主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon counterpulsation,IABP)有助于增加冠状动脉血供、降低左室后负荷、减少心肌氧供,从而改善心脏功能,是急性心肌梗死(AMI)患者,尤其伴有心源性休克时重要循环辅助装置。众多研究证实IABP有利于改善AMI患者的血流动力学稳定[1-4],另外GUSTO-1研究显示在接受溶栓治疗伴心源性休克的AMI患者中,IABP明显降低病死率,改善预后[5]。此结果进一步被SHOCK和TACTICS研究证实[6-7]。
随着对IABP进一步研究,其对AMI患者预后的影响逐渐受到质疑。由于IABP改善预后的相关研究数据来自于注册管理机构数据库[1],且近期大规模的随机对照IABP-SHOCK Ⅱ研究结果显示IABP并未改善伴有心源性休克AMI患者的30 d病死率[8],IABP改善预后的证据显然不足,美国和欧洲相关指南将IABP应用于心源性休克的证据从Ⅰ级分别降至Ⅱa和Ⅱb级[9-10]。Romeo等[11]荟萃分析结果显示IABP明显增加接受PCI治疗的AMI患者的住院病死率,但此荟萃分析中超过一半为观察性研究,可能会对结果产生偏倚。随机对照研究作为评估治疗措施有效性的金标准[12],因此本研究对IABP治疗AMI患者的随机对照研究进行荟萃分析,进一步明确其对AMI患者短期及远期预后影响。
1 资料与方法 1.1 检索策略联机检索美国《医学检索》(MEDLINE)、生物医学与药理学文献数据库(Embase)、Cochrane临床试验数据库、科学网(Web of Science)数据库。检索策略如下:①英文关键词:“IABP” OR“IABC”OR “intra-aortic balloon counterpulsation” OR“aortic counterpulsation” AND “AMI”OR“acute myocardial infarction”;②语种仅限英文,研究年限从1970年1月至2014年5月。
1.2 文献纳入和排除标准纳入标准:①临床随机对照研究;②研究对象为成人AMI患者;③对照组采用常规治疗,试验组在对照组治疗基础上+IABP治疗;④治疗组和对照组样本量明确,在基线水平均衡可比;⑤预后判断指标: 30 d病死率和6个月病死率。
排除标准:①非英文的原文;②重复报道、质量差、报道信息太少及无法利用的文献;③未涉及治疗预后的文献等。
1.3 纳入试验的质量评价由2名评价员分别独立进行质量评价和提取研究方法资料、呼吸机参数以及预后指标,交叉核对结果,如遇到任何分歧,通过讨论解决或由第3方人员仲裁解决。纳入的随机对照研究采用Jadad量表的质量评价标准进行评定,总分1~5分(1~2分为低质量研究,3~5分为高质量研究)。
1.4 研究方法联机检索并筛选符合纳入标准的文献,剔除符合排除标准的文献。分析临床预后时,纳入将IABP作为试验组治疗AMI主要手段的研究。
1.5 统计学方法采用RevMan 5.0软件进行统计分析,统计量选择OR、95%CI,采用χ2检验分析统计学异质性,显著水平为α=0.1。无异质性(P>0.1或I2<50%)或异质性较小,则采用固定效应模型;若各研究间异质性明显,则采用随机效应模型。发表偏倚采用漏斗图评价。
2 结果 2.1 文献搜索按拟定检索词在数据库中进行电子检索,初检出英文文献12 166篇,将检索条件限定为临床研究,排除10 142篇,初步筛选出2 024篇,然后进一步搜索,共检索出14篇IABP治疗AMI的临床随机对照研究符合纳入标准。
2.2 纳入研究特征14篇临床RCT纳入分析[6, 8, 13-24],其中9篇为多中心RCT,入选患者2 538例,其中IABP试验组1 258例,no-IABP对照组1 280例。入选均为AMI患者,伴或不伴有心源性休克。IABP试验组治疗措施为接受溶栓、PCI或CABG等治疗的基础上接受IABP治疗。IABP治疗时机以及持续时间在各项研究间存在明显不同(表 1)。各临床随机对照研究的Jadad评分3~5分。
文献来源 | 参研单位 | 主要诊断 | 主要治疗措施 | IABP时机 | IABP持续时间 | Jadad评分 | |
IABP试验组 | no-IABP对照组 | ||||||
O'Rourke等1981年[13] | 多中心 | AMI伴心力衰竭 | IABP | 标准治疗 | 胸痛7.1 h (4.8~13.7 h)内 | 4.5 d (1~11 d) | 3 |
