中华急诊医学杂志  2017, Vol. 26 Issue (1): 102-106
主动脉内球囊反搏对急性心肌梗死患者短期和远期预后影响的荟萃分析
高志伟, 赵红梅, 黄英姿, 刘松桥, 孙虹     
223300 淮安,南京医科大学附属淮安第一医院急诊科(高志伟、赵红梅、孙虹);210000 南京,东南大学附属中大医院重症医学科(黄英姿、刘松桥)

主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon counterpulsation,IABP)有助于增加冠状动脉血供、降低左室后负荷、减少心肌氧供,从而改善心脏功能,是急性心肌梗死(AMI)患者,尤其伴有心源性休克时重要循环辅助装置。众多研究证实IABP有利于改善AMI患者的血流动力学稳定[1-4],另外GUSTO-1研究显示在接受溶栓治疗伴心源性休克的AMI患者中,IABP明显降低病死率,改善预后[5]。此结果进一步被SHOCK和TACTICS研究证实[6-7]

随着对IABP进一步研究,其对AMI患者预后的影响逐渐受到质疑。由于IABP改善预后的相关研究数据来自于注册管理机构数据库[1],且近期大规模的随机对照IABP-SHOCK Ⅱ研究结果显示IABP并未改善伴有心源性休克AMI患者的30 d病死率[8],IABP改善预后的证据显然不足,美国和欧洲相关指南将IABP应用于心源性休克的证据从Ⅰ级分别降至Ⅱa和Ⅱb级[9-10]。Romeo等[11]荟萃分析结果显示IABP明显增加接受PCI治疗的AMI患者的住院病死率,但此荟萃分析中超过一半为观察性研究,可能会对结果产生偏倚。随机对照研究作为评估治疗措施有效性的金标准[12],因此本研究对IABP治疗AMI患者的随机对照研究进行荟萃分析,进一步明确其对AMI患者短期及远期预后影响。

1 资料与方法 1.1 检索策略

联机检索美国《医学检索》(MEDLINE)、生物医学与药理学文献数据库(Embase)、Cochrane临床试验数据库、科学网(Web of Science)数据库。检索策略如下:①英文关键词:“IABP” OR“IABC”OR “intra-aortic balloon counterpulsation” OR“aortic counterpulsation” AND “AMI”OR“acute myocardial infarction”;②语种仅限英文,研究年限从1970年1月至2014年5月。

1.2 文献纳入和排除标准

纳入标准:①临床随机对照研究;②研究对象为成人AMI患者;③对照组采用常规治疗,试验组在对照组治疗基础上+IABP治疗;④治疗组和对照组样本量明确,在基线水平均衡可比;⑤预后判断指标: 30 d病死率和6个月病死率。

排除标准:①非英文的原文;②重复报道、质量差、报道信息太少及无法利用的文献;③未涉及治疗预后的文献等。

1.3 纳入试验的质量评价

由2名评价员分别独立进行质量评价和提取研究方法资料、呼吸机参数以及预后指标,交叉核对结果,如遇到任何分歧,通过讨论解决或由第3方人员仲裁解决。纳入的随机对照研究采用Jadad量表的质量评价标准进行评定,总分1~5分(1~2分为低质量研究,3~5分为高质量研究)。

1.4 研究方法

联机检索并筛选符合纳入标准的文献,剔除符合排除标准的文献。分析临床预后时,纳入将IABP作为试验组治疗AMI主要手段的研究。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.0软件进行统计分析,统计量选择OR、95%CI,采用χ2检验分析统计学异质性,显著水平为α=0.1。无异质性(P>0.1或I2<50%)或异质性较小,则采用固定效应模型;若各研究间异质性明显,则采用随机效应模型。发表偏倚采用漏斗图评价。

2 结果 2.1 文献搜索

按拟定检索词在数据库中进行电子检索,初检出英文文献12 166篇,将检索条件限定为临床研究,排除10 142篇,初步筛选出2 024篇,然后进一步搜索,共检索出14篇IABP治疗AMI的临床随机对照研究符合纳入标准。

2.2 纳入研究特征

14篇临床RCT纳入分析[6, 8, 13-24],其中9篇为多中心RCT,入选患者2 538例,其中IABP试验组1 258例,no-IABP对照组1 280例。入选均为AMI患者,伴或不伴有心源性休克。IABP试验组治疗措施为接受溶栓、PCI或CABG等治疗的基础上接受IABP治疗。IABP治疗时机以及持续时间在各项研究间存在明显不同(表 1)。各临床随机对照研究的Jadad评分3~5分。

