛不适入院，期间感胸闷，平卧时呼吸困难，无呕吐，腹痛前短期内无剧烈撞击史，15年前高空坠落后致胸部闭合性多发伤，血气胸，曾行右侧胸腔闭式引流。入院查体：呼吸浅快，右肺呼吸音未闻及，语颤减弱，腹软，右上腹空虚，剑突下及右侧中上腹部压痛、轻反跳痛伴肌紧张，肝浊音界上移，肠鸣音弱，2 min未闻及。入院急诊胸片示,右侧膈面升高，右肺压缩，膈疝可能(图 1A)。CT示右侧上中腹内横结肠及升结肠肠梗阻表现，并右侧膈肌抬升，右侧胸腔可见肠管影，肝脏位置上移、右肺膨胀不全，纵膈左偏，右肺压缩约80%(图 1B)。诊断为：肠梗阻，膈疝，遂急诊行剖腹探查术。

右侧腹直肌切口进腹后经手探查发现右侧膈肌内侧冠状方向破裂约15 cm，横结肠、部分小肠、右半肝、肝左内叶及胆囊疝入右侧胸腔，肝左外叶处于正常位置，将疝入肠管约1.5 m逐渐从胸腔内缓慢移出，见肠管粘连扩张、水肿，无明显坏死。肠管回纳入腹腔后，术野内只能看到部分肝脏，经腹继续探查及还纳右肝和胆囊困难，无法完全暴露膈肌，遂调整体位为左侧位，经右胸后外侧第6肋间剖右胸探查(图 2A)，见右肝呈椭圆形，脏面翻转朝上，胸腔内无积液，可见膈肌有陈旧疤痕，右肺不在术野之中，用手探查见右肝最高点平右胸骨角和右肺无明显粘连。经胸腹联合，将疝入肝脏和胆囊回纳入腹腔，由于腹腔空间有限，无法完全容纳肝脏，将肝脏移出腹腔，以便膈肌恢复原位，以10号丝线间断缝合修补破损膈肌，膈肌修补后呼吸机膨肺后留置胸腔闭式引流。关闭胸腔后，恢复平卧位，将肝脏及疝入肠管复位腹腔后导致腹腔空间不足，无法关腹，选择距屈氏韧带约1.5 m处粘连较重，术后可能再发梗阻的小肠切除约1 m(图 2B)。

患者肝脏回纳腹腔后，腹腔压力上升,术后前5 d腹内压波动在12~25 cmH₂O(1 cmH₂O=0.098 kPa)，合并腹腔间隔综合征，术后转氨酶、胆红素一过性升高，术后3周复查胸片及CT平扫示小肠，结肠，肝脏及右膈位置正常(图 3),术后27 d痊愈出院。

2 讨论

早期膈肌损伤影像学诊断率低，容易漏诊，创伤性膈疝临床上非常少见，右侧发生率较低。本例患者15年前高空坠落伤未发现右侧膈肌损伤，15年间无重复损伤的情况下急性起病。术中证实右侧膈肌破裂，诊断为迟发型创伤性膈疝，本病例膈肌迟发性破裂后，肝脏在腹腔及胸腔的双重压力下逐渐从膈肌裂口疝入胸腔，长期挤压后已变形呈椭圆形(图 2)，肝脏取代部分膈肌的作用阻挡了肠管进入右侧胸腔，发病前右肺无症状。Sunanda等^[1]报道了一例长达50年的右侧迟发型膈疝，患者3岁受伤，50年后出现症状，右肺发育良好。本例患者突发腹痛就诊，以“肠梗阻”为首发症状，CT明确胸腔内肠管有大量液气平面，故先行剖腹探查回纳肠管后，再行剖胸探查回纳肝脏，并采取直接缝合修补膈肌。由于腹腔高压，切除粘连肠管后关腹，术后仍出现腹腔间隔综合征，经胃肠减压、营养支持，减轻肠管水肿后腹腔高压逐渐好转，出院时患者已能正常饮食。本病例一经诊断后立即急诊手术，嵌顿肠管无坏死,右肺复张良好。

本病例另一独特之处在于，术后第1天患者即出现肝功能异常，这在既往的类似病例中很少见。推测术中、术后肝脏挤压受损致使ALT与AST一过性升高(图 4A),之后逐渐下降，恢复正常。术后4 d胆红素明显升高，以直接胆红素升高为主(图 4B)，核磁共振排外肝内外胆管异常后，考虑患者肝脏疝入胸腔，脏面翻转后胆总管长期牵 拉，复位后存在一定程度的迂曲导致胆汁流出不畅，经过代偿后逐渐恢复正常。本例患者无其他复合损伤，术前身体状况良好，手术方案合理，术后并发症处理到位，未留下后遗症，预后较好。