Flaberty 等1985年[14] | 单中心 | AMI不伴CS | IABP+溶栓 | 溶栓 | 硝酸甘油泵入后(1.9±1.1) h | (4.6±1.9) d | 5 |
Waksman等1993年[15] | 多中心 | AMI伴CS | IABP+PTCA/CABG | 标准治疗 | 诊断CS后 | 9.5 d | 3 |
Ohman等1994年[16] | 多中心 | AMI 不伴CS | IABP+PCI(90%)/溶栓(42%) | PCI(83%)/溶栓(46%) | PCI后 | 48 h (43~51 h) | 5 |
Kono等1996年[17] | 单中心 | AMI不伴CS | IABP+溶栓 | 溶栓 | 溶栓治疗失败后 | 48 h | 3 |
Stone等1997年[18] | 多中心 | AMI不伴CS | IABP+PTCA | PTCA | PTCA后 | (47.9±28.0) h | 3 |
Van’t Hof 等1999年[19] | 单中心 | AMI | IABP+PTCA | PTCA | PTCA后 | 56 h (14~216 h) | 3 |
Ohman 等2005年[6] | 多中心 | AMI伴CS | IABP+溶栓 | 溶栓 | 溶栓后 | 34 h (24~68 h) | 5 |
Perera等2010年[20] | 多中心 | AMI不伴CS | IABP+PCI | PCI | PCI前 | 4~24 h | 5 |
Prondzinsky等2010年[21] | 单中心 | AMI伴CS | IABP+PCI | PCI | PCI后 | 48 h | 5 |
Gu等2011年[22] | 多中心 | AMI不伴CS | IABP+PCI | PCI | PCI前 | (52±17) h | 3 |
Patel等2011年[23] | 多中心 | AMI不伴CS | IABP+PCI | PCI | PCI前 | 22.1 h (16.8~26.1 h) | 5 |
Thiele等2012年[8] | 多中心 | AMI伴CS | IABP+PCI/CABG | PCI/CABG | PCI/CABG前或后 | 3 d (2~4 d) | 5 |
Ranucci等2013年[24] | 单中心 | AMI不伴CS | IABP+CABG | CABG | CABG前 | 未报道 | 5 |
注:IABP为主动脉球囊反搏;AMI为急性心肌梗死;CS为心源性休克;PTCA为经皮腔内冠状动脉成形术;PCI为经皮冠状动脉介入治疗;CABG为冠状动脉旁路搭桥术 |
纳入的14篇RCT研究异质性较小(P=0.29,I2=15%)。IABP试验组和no-IABP对照组30 d病死率分别为16.2%和18.1%,OR=0.85 (95%CI:0.67~1.08,P=0.19) ,提示与no-IABP对照组比较,IABP不能改善AMI患者的30 d病死率。根据是否伴有心源性休克分为两个亚组,结果显示两亚组RCT异质性均较小,分别为I2=22%和I2=19%;OR值分别为0.87 (95%CI:0.65~1.16,P=0.33) 和0.70(95%CI:0.43~1.15,P=0.16) ,提示IABP不能改善AMI合并心源性休克或不伴心源性休克的30 d病死率(图 1)。对纳入本文中的RCT绘制漏斗图形,研究分布较对称,提示发表性偏倚性较小(图 2)。
2.3.2 6个月病死率纳入的8篇RCT研究异质性中等(P=0.19,I2=29%)。IABP试验组和no-IABP对照组6个月病死率分别为24.6%和26.8%,OR=0.81 (95%CI:0.63~1.05,P=0.11) ,提示与no-IABP对照组比较,IABP不能改善AMI患者的60 d病死率。根据是否伴有心源性休克分为两个亚组,结果显示两亚组RCT异质性分别为I2=53%和I2=0%;OR值分别为0.87 (95%CI:0.64~1.17,P=0.36) 和0.53(95%CI:0.31~0.93,P=0.03) 。提示IABP不改善伴有心源性休克AMI患者6个月预后,而降低不伴有心源性休克AMI患者6个月病死率(图 3)。对纳入本文中的RCT绘制漏斗图,研究分布不对称,右侧象限缺如,提示发表性偏倚性较大(图 4)。
2.4 出血事件纳入的11项RCT研究异质性小(P=0.59,I2=0%)。固定效应模型输出合并优势比OR=1.36 (95%CI:1.09~1.70,P=0.006) ,提示IABP试验组出血相关事件明显多于对照组(图 5)。