表 1 纳入荟萃分析随机对照研究一般情况
文献来源参研单位主要诊断 主要治疗措施IABP时机IABP持续时间Jadad评分
IABP试验组no-IABP对照组
O'Rourke等1981年[13]多中心AMI伴心力衰竭IABP标准治疗胸痛7.1 h (4.8~13.7 h)内4.5 d (1~11 d)3
Flaberty 等1985年[14]单中心AMI不伴CSIABP+溶栓溶栓硝酸甘油泵入后(1.9±1.1) h(4.6±1.9) d 5
Waksman等1993年[15]多中心AMI伴CSIABP+PTCA/CABG标准治疗诊断CS后9.5 d3
Ohman等1994年[16]多中心AMI 不伴CSIABP+PCI(90%)/溶栓(42%)PCI(83%)/溶栓(46%)PCI后48 h (43~51 h)5
Kono等1996年[17]单中心AMI不伴CSIABP+溶栓溶栓溶栓治疗失败后48 h3
Stone等1997年[18]多中心AMI不伴CSIABP+PTCAPTCAPTCA后(47.9±28.0) h 3
Van’t Hof 等1999年[19]单中心AMIIABP+PTCAPTCAPTCA后56 h (14~216 h)3
Ohman 等2005年[6]多中心AMI伴CSIABP+溶栓溶栓溶栓后34 h (24~68 h)5
Perera等2010年[20]多中心AMI不伴CSIABP+PCIPCIPCI前4~24 h5
Prondzinsky等2010年[21]单中心AMI伴CSIABP+PCIPCIPCI后48 h5
Gu等2011年[22]多中心AMI不伴CSIABP+PCIPCIPCI前(52±17) h3
Patel等2011年[23]多中心AMI不伴CSIABP+PCIPCIPCI前22.1 h (16.8~26.1 h)5
Thiele等2012年[8]多中心AMI伴CSIABP+PCI/CABGPCI/CABGPCI/CABG前或后3 d (2~4 d)5
Ranucci等2013年[24]单中心AMI不伴CSIABP+CABGCABGCABG前未报道5
 注:IABP为主动脉球囊反搏;AMI为急性心肌梗死;CS为心源性休克;PTCA为经皮腔内冠状动脉成形术;PCI为经皮冠状动脉介入治疗;CABG为冠状动脉旁路搭桥术
2.3 IABP对AMI患者预后的影响 2.3.1 30d病死率

纳入的14篇RCT研究异质性较小(P=0.29,I2=15%)。IABP试验组和no-IABP对照组30 d病死率分别为16.2%和18.1%,OR=0.85 (95%CI:0.67~1.08,P=0.19) ,提示与no-IABP对照组比较,IABP不能改善AMI患者的30 d病死率。根据是否伴有心源性休克分为两个亚组,结果显示两亚组RCT异质性均较小,分别为I2=22%和I2=19%;OR值分别为0.87 (95%CI:0.65~1.16,P=0.33) 和0.70(95%CI:0.43~1.15,P=0.16) ,提示IABP不能改善AMI合并心源性休克或不伴心源性休克的30 d病死率(图 1)。对纳入本文中的RCT绘制漏斗图形,研究分布较对称,提示发表性偏倚性较小(图 2)。

AMI:急性心肌梗死;CS:心源性休克;Odd Ratio:优势比;95%CI:95%置信区间 图 1 IABP对伴或不伴有心源性休克的AMI患者30 d病死率影响
AMI:急性心肌梗死;CS:心源性休克;OR:优势比;SE(log ):OR对数的标准误 图 2 IABP对AMI患者30 d病死率影响的漏斗图
2.3.2 6个月病死率

纳入的8篇RCT研究异质性中等(P=0.19,I2=29%)。IABP试验组和no-IABP对照组6个月病死率分别为24.6%和26.8%,OR=0.81 (95%CI:0.63~1.05,P=0.11) ,提示与no-IABP对照组比较,IABP不能改善AMI患者的60 d病死率。根据是否伴有心源性休克分为两个亚组,结果显示两亚组RCT异质性分别为I2=53%和I2=0%;OR值分别为0.87 (95%CI:0.64~1.17,P=0.36) 和0.53(95%CI:0.31~0.93,P=0.03) 。提示IABP不改善伴有心源性休克AMI患者6个月预后,而降低不伴有心源性休克AMI患者6个月病死率(图 3)。对纳入本文中的RCT绘制漏斗图,研究分布不对称,右侧象限缺如,提示发表性偏倚性较大(图 4)。

AMI:急性心肌梗死,CS:心源性休克,Odd Ratio:优势比,95%CI:95%置信区间 图 3 IABP对伴或不伴有心源性休克的AMI患者6个月病死率影响
AMI:急性心肌梗死;CS:心源性休克;OR:优势比;SE(log ):OR对数的标准误 图 4 IABP对AMI患者6个月病死率影响的漏斗图
2.4 出血事件

纳入的11项RCT研究异质性小(P=0.59,I2=0%)。固定效应模型输出合并优势比OR=1.36 (95%CI:1.09~1.70,P=0.006) ,提示IABP试验组出血相关事件明显多于对照组(图 5)。

