复发性多软骨炎(relapsing polychondritis，RP)是一种比较少见的以反复发作的软骨组织进行性炎性破坏为特征的自身免疫性疾病。主要累及耳软骨、关节软骨、鼻软骨、气管支气管软骨以及富含黏蛋白的组织，如眼、心脏、血管、内耳、肾脏等 ^[1]，罕见中枢神经系统损害。现将浙江大学医学院附属第二医院收住的一例以头痛为首发症状的复发性多软骨炎合并中枢神经系统损害病例报道如下。

1 资料与方法

患者男性，71岁，因“反复头痛2个月余，伴发热1个月”拟“发热待查”于2015年5月6日收住浙江大学医学院附属第二医院感染科。患者2个多月前无明显诱因下出现反复头痛，呈持续性胀痛,无发热，无恶心呕吐，予消炎镇痛药治疗后可缓解。1个月前患者头痛加重，伴反复发热，体温最高达38.5 ℃，无明显畏寒、寒战,无咽痛、流涕、咳嗽、气急、胸闷等其他伴随症状，于当地医院诊断“上呼吸道感染”，给予对症治疗后症状稍缓解，但停药后症状反复发作，性质同前，为进一步诊治入院。入院查体：体温37.8 ℃，神志清，精神可，口角右侧偏斜，颈部稍有抵抗，浅表淋巴结未及明显肿大，心、肺、腹查体无明显异常，四肢肌力及肌张力正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查：血白细胞19.5×10⁹/L，中性粒细胞85%，血红蛋白102 g/L，C反应蛋白(CRP)182.9 mg/L，血沉120 mm/第1 h，降钙素原<0.1 ng/mL，大、小便常规正常，肝肾功能正常，抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗核抗体全套、抗双链DNA抗体均阴性，T-spot检查阴性，血液、尿液细菌培养及特殊病原体检测均阴性。腰穿检查：脑脊液压力16 cmH₂O(1 cmH₂O=0.098 kPa)，潘氏试验(+)，葡萄糖5.55 mmol/L，蛋白717 mg/L，氯化物122 mmol/L，有核细胞数348个/μL，中性粒细胞占78%，单个核细胞占22%；涂片：细菌涂片阴性，新型隐球菌阴性，抗酸染色阴性；脑脊液细菌培养阴性。头颅MRI检查：左侧颞叶软化灶，两侧半卵圆区及基底节区少许腔隙灶(图 1)。 患者入院后首先考虑感染性发热，中枢神经系统感染可能，先后予头孢哌酮/舒巴坦、莫西沙星、美罗培南、万古霉素、利奈唑胺等抗生素治疗效果不佳，仍有反复发热，热峰同前，伴头痛，性质同前，多次复查血白细胞、血沉、CRP较前无明显变化。入院2周后复查脑脊液：脑脊液压力15 cmH₂O，潘氏试验弱阳性，葡萄糖6.11 mmol/L，蛋白551 mg/L，氯化物125 mmol/L，有核细胞数17个/μL，中性粒细胞占61%，单个核细胞占39%。2015年5月12日患者出现左眼结膜充血肿痛，眼科会诊考虑结膜炎予左氧氟沙星滴眼液滴眼，局部症状无明显好转。2015年5月24日出现右耳廓红肿、疼痛，听力明显下降。追问病史，患者1个多月前曾有双上肢多关节肿痛，鼻梁肿痛，予非甾体消炎镇痛药治疗后好转，未引起重视。经风湿免疫科会诊，考虑复发性多软骨炎合并中枢神经系统损害，予美卓乐片24 mg/d治疗10 d后，血沉及CRP下降至正常，发热、头痛等症状消失，结膜炎及听力好转。出院诊断：复发性多软骨炎，继发性中枢神经系统血管炎。目前患者随访1年余，激素美卓乐6 mg/d维持治疗中，未使用其他免疫抑制剂，病情稳定，无新发头痛、发热、鼻梁及耳廓肿痛等症状，血沉、CRP等炎症指标维持正常。

2 讨论

复发性多软骨炎病因和发病机制不明，其诊断标准：①耳廓软骨炎；②非侵蚀性多关节炎；③鼻软骨炎； ④眼炎(结膜炎、角膜炎、巩膜炎、葡萄膜炎)；⑤呼吸道软骨炎(喉或气管软骨)；⑥耳蜗或前庭损害，出现耳鸣、耳聋及眩晕。具备上述3个或3个以上标准，若除外其他原因引致的软骨炎，无需组织病理证实也可确诊^[1]。RP罕见中枢神经系统受累，20世纪80年代以来共有27例个案报道^[2-15]，Zeuner等^[14]总结报道了62例RP患者中，其中6例(9%)出现神经系统损害。李娅等^[15]报道205例RP患者中有5例出现神经系统损害(2.4%)，总体发生率均较低。总结文献报告中，RP的神经系统损害表现可归纳为三类：①脑膜脑炎最为常见，共有21例报告，占75%^{[4-13, 15]}；②其次为无菌性脑膜炎。共有6例^[2-3]，加上本病例共7例；③颅神经病变共3例，分别表现为Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ颅神经受累，同时伴脑膜脑炎^[15]；④中等脑动脉血管炎，表现为脑梗死^[8]、大脑动脉瘤等。文献报道中有4例患者行脑组织活检，病理改变以脑膜和颅内血管的非特异性慢性炎性病变为主。

近年来RP已越来越得到耳鼻喉科、眼科、呼吸科及风湿免疫科医师的关注，但由于其临床表现及首发症状各异，仍会造成一定程度的误诊、贻诊。本例患者突出的临床特征为无菌性脑膜炎，以发热头痛为首发症状，继而出现眼炎、耳软骨炎及听力受损，经追问病史证实多关节炎及鼻软骨炎存在，结合相关检查，确诊原发病为RP，合并中枢神经系统损害。

虽然中枢神经系统受累在RP中较为少见，但多数病例起病急、进展快，现有文献报道的病例中有24例为急性或亚急性起病，若不及时诊断和治疗可能发生不良预后，故需特别重视。另外，RP继发性中枢神经系统受累可发生于其病程的各个阶段，尤其是中枢神经系统症状先于其典型症状发生者，诊断越加困难，容易误诊为其他中枢神经系统疾病，需提高认识，早期诊断和及时治疗是阻止疾病进展和减少永久性神经损害的关键。本例中经追问病史，具有多关节炎及鼻软骨炎特点，为疾病确诊寻找依据所必要。因此对于疑诊RP患者，尤其对于眼、耳、鼻、喉、气管、关节等症状，需全面询问和检查。对于有中枢神经系统症状患者，进一步脑脊液、头颅MRI等检查可提供颅内小血管炎的间接证据，有条件者还可行脑组织活检最终明确诊断。本例脑脊液检查提示非特异炎性改变，蛋白含量增高，糖和氯化物基本正常；头颅MRI检查提示左侧颞叶软化灶，两侧半卵圆区及基底节区少许腔隙灶，其中FLAIR像表现为双侧大脑皮层下多发斑点状高信号，提示皮层下多发性缺血灶，考虑为RP的小血管炎所致；MRA显示的血管主要是主干和大的分支血管，中小血管显示不清，而RP的血管损害主要表现为中小动脉血管炎，表现为小的梗死灶。治疗上多数患者急性期早期应用中到足量糖皮质激素或联合免疫抑制剂治疗可有效控制原发病，改善预后，减少后遗症。