近年来，马拉松运动在中国已受到普遍的认可与欢迎，越来越多的非专业人士加入到这项运动中，仅2015年一年全国举办的134场马拉松赛事就有150万人参赛^[1]。然而马拉松运动相关的心脏骤停(sudden cardiac arrest,SCA)甚至心源性猝死(sudden cardiac deaths,SCD)屡见报道^[2-4]，目前国内对马拉松赛事应急医疗保障的系统性研究亦处于起步阶段，而研究国内选手的相关特点、分析成功救治案例中的现场急救方案以及相关应急医疗保障预案的合理性，对推动后续赛事应急医疗保障的发展有着积极的意义。

第一反应^®是中国马拉松赛事著名的公益保障机构及志愿者培训机构之一，至今已累计保障赛事140场，惠及选手58万人次^[5]，至今所发生的10起SCA案例全部复苏成功且至目前的随访期内未发现明显后遗症。此次研究申请获得第一反应^®授权的数据信息并进行研究分析，旨在寻找10起成功案例中的必然性因素或重要相关因素，为今后马拉松赛事的保障与救援提供参考和借鉴。

1 资料与方法 1.1 一般资料

自2013年至今，第一反应^®所保障的马拉松赛事中共发生10起SCA案例，对10起案例患者当时的个人信息、事发现场的目击及救治过程的相关数据进行统计分析，核对所有数据所具备的视频、照片、媒体报道等事件及时间证据链。研究组采集了事发现场的AED使用情况、救援保障人员的配备及部岗情况等与患者病情演进、现场救援能力相关因素的数据进行统计分析。此外，在征得患者同意后对其进行了随访，以了解其各自被运离现场后的诊治情况以及当时的发病对目前是否存在明显影响。

1.2 统计学方法

所有数据以EXCEL 2013及SPSS 13.0建立数据库进行分析。正态分布的资料以均数±标准差(x±s)表示，非正态分布的资料以中位数(四分位数)[M(P₂₅, P₇₅)]表示。

2 结果

10例SCA患者中，9例为男性选手，1例为女性观众。9名选手的年龄为(33.4±10.7) 岁，跑龄为(3.1±1.5) 年，发生SCA而倒地的位置离起点为(18.33±8.18) km处，见表 1。发病时仅2例患者使用了心律贴或心律带等监测仪器，但均未使用遥感监测设备。

在患者发病倒地时，7例由救援固定岗或急救兔(指具备一定赛事经验及体力、配速控制等方面的能力，掌握基本急救技能并从指定位置开始参与比赛的志愿者跑者)发现，2例由其他选手发现，1例由安保警务人员发现，后述三例由第一发现者呼叫救援人员前往救援。10例患者均由第一施救者及后续救援人员实施了CPR。从表 1可见，其中9例是志愿者为第一施救者，而有专业医疗背景的第一施救者仅2人。而在10例案例涉及的全部28名现场施救人员中(不包含后续场外120转运及救援人员)，仅14人为专业医务人员。

患者自发病倒地至第一施救者到达并开始实施CPR的时间为0.50 min(0.31，0.88) min，被转运或高级生命支持人员到场之前现场CPR持续时间为3.50 min(1.00，7.75) min，其中有8例使用了AED或车载除颤仪，4例进行了放电除颤，8例AED的到达时间为1.75 min(0.25，3.00) min。CPR起始、持续时间及AED到达时间如图 1所示。

3 讨论

从目前的研究来看，心脏骤停在马拉松赛事中的发生率大约1.75～4.55人/100 000人^[7-8]，其中心源性猝死的发生率约为0.45～3人/100 000人^{[3, 9]}。虽然有学者认为这仍旧属于小概率事件且马拉松总体的安全性是被认可的^[9-10]，但马拉松运动仍被认为在短时间内有增加心肌损伤和心源性猝死的相对危险性^[11-12]，且不可否认心脏骤停是导致年轻运动员死亡的主要原因^[13]。当前马拉松运动有着越来越积极的社会关注度和社会参与性，研究马拉松相关性心脏骤停的发生规律、人员特点，为其提供切实有效的急救医疗保障并制定相关配套应对策略，有着显著的健康医疗价值和社会价值。