3 讨论IABP有助于维持AMI患者血流动力学稳定,但其改善预后的作用仍缺乏临床证据。本研究提示IABP并不能改善伴或不伴有心源性休克的AMI患者30 d病死率,但明显降低不伴有心源性休克AMI患者6个月病死率,与Ye等[25]荟萃分析结果相似。Ye等[25]荟萃分析结果提示IABP不能改善伴或不伴有心源性休克的AMI患者2个月病死率,但纳入分析的大部分RCT观察终点为30 d病死率,仅有一篇RCT研究观察60 d病死率,将30 d病死率直接归成2个月病死率进行分析必将会对研究结果产生偏倚。因此,本荟萃分析结果可能更能准确地反映IABP对AMI患者预后的影响。
IABP降低心脏后负荷和增加冠脉血供的作用可能不足以降低病死率,改善预后[26]。IABP可以降低心脏负荷、改善冠脉血流,但Prondzinsky等[27]的RCT研究证实IABP对伴有心源性休克的AMI患者心输出量、左室每搏功指数和体循环阻力并无明显改善作用。更多RCT结果提示PCI前常规放置IABP并未减少AMI患者心肌梗死面积,降低AMI患者主要心血管事件(包括28 d内病死率、再发心梗、脑血管意外以及需再次血管重建)[20,23]。Romeo等[11]的荟萃分析显示IABP反而会增加接受PCI治疗AMI患者的住院病死率。
IABP并未改善伴有心源性休克AMI患者30 d和6个月病死率。Sjauw 等[1]荟萃分析提示IABP改善预后作用与再灌注治疗方式有关,即接收溶栓治疗和未接受再灌注AMI患者死亡风险分别降低18%和29%,而接受PCI死亡风险增加6%。IABP-SHOCK Ⅱ研究[8]以及Ranucci等[24]RCT研究结果均提示IABP并未改善接受PCI或CABG的AMI患者30 d病死率。IABP对远期预后(6个月和12个月)影响,IABP-SHOCK Ⅱ研究证实对于伴有心源性休克的AMI患者,IABP试验组和对照组病死率分别为52%和51%(RR=1.01,95%CI:0.86~1.18,P=0.91) ,差异无统计学意义[28]。BCIS-1研究同样证实IABP并未降低接受PCI治疗伴有心源性休克的AMI患者的平均51个月病死率。本研究中仅有3项RCT研究接受溶栓治疗,而大部分RCT接受PCI治疗,溶栓治疗RCT比重较小,可能是此原因导致IABP未改善预后,以后可能需进一步研究,进一步明确不同血管重建类型时接受IABP对预后影响。
IABP降低不伴有心源性休克AMI患者的6个月病死率。众多研究显示不伴有心源性休克的AMI患者不能从IABP中获益,美国ACC/AHA和欧洲ESC指南中并不推荐高危STEMI患者常规使用IABP,可能与上述研究中观察终点大多为住院或者30 d病死率有关[9-10]。本荟萃分析结果显示,IABP明显降低不伴有心源性休克AMI患者6个月病死率。纳入分析的Patel等[23]研究证实,IABP试验组6个月终点复合事件(死亡、休克、心力衰竭加重)发生率明显降低(5% vs.12%,P=0.03) 。Gu等[22]研究结果显示IABP试验组6个月病死率低于对照组(17.6% vs.32.7%)但差异无统计学意义(P=0.075) ,提示接受PCI的高危AMI患者可能从IABP中获益,并假设如果增加样本量,有可能差异有统计学意义。虽然纳入此分析的四项RCT研究结果6个月病死率差异并无统计学意义,但大多病死率呈减少趋势,提示可能未来需大样本高质量RCT研究,进一步明确IABP对不伴有心源性休克的AMI患者的远期预后。
IABP相关并发症可能在一定程度上抵消了IABP潜在益处。IABP相关并发症包括大出血、中风、局部或全身感染以及血管并发症。IABP全身肝素化的应用引起脑出血等全身各部位大出血。众多研究已证实IABP明显增加出血风险[1-25],本荟萃分析结果亦提示IABP试验组出血风险明显增加。除了大出血本身对临床预后的影响,大出血时输注血液制品可能增加了AMI患者死亡风险[29]。伴发局部或全身感染,特别是对于威胁生命的AMI患者而言,可能导致心源性休克所导致的全身疾病进一步进展,从而影响临床预后[30]。
通过对现有的RCT荟萃分析,显示IABP不降低AMI患者30 d病死率,以及不降低伴心源性休克AMI患者6个月病死率,但可明显降低不伴有心源性休克AMI患者6个月病死率。
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