2017, Vol. 26
急性冠脉综合征(ACS)的发病率和病死率很高，尤其是多支血管病变患者，严重威胁着人类健康和生命安全。目前药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和冠脉搭桥术(coronary artery bypass graft,CABG)是ACS的主要治疗策略[1]。由于患者个体差异、生活习惯、干预手段和治疗结果的不同，3种治疗策略的选择一直存在争议。本研究旨在评价真实世界中多支血管病变的ACS患者药物治疗、PCI和CABG的长期疗效，为临床选择最佳治疗策略提供依据。
1 资料与方法 1.1 一般资料本研究经郑州大学伦理委员会批准并取得患者知情同意后，收集自2012年8月至2013年6月在郑州大学第一附属医院心内科住院的有多支血管病变的ACS患者，纳入标准：冠状动脉造影发现左主干、左前降支、左回旋支及右冠状动脉，存在两支或两支以上血管狭窄程度≥75%的ACS患者。排除标准：ACS合并慢性呼吸系统疾病、各种病毒性肝炎、恶性肿瘤及精神疾病。
1.2 方法 1.2.1 资料收集及分组记录患者的基本资料包括姓名、性别、年龄、既往史，入院后血常规、肝肾功能、血脂、凝血四项、心肌酶和心脏彩超等检查结果，记录患者入院后冠脉造影的结果、治疗策略和其他临床资料。根据患者治疗策略的不同将所有患者分为：药物治疗组、PCI组和CABG组。
1.2.2 随访采用门诊、电话和查阅再次住院病历的策略进行随访，记录终点事件的发生情况。随访内容：是否发生终点事件，发生终点事件的时间、类型及处理策略，阿司匹林、氯吡格雷、血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitors,ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(angiotensin receptor blocker,ARB)、他汀类药物、β受体阻滞剂等药物服用情况。终点事件包括主要终点事件和次要终点事件，主要终点事件为全因死亡；次要终点事件包括再发心肌梗死，再次血运重建，因心绞痛、心衰、脑卒中再入院。总终点事件为主要和次要终点事件之和。
1.3 统计学方法应用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，分类数据用百分率表示，计量资料用均数±标准差(x±s)表示。数值变量组间比较采用独立样本t检验，如不满足方差齐性则使用非参数检验，组间率的比较采用χ2检验。应用多因素Cox比例风险回归模型判断危险因素，计算风险比(RR)及95%可信区间(95% CI)。采用Kaplan-Meier生存曲线比较不同治疗策略患者的生存率。以P< 0.05为差异具有统计学意义。
2 结果 2.1 患者基础资料符合条件的患者共725例，成功随访655例(90.3%)。药物治疗组142例，PCI组352例，CABG组161例。随访时间为(30.6±5.5) 个月。患者年龄30～86岁，(61.4±10.6) 岁，男性438例(66.8%)，女性217例(33.2%)。与药物治疗组和PCI组比较，CABG组的既往PCI史的比率低(5% vs. 12% vs. 6.3%，P=0.038) ，3支血管病变率高 (81.4% vs. 50.7% vs. 40.9% ，P< 0.01) ；与药物治疗组和CABG组比较，PCI组随访期间口服阿司匹林、氯吡格雷药物的比率高(均P< 0.01) ，见表 1。
| 变量 | 药物组(n=142) | PCI组(n=352) | CABG组(n=161) | t值或χ2 | P值 |
| 年龄(岁，x±s) | 60.23±9.50 | 61.77±10.93 | 61.23±9.45 | 2.448 | 0.294 |
| 高血压(例，%) | 79(56.6) | 169(48.0) | 86(53.4) | 2.854 | 0.240 |
| 糖尿病(例，%) | 36(25.4) | 80(22.7) | 34(21.1) | 0.779 | 0.677 |
| PCI史(例，%) | 17(12.0) | 22(6.3) | 8(5.0) | 0.534 | 0.038 |
| 心梗史(例，%) | 13(9.2) | 32(9.1) | 13(8.1) | 0.162 | 0.922 |
| 脑卒中(例，%) | 15(10.6) | 21(6.0) | 16(9.9) | 4.093 | 0.129 |
| 吸烟(例，%) | 33(23.2) | 82(23.3) | 42(26.1) | 0.525 | 0.769 |
| 药物使用情况(例，%) | |||||
| 阿司匹林 | 111(78.2) | 314(89.2) | 115(71.4) | 38.827 | <0.01 |
| 氯吡格雷 | 113(79.6) | 316(89.8) | 79(49.1) | 95.581 | <0.01 |
| ACEI/ARB | 40(28.2) | 80(22.7) | 30(18.6) | 3.899 | 0.142 |