此次研究中发病选手的平均年龄为33.4岁，低于先前研究结果中马拉松高危人群或需重点关注人群的平均年龄^{[7, 14-15]}，这可能与目前中国参与马拉松运动的总体人群的年龄结构有关，可考虑对该年龄及以上人群增加赛前宣教及赛事中的关注度。另外这10例患者中有1名是观赛的观众，所以这也要求除了选手以外，观众、赛场工作人员等相关人群的应急医疗保障也应被纳入赛事主办方和赛事应急预案的考虑范畴。

本研究也发现，在发生SCA的患者中使用心律带或心律贴的选手甚少，这可能与相关产品的知晓度、经济因素、舒适度等因素有关。另外目前国内很少有赛事或医疗机构为选手提供专业权威的心电遥测服务，相关配套的健康保障服务较为滞后，这也可能制约了相应产品的使用。但在国际上这项措施已越来越成为保障马拉松选手安全的重要手段和常规措施^[16-17]，值得在国内今后的赛事中推广与发展。

从救援过程的研究结果来看，这10起成功的案例中，70%的第一发现者及90%的第一施救者是按照既定方案被部署于赛道上的急救志愿者，这说明所制定的急救志愿者人力部署预案达到了预期的目的并体现了良好的合理性和实际效果。而从急救志愿者和现场救援人员的专业背景来看，非医疗专业背景的志愿者经过系统培训同样可以达到良好的救援效果。

尽早识别并启动急救链、尽早启动高质量的CPR和尽早获得并使用AED是成功复苏SCA患者的关键因素^[13]。10起案例中CPR的平均启动时间和AED的平均到达时间都达到或优于目前国际上不少赛事的现况或专家意见^{[7, 13, 18]}，这在一定程度上保障了复苏效果。同时AED 40%的除颤放电比例一方面进一步证实了其在马拉松相关SCA救治中的重要作用^{[13, 19]}，另一方面也证明了目前的AED配备能够较好地满足赛事保障的实际需求。此外，从图 1可知，部分案例虽然最后复苏成功，但在现场的CPR持续时间较长，这可能说明与当地的院前急救转运部门的沟通协作及赛道与应急车道的合理设置等问题仍存在一定改进的空间。

根据以往的赛事经验及研究资料^[6-7]，一般将起点、13 km处、18.5 km处、25 km处、35 km处以及终点设置为6处高风险控制点，中间4处的前后各1 km设置为高风险控制段。每次赛事前，急救志愿者将进行实地勘测及模拟演练，高风险控制点会根据坡道、弯道、路况、周围水体等多种影响因素作出调整。同时需考虑到赛道周围景物对选手的影响，例如对于较为单调的赛段，高风险控制点可能需要适当前移。

根据心肺复苏黄金四分钟覆盖全赛道的理念，赛道中每500 m设固定岗一个，以确保救援人员能够及时到达。各高风险控制段内每250 m设一个固定岗。每个固定岗设1~2名急救志愿者，并随身配备与急救控制中心的通讯设备及随身急救包以备调遣。每间隔一个固定岗配备一个AED，高风险控制段内每个固定岗都配备AED。另外，无人机巡航并配备迷你便携式AED也已逐步投入实验阶段。此外，所配备的急救兔是救援中的重要机动力量，他们以观察、保障周围选手并在必要时给予救助为主要任务，而不以完赛为优先目标。根据目前的赛事规模及志愿者数量，一般半程马拉松安排40名急救兔；全程马拉松安排60~100名急救兔。他们的出发点位置及投入数量分别为：起点60%、13 km处15%、18.5 km处10%、25 km处10%、35 km处5%。后继出发的急救兔弥补了先前出发的急救兔在体力、配速控制、实施救助出现的空隙等问题。

急救固定岗、急救兔、AED在全赛道部署的救援力量覆盖情况(各区段交接点所部署的力量计入下一区段)如图 2所示。

所有患者经现场救治后均被转运至医院进行进一步的检查与诊治，但此次研究未从公共数据库获得任何该10例患者的后续检查资料或数据结果。从随访资料来看，10例患者无一人进行了冠脉造影检查或冠脉重建CT检查。目前所有10例患者一般情况良好，未有特殊不适主诉，常规体检结果未显示与赛前有明显差异，均处正常范围。仅有2人随访检查了CRP、N-proBNP及心肌蛋白等指标，但未见明显异常。

