心脏骤停(cardiac arrest，CA)是导致居民死亡的主要原因之一，美国每年有36万人发生CA，中国则超过50万人^[1-2]。尽管心肺复苏技术在不断发展和进步，但CA患者存活率仅为10%，在中国这一比例更低，仅有2%。在这些存活患者中能够恢复正常神经功能的比例也很低，美国每年约80%存活出院的CA患者存在不同程度的神经系统功能损害，而我国尚缺乏CA患者神经功能预后的流行病学数据^{[1, 3-5]}。《国际心肺复苏和心血管急救指南》(以下简称《指南》)近年来一直强调 “生存链”对于CA患者存活的重要性，并于2015年更新时将其拆分为院内和院外两条生存链^[6]。两条生存链不完全相同，但是一致强调识别和启动应急反应系统、即时高质量心肺复苏、快速除颤和高级生命支持及骤停后护理这些环节的重要性。

目前国内罕有对CA患者心肺复苏“生存链”各环节实施情况的研究，本研究回顾性调查北京大学第三医院急诊科CA患者心肺复苏中“生存链”的实施现状，并分析预后的影响因素，期望以此了解实践与指南的差距，提高医务人员的救治水平，改善CA患者预后。

对北京大学第三医院急诊抢救室自2012年1月至2013年12月收治的发生CA并接受心肺复苏的成年患者进行分析，所有患者的病例资料来自急诊及住院部病案室。

采用回顾性的研究方法进行分析，采集每例患者的基本人口学信息、CA发病情况(包括CA发生的地点、导致CA的原因、首次心电图获得的心律)、心肺复苏中“生存链”的具体实施情况(CA至医务人员到达的时间、目击者是否实施胸外按压、开始胸外按压的时间、出现可除颤心律后的首次电复律时间、肾上腺素的使用、自主循环恢复后目标温度管理的实施)和预后(自主循环恢复、存活出院、脑功能分级)进行分析。按照CA发生地点将患者分为院内组和院外组，比较两组患者“生存链”主要环节的实施情况，并分析影响患者预后的因素。CA指心脏无机械收缩，临床通过触诊大动脉搏动消失来判定。自主循环恢复指CA患者经复苏治疗后大动脉搏动能够触及或能够测量到血压，并能持续超过20 min。脑功能分级CPC(cerebral performance category scale，CPC分级)是用于评估存活患者神经功能的标准。1级为脑功能良好或轻度受损，2级为脑功能中度受损，3级为脑功能重度受损，4级为昏迷或持续性植物状态，5级为脑死亡。神经功能恢复良好指CPC 1级或2级。

应用SPSS 20.0统计软件处理数据。计量资料首先进行正态分布检验，正态分布的资料以均数±标准差(x±s)表示，两组间比较采用成组t检验，非正态分布的资料以中位数(四分位数间距) 表示，采用秩和检验；计数资料以例数或率表示，采用χ²检验。预后相关因素做Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2012年1月至2013年12月北京大学第三医院急诊科抢救室共收治患者11 367例，CA患者927例，接受心肺复苏且病历资料完整者共414例，病历资料不完整的42例，拒绝接受心肺复苏的471例，CA患者占总收治比例的8.2%。年龄18~93岁，(61.7±18.0) 岁，65岁及以上患者占47.4%。院内组224例，院外组190例。见表 1。

在导致CA的原因中，心源性疾病占30%，其中急性心肌梗死的比例最高，占总体的20.3%。非心源性疾病占70%，其中急性脑血管病的比例最高，占总体的16.4%。见表 1。

院内组与院外组相比CA至医务人员到达时间更短、目击者胸外按压比例更高、开始胸外按压的时间更早，出现可除颤心律时在5 min内完成首次电复律的比例更高，且差异有统计学意义。肾上腺素的使用率和给药剂量两组差异无统计学意义。自主循环恢复后持续昏迷的患者比例和接受目标温度管理的比例两组差异无统计学意义。院内组自主循环恢复、存活出院和神经系统功能恢复良好(CPC分级1~2级)的比例均高于院外组，且差异有统计学意义。见表 2。

对所有因素进行χ²检验，部分因素(CA至医务人员接触时间小于5 min、目击者实施胸外按压、CA后5 min内开始胸外按压、出现可除颤心律5 min内实施电复律、肾上腺素的使用、持续昏迷患者实施目标温度管理)由于实际比例低于5%未纳入回归模型。将其余因素进行Logistic回归分析，结果显示CA地点为院内和初始心律为可除颤心律是自主循环恢复和存活出院的有利因素。男性和年龄＞65岁是自主循环恢复的不利因素，但其对存活出院无影响。见表 3、4。

本研究结果显示北京大学第三医院急诊科CA患者平均年龄为61.7岁，男性占69.8%，非心源性病因占70%。其中院内组65岁以上者占51%，男性占67.9%，非心源性病因占79.5%。国内对院外CA患者的调查中患者平均年龄大于60岁，男性占59.1%，非心源性病因占75.1%，与本研究结果基本一致^[5]。国外研究中院外CA患者中65岁以上者占51.1%，男性占61.1%，与本研究结果一致，但导致CA的病因以心源性病因为主，占60%~80%^[4-7]，这一点与本研究不同。这可能与欧美国家人种、饮食生活习惯、环境因素等差异，使其心血管疾病、尤其是冠状动脉性心脏病的发病率更高有关^[8]。本研究中院内组65岁以上者占43.7%，男性占72.1%，非心源性病因占58.9%。国外研究显示院内CA患者平均年龄59.4岁，男性占57.2%，非心源性病因占55.2%^[9]，与本研究结果相似。