| β受体阻滞剂 | 90(63.4) | 232(65.9) | 110(68.3) | 0.822 | 0.663 |
| 他汀类 | 124(87.3) | 286(81.3) | 132(82.0) | 2.701 | 0.259 |
| 病变支数 (例，%) | 72.961 | <0.01 | |||
| 2支 | 70(49.3) | 208(59.1) | 30(18.6) | ||
| 3支 | 72(50.7) | 144(40.9) | 131(81.4) |
655例患者中发生终点事件177例(27.0%)，其中死亡33例(5.0%)，再发急性心肌梗死14例(2.1%)，再次血运重建28例(4.3%)，因心绞痛再入院72例(11.0%)，因心衰再入院15例(2.3%)，因脑卒中再入院15例(2.3%)。3组患者全因死亡、再发心肌梗死、因脑卒中和心衰再入院的发生率均差异无统计学意义(均P﹥0.05) ；与药物治疗组比较，PCI组再次血运重建(2.3% vs. 12.0%，χ2=19.811，P<0.01) 、心绞痛(8.8% vs. 17.6%，χ2=7.794，P=0.005) 、总终点事件(20.7% vs. 47.9%，χ2=36.565，P< 0.01) 的发生率较低；与药物治疗组比较，CABG组再次血运重建(1.9% vs. 12%，χ2=19.811，χ2=12.506，P<0.01) 、总终点事件(22.4% vs. 47.9%，χ2=21.811，P=0.000) 的发生率较低；PCI组与CABG组比较，单个终点事件及总终点事件的发生率均差异无统计学意义(均P﹥0.05) ,见表 2。
| 随访结果 | 药物组(n=142) | PCI组(n=352) | CABG组(n=161) | t值或χ2 | P值 |
| 死亡 | 10(7.0) | 13(3.7) | 10(6.2) | 2.986 | 0.225 |
| 心肌梗死 | 6(4.2) | 4(1.1) | 4(2.5) | 4.739 | 0.094 |
| 血运重建 | 17(12.0) | 8(2.3) | 3(1.9) | 26.294 | <0.01 |
| 心绞痛 | 25(17.6) | 31(8.8) | 16(9.9) | 8.249 | 0.016 |
| 心衰 | 4(2.8) | 10(2.8) | 1(0.6) | 2.658 | 0.265 |
| 脑卒中 | 6(4.2) | 7(2.0) | 2(1.2) | 3.311 | 0.191 |
| 总终点事件 | 68(47.9) | 73(20.7) | 36(22.4) | 40.170 | <0.01 |
以是否发生终点事件为因变量，以治疗策略、年龄、陈旧性心梗、高血压、糖尿病、脑卒中史、PCI/CABG史、吸烟、血管病变支数，及口服阿司匹林、氯吡格雷不足1年，未服他汀类、未服ACEI/ARB和β受体阻滞剂药物作为协变量(表 3)，进行多因素Cox比例风险回归分析。结果显示：年龄(RR=1.062，95%CI：1.044~1.080，P< 0.01) ，高血压(RR=1.385，95%CI：1.007~1.905，P=0.045) ，未口服他汀类药物(RR=1.452，95%CI：1.008~2.093，P=0.045) 是终点事件发生的独立危险因素，而未口服ACEI/ARB(RR=0.526，95%CI：0.377~0.735，P<0.01) 是终点事件发生的保护性因素(表 4)。
| 变量 | 赋值0 | 赋值1 | 赋值2 | 赋值3 |
| 治疗策略 | 药物治疗 | PCI | CABG | |
| 年龄 | ≤60 | ＞60 | ||
| 陈旧性心梗 | 无 | 有 | ||
| 高血压 | 无 | 有 | ||
| 糖尿病 | 无 | 有 | ||
| PCI/CABG史 | 无 | 有 | ||
| 脑卒中史 | 无 | 有 | ||
| 吸烟 | 无 | 有 | ||
| 阿司匹林 | 口服1年以上 | 口服不足1年 | ||
| 氯吡格雷 | 口服1年以上 | 口服不足1年 | ||
| 他汀类 | 口服 | 未服 | ||
| ACEI/ARB | 口服 | 未服 | ||
| β受体阻滞剂 | 口服 | 未服 | ||
| 血管病变支数 | 2支 | 3支 |
| 组别 | B | S.E | Wald | P值 | RR值 | 95%CI | |
| 下限 | 上限 | ||||||
| 年龄 | 0.06 | 0.009 | 46.188 | <0.01 | 1.062 | 1.044 | 1.080 |
| 高血压 | 0.326 | 0.163 | 4.001 | 0.045 | 1.385 | 1.007 | 1.905 |
| 未服ACEI/ARB | -0.642 | 0.171 | 14.145 | <0.01 | 0.526 | 0.377 | 0.735 |
| 未服他汀类 | 0.373 | 0.186 | 4.010 | 0.045 | 1.452 | 1.008 | 2.093 |
对3组患者进行Kaplan-Meier生存曲线分析(图 1)，Breslow检验结果显示3组无终点事件的累积生存率差异有统计学意义(P=0.014) 。
