心源性休克由于泵功能衰竭，心排血量显著减少，严重影响脏器和组织灌注，对药物治疗反应差，病死率高^[1]。体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)能迅速降低心脏前负荷，改善外周组织灌注，并改善氧合、通气，同时替代心肺功能，是治疗心源性休克的重要选择。而经股动静脉建立VA-ECMO具有快速，创伤相对小，是目前最主要置管方式。但股动静脉VA- ECMO最大弊端是逆向血流灌注，增加左室后负荷，容易并发左室膨胀，影响左心功能恢复，导致肺水肿，甚至肺出血，另外左室血液淤积，容易形成附壁血栓。国外研究表明，左室膨胀发生率高，是VA-ECMO管理难点，但多为儿童或新生儿的病例报告或小样本研究^[2-4]，而国内暂无左室膨胀的相关研究。本研究回顾性分析心源性休克患者应用ECMO期间并发左室膨胀的临床特点，以利于左室膨胀的防治。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选择2013年5月至2016年4月在南方医科大学附属顺德第一人民医院重症医学科，因心源性休克应用ECMO支持患者，观察左室膨胀发生特点。左室膨胀诊断标准^[5-6]：(1) 临床表现为急性肺水肿或肺出血；(2) BNP持续升高；(3) 胸片符合肺水肿表现；(4) 心脏彩超示，左室射血分数(EF)≤35%，左心室舒张末期内径(LVDd)较前增大，主动脉瓣短暂开放或无开放。

1.2 ECMO建立

均采用VA模式，行股静脉、股动脉切开置管或经皮穿刺置管，转流途径为股静脉-离心泵-人工膜肺-股动脉，同时为了避免同侧下肢缺血坏死，在同侧股浅动脉置入一根灌注管作为旁路供应远端肢体血运。

1.3 ECMO管理

(1) 流量管理：根据心肺功能，所需支持力度，调整ECMO流量。(2) 抗凝管理：抗凝的目标为不出血、不堵管，采用普通肝素抗凝。(3) 呼吸机管理：按保护性肺通气策略进行支持，滴定PEEP减少肺泡渗出，待心功能恢复，改用无创呼吸机序贯支持。(4) 血流动力学管理：监测心率、血压(右上肢)、血氧饱和度(右手)，检测膜前静脉血氧饱和度、乳酸，每日复查BNP。(5) 重症超声运用：每天由同一位重症科医师行床边彩超检查，评价容量负荷、心腔大小及瓣膜开放情况、射血分数、肺水的变化。(6) 胸片：每日复查床边胸片，早期诊断肺水肿。

1.4 左室膨胀处理

(1) 必要时在超声引导下调整ECMO引流管位置，保证右房充分引流。(2) 优化ECMO流量，在满足全身组织灌注前提，适当下调ECMO流量，有助于减轻后负荷，一般血流量为2.5~4 L/min能满足大部分患者氧耗^[6]。(3) 使用利尿剂或血液净化超滤，降低心脏容量负荷。(4) 使用扩张血管药物降低左室后负荷，将血压滴定至合适范围。(5) 滴定合适的PEEP减少肺泡渗出。(6) 使用正性肌力药物提高心肌顺应性：在ECMO支持下通常正性肌力药物使用量减至很低剂量，让心脏休息，但当心脏收缩功能不足以形成有效射血，可在重症超声直视下滴定正性肌力药物，使心肌保持一定的收缩力，促使主动脉瓣开放，有利于心室排空。(7) 联合主动脉球囊反搏(IABP)，降低左室后负荷，改善冠脉灌注。

2 结果

14例心源性休克患者应用VA-ECMO支持(急性心肌梗死6例，暴发型心肌炎6例，扩张型心肌病1例，心脏破裂1例)，共4例发生左室膨胀，发生率28.5%，其中3例为暴发型心肌炎，1例急性心肌梗死。

左室膨胀发生在ECMO支持18~120 h，发生时EF 25%~35%,LVDd 45~54 mm，BNP 2 091~5 000 pg/mL，CVP 16~21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)(表 1)。例1心肌炎患者ECMO支持4 d后，心功能恢复，在ECMO支持下早期拔除气管插管，拔管10 h后出现急性肺水肿，予以重新插管、上调PEEP、利尿治疗后，症状缓解。例2心肌炎患者在ECMO支持18 h后出现急性肺水肿，诱因为液体过负荷，予以血液净化，降低容量负荷，症状缓解。例3心肌炎患者入院时左心功能极差，以急性肺水肿为首发表现，经ECMO支持，病情稍缓解，但ECMO支持第4天出现严重肺出血，予以优化ECMO流量、降低前后负荷等常规措施，肺出血无缓解,第9天联合IABP后，心功能恢复，肺出血症状才缓解。例4心梗患者，左心功能受损严重，ECMO支持5 d后出现持续肺水肿，经优化ECMO流量、利尿、上调PEEP，症状缓解。