AMI:急性心肌梗死;CS:心源性休克;Odd Ratio:优势比;95%CI:95%置信区间 图 5 IABP试验组和no-IABP对照组出血事件森林图
3 讨论

IABP有助于维持AMI患者血流动力学稳定,但其改善预后的作用仍缺乏临床证据。本研究提示IABP并不能改善伴或不伴有心源性休克的AMI患者30 d病死率,但明显降低不伴有心源性休克AMI患者6个月病死率,与Ye等[25]荟萃分析结果相似。Ye等[25]荟萃分析结果提示IABP不能改善伴或不伴有心源性休克的AMI患者2个月病死率,但纳入分析的大部分RCT观察终点为30 d病死率,仅有一篇RCT研究观察60 d病死率,将30 d病死率直接归成2个月病死率进行分析必将会对研究结果产生偏倚。因此,本荟萃分析结果可能更能准确地反映IABP对AMI患者预后的影响。

IABP降低心脏后负荷和增加冠脉血供的作用可能不足以降低病死率,改善预后[26]。IABP可以降低心脏负荷、改善冠脉血流,但Prondzinsky等[27]的RCT研究证实IABP对伴有心源性休克的AMI患者心输出量、左室每搏功指数和体循环阻力并无明显改善作用。更多RCT结果提示PCI前常规放置IABP并未减少AMI患者心肌梗死面积,降低AMI患者主要心血管事件(包括28 d内病死率、再发心梗、脑血管意外以及需再次血管重建)[20,23]。Romeo等[11]的荟萃分析显示IABP反而会增加接受PCI治疗AMI患者的住院病死率。

IABP并未改善伴有心源性休克AMI患者30 d和6个月病死率。Sjauw 等[1]荟萃分析提示IABP改善预后作用与再灌注治疗方式有关,即接收溶栓治疗和未接受再灌注AMI患者死亡风险分别降低18%和29%,而接受PCI死亡风险增加6%。IABP-SHOCK Ⅱ研究[8]以及Ranucci等[24]RCT研究结果均提示IABP并未改善接受PCI或CABG的AMI患者30 d病死率。IABP对远期预后(6个月和12个月)影响,IABP-SHOCK Ⅱ研究证实对于伴有心源性休克的AMI患者,IABP试验组和对照组病死率分别为52%和51%(RR=1.01,95%CI:0.86~1.18,P=0.91) ,差异无统计学意义[28]。BCIS-1研究同样证实IABP并未降低接受PCI治疗伴有心源性休克的AMI患者的平均51个月病死率。本研究中仅有3项RCT研究接受溶栓治疗,而大部分RCT接受PCI治疗,溶栓治疗RCT比重较小,可能是此原因导致IABP未改善预后,以后可能需进一步研究,进一步明确不同血管重建类型时接受IABP对预后影响。

IABP降低不伴有心源性休克AMI患者的6个月病死率。众多研究显示不伴有心源性休克的AMI患者不能从IABP中获益,美国ACC/AHA和欧洲ESC指南中并不推荐高危STEMI患者常规使用IABP,可能与上述研究中观察终点大多为住院或者30 d病死率有关[9-10]。本荟萃分析结果显示,IABP明显降低不伴有心源性休克AMI患者6个月病死率。纳入分析的Patel等[23]研究证实,IABP试验组6个月终点复合事件(死亡、休克、心力衰竭加重)发生率明显降低(5% vs.12%,P=0.03) 。Gu等[22]研究结果显示IABP试验组6个月病死率低于对照组(17.6% vs.32.7%)但差异无统计学意义(P=0.075) ,提示接受PCI的高危AMI患者可能从IABP中获益,并假设如果增加样本量,有可能差异有统计学意义。虽然纳入此分析的四项RCT研究结果6个月病死率差异并无统计学意义,但大多病死率呈减少趋势,提示可能未来需大样本高质量RCT研究,进一步明确IABP对不伴有心源性休克的AMI患者的远期预后。

IABP相关并发症可能在一定程度上抵消了IABP潜在益处。IABP相关并发症包括大出血、中风、局部或全身感染以及血管并发症。IABP全身肝素化的应用引起脑出血等全身各部位大出血。众多研究已证实IABP明显增加出血风险[1-25],本荟萃分析结果亦提示IABP试验组出血风险明显增加。除了大出血本身对临床预后的影响,大出血时输注血液制品可能增加了AMI患者死亡风险[29]。伴发局部或全身感染,特别是对于威胁生命的AMI患者而言,可能导致心源性休克所导致的全身疾病进一步进展,从而影响临床预后[30]

通过对现有的RCT荟萃分析,显示IABP不降低AMI患者30 d病死率,以及不降低伴心源性休克AMI患者6个月病死率,但可明显降低不伴有心源性休克AMI患者6个月病死率。

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