设计并部署可行、高效的应急预案，是成功实施救援保障的前提和基础。6处高风险控制点的研究及设置，对救援力量的针对性高效性部署起到了显著的作用。从本研究数据中亦可以看到，急救固定岗和急救兔作为应急预案的最重要人力资源对实际救援起到了积极的效果。另外从图 2可知，在有限资源的前提下，通过应急预案的合理部署，使固定岗、AED、急救兔实现了量能、效率、效果的最优面积覆盖，从而为成功的救援奠定了基础。

另外，由于不同的赛道环境会对选手产生一定影响，急救志愿者赛前对实地进行勘测并进行模拟演练，有助于确认和设定更为合理的高风险控制点，同时使自身更为熟悉和适应场地，提高救援的效率，并配合固定岗及AED的部署位置，实现急救的黄金四分钟覆盖全赛道的要求。

急救兔作为急救志愿者中的特殊群体，有着较高的要求，他们卓越的机动性为固定岗提供了完美的补充。由于马拉松赛事中存在风险后压的可能性，根据急救兔工作特点和安全性考虑，合理部署逐步投放急救兔，成为了成功实施救援的关键因素之一。但必须注意的是，急救兔同样参与了赛事且具备更多的工作要求，所以应急预案中同样应该充分关注和保护这一重要群体。

有研究表明肥厚性心肌病、冠状动脉异常、高龄、过长的比赛时间是SCA和SCD的危险因素^[20-21]，对于高龄或有冠脉疾病史的选手在赛前进行医疗评估或干预，或能避免或降低马拉松赛事中致命性心血管事件的发生风险^[22]。而对于一部分没有临床症状但实际存在冠脉疾病的选手而言，由于马拉松可能与亚临床的心肌损伤有关，故其可能面临更多的风险^[23]。但此次的随访研究发现，即使已发生SCA，冠脉检查的实施率仍然堪忧，因此对于高危人群应加强宣教以降低发病风险。另外，由于马拉松相关性猝死可以发生在比赛结束后24 h内^[4]，所以对高危选手在赛前赛后进行N-proBNP、CRP、心肌蛋白、IL-6等相对敏感性指标的监测仍有着现实的意义^{[12, 24-25]}。但此次研究数据显示，患者的相关指标仍处于正常范围，这可能与检验的时效性有关^[15]，故应考虑在赛事规范化流程中增加对高危选手在赛前和赛后短时间内筛查部分敏感指标的内容，而非仅进行敏感性较低的常规心脏疾病筛查^[14]。此次随访的数据并不完善，各医疗机构与公共数据库并无良好的沟通及数据共享，而一体化的数据库建设将有益于相关研究及保障的发展。

相对于促进健康的作用而言，马拉松更多给予人们精神上的满足和随之而来的生活质量的提高^{[11, 26]}。随访中发现选手往往对于马拉松有着很高的热情和自我实现的愿望，虽然平均有着3年以上的跑龄，但对于身体运动状况的评估似乎仍有欠缺，且很少会与医生或家人沟通自身在赛前的运动或训练中“偶发”的身体不适。对于此潜在的隐患，可以从社会心理学的角度对目标选手进行沟通宣教，促进社会对于马拉松运动全面理性的认知。

综上所述，应进一步研究马拉松运动及不同地区参与者的特点，不断完善降低SCA和SCD发生的保障策略。在马拉松赛前进行实地勘察和模拟演练、采用在高风险位置设置固定岗与配备急救兔相结合的医疗救援人员配置模式、充足合理的AED布点配备都将有利于对赛事中发生SCA的选手进行救援并可能提高救援成功率。非医疗专业背景的志愿者经过系统培训同样可以达到良好的救援效果。推动急救志愿者队伍的培养和建设将有益于马拉松运动的保障和良性发展。此外，加强赛前宣教、推进赛程心电监测的应用、进一步加强与院前急救转运部门的沟通协作、促进围赛事期的医疗检验服务和一体化数据库的建设是值得发展的方向。