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| 图 1 3组无终点事件的累积生存率 Figure 1 The cumulative survival rates of patients free of end events in three groups |
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2011年美国ACCF/AHA/SCAI 指南推荐[2]，药物治疗适合未累及前降支的单支血管病变，对于多支血管病变，远期疗效以PCI及CABG为佳。本研究支持该指南，研究发现，对于多支血管病变的ACS患者，PCI组再次血运重建、心绞痛、总终点事件的发生率低于药物治疗组；CABG组再次血运重建、总终点事件的发生率低于药物治疗组；PCI组与CABG组比较，单个终点事件及总终点事件的发生率均差异无统计学意义，3组全因死亡、再发心肌梗死、因脑卒中和心衰再入院的发生率差异无统计学意义。
本研究发现，对于多支血管病变的ACS患者，药物治疗、PCI、CABG的病死率差异无统计学意义。目前最大规模的SYNTAX研究得出相似的结论，该研究中Mohr等[3]纳入美国及欧洲共85个医疗中心的1 800例冠心病患者，来比较CABG与PCI治疗冠心病患者的远期疗效，发现两种治疗策略的5年病死率差异无统计学意义 (11.4% vs.13.9%，P=0.10) 。笔者关于左主干或多支病变的冠心病远期预后的荟萃分析也表明，CABG组与PCI组的5年全因病死率(RR=1.13，95%CI：0.88~1.44，P=0.35) 、心肌梗死发生率(RR=1.20，95%CI：0.69~2.07，P=0.53) 及心绞痛发生率(RR=1.17，95%CI：0.88~1.57，P=0.28) 差异无统计学意义；但PCI组主要不良心脑血管事件(RR=1.85，95%CI：1.38 ~ 2.48，P<0.01) 及再次血运重建的发生率(RR=3.48，95%CI：2.20~5.53，P<0.01) 均高于CABG组[4]。而本研究发现CABG与PCI在再次血运重建、脑卒中再入院方面差异无统计学意义。研究结果的不同，可能原因有二，一是荟萃分析纳入的研究均为随机对照研究，而本研究为真实世界研究，无干预措施，因此长期疗效受患者生活方式及依从性影响较大；二是研究的对象不同，荟萃分析纳入的均为国外患者，而本研究纳入的是国人，种族及文化背景的差异亦会影响研究结果。
本研究发现，PCI组再次血运重建、心绞痛、总终点事件的发生率低于药物治疗组，而全因死亡、再发心肌梗死、因脑卒中和心衰再入院的发生率差异无统计学意义。而陆宇和马先林[5]研究发现，对于稳定性心绞痛患者，和药物治疗组比较，PCI组的心绞痛复发、 再次血运重建及不良事件总发生率较低，而二者的心源性死亡和急性心肌梗死发生率差异无统计学意义。韩清丽[6] 的研究结果表明，和药物治疗比较，PCI并不能降低ACS患者病死率及预防再梗死，但可显著减少心绞痛的发作及急性期心脏不良事件的发生。笔者前期研究对比稳定性冠心病患者单纯药物治疗与PCI的远期疗效，发现行PCI的患者再次血运重建率低于单纯药物治疗，而二者全因死亡、心源性死亡、心肌梗死、ACS、脑卒中的发生率均差异无统计学意义[7]。以上研究与本研究结果一致，表明和药物治疗相比，PCI虽不能降低全因病死率，但可减少部分心脏不良事件的发生。
本研究发现年龄、高血压病史、未服他汀类药物是发生终点事件的独立危险因素，这与既往研究结果基本一致[8-13]。但与既往研究不同的是，本研究发现未服ACEI/ARB是终点事件的保护因素，即服用ACEI/ARB是危险因素，得出该结果可能的原因是：当ACS合并高血压时，ACEI/ARB常作为一线药物应用，高血压合并ACS的患者应用ACEI/ARB的比率高于无高血压的ACS患者，而高血压是终点事件的独立危险因素，因此得出上述结果，但其实质仍是指高血压对预后的影响。
总之，对于真实世界中多支血管病变的ACS患者，药物治疗、PCI和CABG的病死率相似，但PCI和CABG可以减少再次血运重建、总终点事件的发生。三种治疗策略中，药物治疗虽不能完全解除由冠脉狭窄引起的心肌缺血，但仍是ACS患者的基础治疗策略。PCI治疗的突出问题是血管再狭窄，药物洗脱支架的应用使血管再狭窄率从金属裸支架时代的20%~30%降到9%左右[14]，但支架内狭窄须再次血运重建的情况依然存在。CABG手术创伤大，住院时间长，机体恢复慢。因此临床医师应根据患者的具体情况，以药物治疗为基石，选择个体化的治疗策略，从而改善预后。
本研究的局限性：(1) 是一个单中心注册研究；(2) 本研究是一个基于注册登记资料的回顾性研究，部分基础临床资料存在差异，可能对结果产生影响；(3) 未记录口服药物的剂量和种类，因此未能进一步进行亚组分析。然而据笔者所知，本研究是目前一个较大规模的同时比较药物、PCI和CABG的长期疗效的研究，仍需更大规模的随机对照研究进一步评价3种治疗策略的远期疗效。
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