流行病学资料显示，急诊5%~90%为非危重患者。非危重患者占据大量急诊医疗资源，影响危重病的抢救治疗，是目前急诊拥挤的主要原因^[1]。患者集中时间和集中医院诊疗，更恶化急诊资源的供需矛盾。笔者曾对天津医科大学总医院2013年急诊患者进行回顾性分析^[2]，但天津地区医疗机构的横断面研究尚未见报道。通过本次成人急诊患者的研究，掌握其流行病学特征，科学、合理分配天津地区急诊医疗资源，提升急诊综合救治能力，为急诊分级诊疗提供参考。

横断面研究2016年8月30日8时至2016年8月31日8时，天津地区50所二、三级医疗机构(含民营)急诊科就诊的成人(≥14岁)患者。医院按级别划分，二级医院23所，三级医院27所；按医院性质划分，综合性医院45所，专科医院5所。公立医院49所，民营医院1所；按医院所在区域划分，22所中心城区医院，28所郊区医院。

记录患者姓名(就诊号)、性别、年龄、来院方式(院前急救/自行来院)、就诊时间、就诊科室、主诉、初步诊断、疾病所属系统、病情分级(1、2、3、4级，表 1)及转归(回家、留观、住院、转院、死亡)等。

采用Excel软件对以上资料进行整理和分析，使用χ²，Fisher’ s精确检验或t检验对二、三级医院之间的患者进行比较，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

天津市急诊质控中心发通知，建立调查用统一表格。医院接到通知后，确定并上报调查联络员，调查前对当班医护人员进行培训。建立联络员微信群，实时发布调查注意事项及快速解决调查遇到的问题。调查结束后，联络员次日上报所在医院数据至急诊质控中心邮箱。由笔者者对所有数据进行核对，如有异议时，由研究者柴艳芬审核，并得出最终结论。

急诊患者的流行病学特征及二、三级医院比较，见表 2。

50所医院共接诊6 569例患者，其中27所三级医院接诊4 817例(每所接诊13~496例，平均178例)，占73.33%；23所二级医院1 752例(每所接诊9~280例，平均76例)，占26.67%。3 585例患者集中就诊于11所医院，占接诊患者总量的54.57%。

1、2、3、4级患者分别为83、301、1 500、4 685例，占当日成人急诊患者总量的1.26%、4.58%、22.83%、71.33%。其中三级医院分别接诊74、267、1 012、3 464例，占1.54%、5.54%、21.01%、71.91%；二级医院分别为9、34、488、1 221例，占0.52%、1.94%、27.85%、69.69%。二、三级医院接诊4级患者之间差异无统计学意义(χ²=3.096，P=0.079) ，而接诊1、2、3级患者之间差异有统计学意义(χ²值分别为10.767、49.268、34.162；均P<0.05) 。

6 569例患者中，男3 420例(二、三级医院分别为961和2 459例)，女3 149例(791/2 358例)，男∶ 女=1.086∶ 1。年龄最大99岁，最小14岁，年龄(46.90±18.70) 岁； 30~39岁最多，为1 285例，占19.56%；20~59岁 4 573例，占69.61%。

主要集中在08:00-11:00和17:00-22:00时间段，每小时接诊患者300例以上，其中以18:00-19:00最多，达495例。两高峰时段(8 h)共接诊患者3 542例，占全天总量的53.92%。02:00-06:00接诊患者较少，均低于100例，其中03:00-04:00最少，为54例，见图 1。

图 1 患者就诊时间分布(n=6 569) Figure 1 Visiting time distribution of emergency patients (n=6 569)

图选项

就诊科室包括内科、外科、耳鼻喉科、妇产科、眼科、口腔科和皮肤科急诊。6 569例患者中，内科急诊患者最多，为3 964例，占60.34%，其次为外科急诊，为2 017例，占30.71%，然后依次为耳鼻喉科(182例，2.77%)、妇产科(163例，2.48%)、眼科(126例，1.92%)、口腔科(65例，0.99%)和皮肤科(52例，0.79%)。