转归：ECMO共支持192~468 h,4例患者均成功撤机，其中例1、例2患者生存出院，例3心肌炎患者由于并发感染性休克而死亡，例4心梗患者撤机后出现难治性心衰而死亡。

3 讨论

左室膨胀是由于左心功能极度衰竭，射血功能明显降低，而ECMO逆向血流灌注加重左心后负荷，导致主动脉瓣难以开放，左心室壁张力逐渐升高，左室呈持续膨胀的状态，临床表现为难治性肺水肿、肺出血，胸片呈“白肺”，诊断主要根据床边彩超的动态评估左心室舒张末期内径、射血分数、主动脉开放等情况^[6]，以及运用漂浮导管监测肺毛细血管楔压力^[7]。

在心源性休克运用VA-ECMO支持期间，左室膨胀发生率高，影响预后。本研究左室膨胀总发生率28.5%，暴发型心肌炎患者发生率最高。Eastaugh等^[7]回顾性分析近12年在波士顿儿童医院，经ECMO治疗心源性休克或心搏骤停419例患儿临床资料，发现VA-ECMO治疗期间，左室膨胀发生率10.2%，其中暴发型心肌炎亚组高达50%。左心严重受损是造成左室膨胀的根本原因，而ECMO非生理性的逆向灌注是重要因素。ECMO 逆向血流冲击主动脉弓甚至主动脉瓣，导致左室排空困难，左室心肌不能充分松弛，使得冠脉血供减少；另外ECMO产生的是非搏动血流，在体外循环管路中血流越多，全身动脉搏动曲线越平，如果体外循环达到全流量，搏动曲线消失，导致心肌顿抑。而短时间的左心膨胀就可损伤心内膜和心肌，导致心室几何形态学异常，延长心肌恢复时间，病死率高达50%~60%^[8-9]。

早期采取有效干预措施具有重要临床意义。常规基础干预手段包括，调整ECMO静脉管充分引流，优化ECMO流量，降低心脏前、后负荷等。经常规手段效果欠佳时，可考虑联合IABP或者行左心引流。IABP可能有助于缓解左室膨胀，可早期运用。IABP可使左心收缩压和射血阻力下降10%~20%，心排血量增加0.5 L/min，降低左心后负荷，使心肌氧耗下降，同时提高舒张压，增加冠状动脉灌注^[10]。Petroni等^[11]完成一项前瞻性研究，纳入12例左心功能受损合并难治性心源性休克患者，经联合VA-ECMO与IABP，并置入漂浮导管监测肺动脉压力和肺毛细血管楔压，发现IABP运转时可降低左心后负荷，并同时减少左心室容积，降低肺动脉压力，该研究结果提示IABP有助于缓解左室膨胀^[11]。本研究例3的心肌炎患者，在ECMO支持下出严重左室膨胀，表现为顽固性肺出血，经常规治疗无效。因患者合并三度房室传导阻滞，心室停搏，当时担忧IABP不能被触发，所以未在早期应用。在ECMO第9天左室膨胀仍严重，才尝试联合IABP，IABP运转后心脏功能恢复，渡过心肌顿抑期，并顺利撤机。回顾该患者治疗过程，联合IABP时间偏晚，导致心肌顿抑时间过长，影响心脏功能恢复。面对严重左室膨胀，国外多采取左心引流的方法，常见的方法包括：经股动脉置入新型左心辅助装置--Impella加强左心引流；开胸手术直视下行肺静脉、左房或左室置管引流术，直接减轻左心压力^[12-15]。但以上操作均为有创操作，增加感染、出血的风险，国内医院开展的经验尚少。

局限性：本研究未置入漂浮导管，无法监测肺动脉压、肺毛细血管楔压的变化。在后续研究，针对高危患者，应选择性置入漂浮导管，有利于左室膨胀早期诊治。

综上所述，心源性休克患者在ECMO支持期间左室膨胀发生率高，其中暴发型心肌炎最高，早期联合IABP可能有助于减轻左室膨胀。