CA后的抢救每延迟1 min，复苏的成功率将下降7%~10%，因此目前《指南》推荐应在CA发生后的5 min内开始胸外按压并实施首次电复律^[10]。本研究针对院内和院外CA患者复苏中“生存链”的主要环节实施现状进行调查发现，院外组CA至医务人员接触时间超过10 min的比例高达81.1%，国内的其他研究中这一时间为13~16 min，而欧美国家CA至急救人员到场的平均时间仅为8~9 min^{[3, 5, 7]}。国内的情况距离欧美国家还有一定差距。而院内组99.1%的病例中医务人员在接到呼救信号的5 min内到达现场，优于院外组。但是国外的研究中这一时间平均仅为1.3 min^[9]，本研究与之相比也存在一定的差距。

院内和院外的“生存链”中均强调即时高质量的心肺复苏。本研究显示院外组在5 min内开始胸外按压的比例远低于院内组(11.1% vs. 98.7%，P＜0.01) ，其原因在于目击者实施胸外按压的比例低和急救人员到达现场所需时间长。欧美国家院外CA患者中目击者实施胸外按压的比例在60%以上，日本和韩国为10%~20%，我国仅为4.29%^{[4, 11-13]}。本研究中尽管院外组目击者胸外按压的比例达到15.3%(29例)，但其中有24例CA发生在急救车转运过程中，因此真正由非医务人员实施的胸外按压仅为2.6%(5例)。由于非医务人员往往是院外CA的第一目击者，目击者实施胸外按压的比例低导致的救治不及时，可能是导致我国此类患者存活率低的最直接原因。

快速除颤也是两条“生存链”中的重要环节。研究结果显示院内组初始心律为可除颤心律的比例为14.3%，与国外报道的16.9%接近^[14]。而院外组为8.4%，与国内报道的7.7%相近，但是远低于国外的20%~23%^[4-7]。这可能与国内急救人员到达时间长，导致采集的初始心律可能已经由发病最初的可除颤心律转变为非可除颤心律有关。院外组在5 min内实施首次电复律的比例低于院内组，这可能与院外救治环境差、抢救设备有限和急救人员的专业水平参差不齐有关。另一个值得引起重视的因素是，国外自动体外除颤器(automatic external defibrillator，AED)的广泛使用使目击者利用AED的比例达到4.1%^[7]。国内虽然也已经在机场、火车站等公共场所配置AED，但是由于公众缺乏相关知识，未能使其在临床实践中发挥应有的作用^[3]。

在高级生命支持中肾上腺素的应用非常重要，《指南》推荐每3~5 min经静脉或骨髓腔注射1 mg肾上腺素^[10]。本研究发现无论院外组还是院内组，肾上腺素的使用率均为100%，而且给药剂量均为每次1 mg，未出现大剂量、递增剂量给药的病例。这说明院内和院外急救人员在复苏药物的使用方面能够很好地遵循《指南》的要求。

对于自主循环恢复的CA患者，综合的骤停后护理有利于提高生存率和改善神经系统功能预后。其中目标温度管理(targeted temperature management)是被临床研究证实的能够改善预后的有效手段，《指南》明确推荐对于自主循环恢复后持续昏迷的患者应进行目标温度为32~36 ℃的体温管理^[10]。本研究中仅有2例(0.5%)患者接受了目标温度管理，与发达国家25%的实施比例相差悬殊^[15-16]。目标温度管理在国内起步较晚，目前仅有少数医疗机构开始探索如何实施^[17-18]。国外的研究显示缺乏相关知识是目前目标温度管理实施率低的最主要原因^[15-16]。如果能够广泛开展目标温度管理，将有利于改善国内CA患者存活率低、尤其是存活患者神经功能预后差的现状。

国外的研究结果显示年龄小于65岁、CA至自主循环恢复时间＜20 min、心源性病因和初始心律为可除颤心律是CA患者存活的有利因素，国内的研究也有类似的结果^{[3, 19-20]}。本研究中对于预后因素的分析结果显示除了初始心律为可除颤心律与国内外一致外，院内发生的CA是患者自主循环恢复和存活出院的另一个有利因素，这一点与国外的研究不同。分析其原因可能与国内院内和院外在CA患者救治中“生存链”主要环节的实施情况存在差异有关。院外CA医务人员到达时间长、目击者胸外按压比例低、开始胸外按压的时间延迟、首次电复律的时间延迟等可能是造成CA发生的地点成为预后影响因素的原因。男性和年龄超过65岁是自主循环恢复的不利因素，这与国外的研究结果相似^{[3, 20]}。

本研究显示在临床实践中医务人员对“生存链”的实施与《指南》的要求仍然存在一定的差距。院内CA患者在胸外按压和电复律的实施方面基本达到《指南》要求；但是在院外CA患者救治方面，急救人员到达现场的时间延迟、目击者实施胸外按压的比例低、导致有效胸外按压和电复律的实施也被迫延迟；院内和院外针对自主循环恢复后昏迷患者的目标温度管理的实施比例几乎为零，这些方面与《指南》要求差距很大。CA患者尤其是院外CA患者复苏成功率低且预后差，与“生存链”的主要环节实施情况差有直接关系。

改善CA患者预后，应提高对CA事件的识别能力、普及徒手心肺复苏技术，改进医疗急救系统、缩短急救人员到达抢救现场的时间，增加公共场所AED的配置并在公众中普及其使用方法。除此以外，应加强目标温度管理在自主循环恢复后持续昏迷患者中的应用，更广泛地普及复苏后目标温度管理的理念、组建专业的治疗团队、制定符合国内患者病因特点的救治方案，逐步实施和推广目标温度管理，从而提高国内CA患者的存活率和生存质量。

本研究样本量小，且为单中心研究，存在一定的局限和偏倚，还需要进一步开展多中心、大样本的研究。