包括普通内科急诊和神经内科急诊。3 964例患者中，呼吸系统最多(n=1 371) ，其中上呼吸道感染822例，占呼吸系统患者的59.96%。其次为神经系统(n=632) 、心血管系统(n=620) 、消化系统(n=471) 、原因未明(主要症状为发热、头晕头痛、腹痛和胸痛等，n=308) 、非诊病患者(n=259) 、泌尿系统(n=100) 、癔症(n=86) 、中毒(n=52) 、内分泌系统(n=40) 和血液系统(n=25) 。

包括普通外科、神经外科和骨科急诊。2 017例外科急诊患者中，普通外科1 408例、骨科431例和神经外科急诊178例，其中二、三级医院分别为985/423、345/86、158/20例。按疾病诱因分为外伤和非外伤性，其中外伤患者1 142例，占外科就诊人数的56.62%。在非外伤疾病中，泌尿系统结石患者236例，占非外伤患者的26.97%。

(1) 中毒。52例中毒患者，占当日成人急诊患者总量的0.79%。其中男28例，女24例，男∶ 女=1.17∶ 1。二级医院接诊8例(15.38%)，三级医院44例(84.62%)。患者年龄15~68岁之间，(37.04±13.09) 岁，20~39岁患者30例，占57.69%。中毒种类包括酒精中毒35例，CO中毒9例，药物中毒5例、亚硝酸盐中毒2例、农药中毒1例。(2) 非诊病患者。即到急诊取药、化验、查体、注射、输液及咨询等患者共464例，占当日成人急诊患者总量的7.06%。其中取药178例(38.36%)，注射79例(17.03%)，其他(开假条、拆线等)、查体、化验、换药、输液分别为55例(11.85%)、50例(10.78%)、45例(9.70%)、37例(7.97%)、20例(4.31%)。

院前急救患者352例，占当日成人急诊患者总量的5.36%，其中二级医院接诊62例(17.61%)，三级医院接诊290例(82.39%)。1、2、3、4级患者总数分别为59、115、98和80例，分别占16.76%、32.67%、27.84%和22.73%。生命体征稳定的3、4级患者共177例，占50.57%。

50所医院平均每小时接诊14.7例院前急救患者。三级医院每小时接诊5~21例，(12.08±5.26) 例；二级医院每小时接诊0~9例，(2.25±2.32) 例。患者未出现明显的集中时间就诊特征。

352例患者中，就诊普通内科急诊151例，神经内科和普通外科急诊各58例，骨科急诊39例，神经外科急诊37例，妇产科急诊5例，口腔科急诊2例，皮肤科和耳鼻喉科各1例。

352例患者中，外伤性疾病124例 (35.23%)，以车祸导致外伤、骨折为主；其次为神经系统疾病(n=68，19.32%)、心血管系统(n=49，13.92%)、原因未明(n=17，4.83%)、中毒(n=16，4.55%)和呼吸系统疾病(n=15，4.26%)等。

按转归不同分为回家、留观、住院、转院及死亡，其中回家患者4 887例，占74.39%，其次分别为留观(n=1 144，17.42%)，住院(n=494，7.52%)、转院(n=30，0.46%)和死亡患者(n=14，0.21%)。

死亡14例，成人急诊病死率2.13‰，其中院前死亡10例，占71.43%。二、三级医院分别死亡3和11例，死亡率分别为1.71‰和2.28‰。二、三级医院患者死亡率差异无统计学意义(χ²=0.197，P=0.772) 。死亡患者中，男11例，女3例，男∶ 女=3.67∶ 1。年龄(52.35±19.54) 岁，23~86岁，50岁以下7例，占50%。按就诊科室分类，内科急诊11例，外科急诊3例。

参照2012年国家卫计委颁发的急诊科规范化流程(WS/T390-2012) 中对急诊患者的病情评估标准，将患者分为1、2、3、4级(表 2)。4级患者生命体征稳定，为非危重患者，无需紧急干预，不适宜急诊诊疗^[3-4]。但此次调查发现，71.33%(4 685例)患者病情程度为4级，明显高于32%的国外平均水平^[1]。

非危重患者急诊诊疗的动机，Schmiedhofer等^[5]归纳为急诊可“全天候就诊、就诊快捷而不需预约、能得到综合诊疗”。而在国内，优质医疗资源分布极不平衡、基层医疗机构能力严重不足、急诊对患者不设门槛、被要求不得以任何理由拒诊等，都是目前非危重患者急诊就诊的原因。非危重患者占据大量的急诊医疗资源，加上患者就诊时间(图 1)及医院的集中性(11所医院接诊52.57%的患者)，更恶化大医院急诊的拥挤状态，在急诊资源有限的情况下，严重影响危重患者抢救治疗。

分级医疗即按照疾病的轻、重、缓、急和治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗。分级诊疗是对医疗资源格局的重新调整，也是对就医习惯的改变。急诊需要分级诊疗，但此次研究数据显示，三级医院接诊4级患者高于二级医院(71.91% vs. 69.69%)，提示目前尚未建立有效的急诊分级诊疗体制。更令人担忧的是，随着医疗需求的提高和社区医生的短缺，未来非危重患者急诊就诊的数量很可能继续增加^[6]。

就诊时间高峰分别为08:00-11:00和17:00-22:00，此8 h内共接诊患者3 542例，占总患者的53.92%，与国内外学者研究基本一致^[1-7]。两就诊高峰共接诊非危重患者2 546例，占73.75%，提示就诊高峰时仍以非危重病患者为主。08:00-11:00出现就诊高峰可能因门诊限号、人数众多等急诊就诊。另外，门急诊化验检查价格基本相同，而急诊检查、取报告时间明显快于门诊，有些患者先到急诊进行化验检查，再到门诊诊治。17:00-22:00则考虑患者白天工作，下班后只能到急诊诊治；另外老年人行动不便，需要亲属下班后陪同诊治。

20~59岁年龄段患者4 574例，占69.63%。提示急诊就诊以中青年为主，与笔者前期研究一致^[2]。20~59岁年龄段多为非危重患者，占所有非危重患者的74.24%(3 478/4 685) ，与McCormack等^[8]研究的“50~65岁患者不大可能是非危重患者”的结论不一致。可能与研究期限不同有关(本研究为1 d，而McCormack等^[8]的研究为期1年)。

院前急救是危重患者及时、便捷诊治的重要保障。全天接诊352例患者中，外伤患者最多，为124例，占35.23%，以车祸导致外伤骨折为主，与日益增长的汽车量、疲劳驾驶及行人违反交通规则不无关系。此外，心脑血管疾病占116例(32.95%)，可能与我国进入老龄化社会及不适当的饮食和生活方式，导致心脑血管疾病发生率增加有关^[9]。

然而，50.57%的院前急救患者为病情较轻的3、4级患者，远远高于国外9.29%的水平^[10]。国外院前急救接线员首先对患者进行评估，情况稳定时不派急救人员，此法可降低院前急救的资源浪费^[10-12]。而在我国，无论何种情况，院前急救人员接到电话后必须到现场。有些患者仅是由于“楼层高”，将急救人员当作“搬运工”；有些因叫不到出租车，将其当作“私家车”。以上情况凸显了目前国内院前急救使用不科学的现状。

另外，14例死亡患者中，院前10例(71.43%)，院前死亡是急诊患者死亡的重要原因，院前急救也是降低急诊患者死亡的关键。需通过各种媒体等普及、培训心肺复苏知识，提高社会公众、院前急救人员及非急诊医生抢救患者的意识和技术，降低院前病死率^[13-17]。

本研究有其局限性。首先，采用主观判断而无客观评价参数的疾病严重程度分级，可能出现较大的主观偏倚。其次，研究范围未包括天津地区当日所有的成人急诊患者，也未包括部分医院的发热和肠道门诊患者。再次，横断面研究仅为1 d，有可能导致季节性疾病(如酒精中毒)患者比例升高^[18]。

总之，此次横断面研究的数据显示，天津地区成人急诊以内、外科患者为主，就诊时间集中，多为非危重患者。院前急救患者多见于外伤、心脑血管疾病，但半数患者生命体征稳定，不需紧急干预。

天津市急诊质控中心委员(按姓名拼音排列：柴艳芬、陈兵、丁波、冯卫华、何振芬、李尚伦、李志刚、刘新桥、庞建仿、邵宝生、寿松涛、孙丽萍、王贵荣、王时光、魏海苓、吴霄迪、张虎、张慧、张畔、赵洪东)及张晗、贾巍均为本文作者。