中华急诊医学杂志  2017, Vol. 26 Issue (1): 7-10
2015 CPR指南更新后心肺复苏研究新进展
齐志江, 李春盛     
10020 北京,首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科 心肺脑复苏北京市重点实验室

2015年美国心脏协会(AHA)发布了心肺复苏(CPR)和心血管病急救(ECC)指南更新(简称指南更新)[1],在新的循证医学证据审查与推荐级别基础上对2010年CPR与ECC指南某些热点问题做了更新,指南更新的推出与实践,同样伴随着新的研究热点的讨论与争议,CPR的研究不断有新的研究进展,现介绍如下。

1 肾上腺素在可除颤心律患者中的应用

肾上腺素广泛应用于CPR抢救中,对可除颤心律及非可除颤心律均被AHA及欧洲复苏委员会推荐应用[1-2]。肾上腺素可通过激动α-肾上腺素受体改善冠状动脉的灌注,对于非可除颤心律患者,提倡尽早给予,可促进自主循环恢复(ROSC)并提高生存率[3],而对于可除颤心律患者,其应用时机存在争议。指南更新仍建议在对室颤/无脉性室速(VF/VT)患者第二次除颤后应用[4],但在实际CPR抢救中,肾上腺素的应用时间较为复杂。Andersen等[5]分析了美国300个急救中心2 978例存在VF/VT且在2 min内进行除颤的院内心搏骤停(IHCA)患者,结果显示自2006年至2012年,肾上腺素在第一次电除颤后立即应用的患者比例逐渐增多,至2012年,其比例高达60%,这与指南的推荐不符。而首次除颤后早期(2 min内)应用肾上腺素,患者ROSC、出院生存率及神经系统功能结局均预后不佳。Fukuda等[6]同样发现,院外心搏骤停(OHCA)可除颤心律患者院前应用肾上腺素与1个月内生存率降低有关。亚组分析中仅接到急救电话15 min内给予肾上腺素且为单次剂量的患者受益,而随着首次除颤及首次给药时间的延长,生存率逐渐降低。但该研究未比较更早期肾上腺素给药与除颤时间对预后的关系,且OHCA与IHCA患者特征差别巨大,故研究结果可能存在偏倚。需要值得注意的是以上研究均采用倾向得分匹配(propensity score matching)作为对照,故需更严格的随机对照研究来确定肾上腺素给药时机以及与除颤结合的时机对可除颤心律患者的影响。

2 连续与中断胸外心脏按压

标准CPR核心内容包括胸外按压维持血流及通气维持氧合两部分,在实际CPR过程中胸外心脏按压常被人工通气、除颤等操作打断。频繁中断胸外按压减少了冠脉灌注压力,与患者预后不佳有关[7-8]。2015 AHA指南更新中重申2010年指南要求,建议施救者应尽可能减少胸外按压中断的次数和时间。Nichol等[9]在新英格兰医学杂志发表了一项研究,对114个急救中心的非创伤性心搏骤停患者胸外按压状况进行分析,结果表明,与胸外按压中断患者相比,进行持续胸外心脏按压的患者尽管有更高的胸外按压比例(0.83 vs.0.77,P<0.01)和更少超过2 s的暂停(3.8 vs.7.0,P<0.01),但并未取得更高的存活率及更好的神经系统功能结局。该结果与先前研究认为持续胸外心脏按压可改善患者生存率[10-11]的结果相悖。作者推断,先前研究持续胸外按压带来的受益可能与CPR技术的改善(例如按压频率与速率)、监护系统的改进或者“霍桑效应”有关,而并不仅仅是单独实施了持续胸外按压的效果。尽管目前的指南均推崇增加按压比率,但随着CPR技术各个环节的不断完善和发展,患者的受益来自于更多方面,因此持续与间断胸外按压的实际临床效果的比较还需要进一步的研究证实。

3 胺碘酮与利多卡因在难转复性VF/VT中的应用价值

指南更新中提出,对难转复性VF/VT在CPR、除颤及血管加压素治疗不敏感时可以尝试应用胺碘酮,利多卡因作为胺碘酮的替换药物应用,两者均不推荐常规使用。近期新英格兰医学杂志发表了一项研究,Kudenchuk等[12]收集了3 026例OHCA难转复性VT/VF患者,按照随机对照双盲的原则分为3组,分别给予胺碘酮、利多卡因及安慰剂,结果显示,胺碘酮组与利多卡因组相较于安慰剂组,有更高的入院生存率,尽管出院生存率稍高(24.4% vs. 23.7%vs. 21.0%),但三组间差异无统计学意义,胺碘酮组与利多卡因组相比也未显示更好的入院及出院生存率。在先前的小样本研究中[13-14],胺碘酮相较于利多卡因及安慰剂均改善了难转复性VF/VT患者入院生存率,但同样未改善出院生存率。故胺碘酮与利多卡因仅给患者带来短期受益。而对于胺碘酮与利多卡因的比较,Kudenchuk等[12]的研究相较于之前的实验,样本量更大,胺碘酮及利多卡因给药时间更早,实验设计也更严格,实验结果也为指南更新提供了有力的证据,支持了指南更新的推荐。

4 非可除颤心律转变为可除颤心律与CPR患者预后的关系

流行病学资料Meta表明,OHCA患者中非可除颤心律患者占据多数[15-16],而可除颤心律患者生存率更高[17],故非可除颤心律转为可除颤心律是否预示着更好的结局成为一个研究焦点。Hallstrom等[18]的研究显示无脉性电活动(PEA)或心室停搏转变为可除颤心律后患者出院病死率更高;但随后的研究则显示转变为可除颤心律后患者有更高的出院生存率及更好的神经系统结局[19-20],且转变为可除颤心律20 min内给予电击,电击时间越早,生存率越高,当超过20 min后则未再显示受益的结果[20]。而Thomas等[21]则认为是否转变为可除颤心律与出院生存率无关。由此可见,非可除颤心律转变为可除颤心律对患者的预后价值存在争议。近期Zheng等[22]利用阻力阀对院前复苏早期与晚期(PRIMED)实验数据进行回顾性分析,比较了PEA与心室停搏在转变为可除颤心律与患者预后的关系,结果显示,心室停搏相较于PEA转变为可除颤心律后有更好的院前ROSC、出院生存率及神经系统结局,与之前部分研究结果相似[19-20]。作者推断多个实验结果的不一致性来源于多种原因,如不同研究间患者干预措施不同,但最大原因可能是PEA及心脏停搏患者纳入标准的不同。心室停搏转为可除颤心律有更好的预后原因不详,可能的解释是两者的发病机制不同。对于PEA,其电活动保留,但由于电机械分离无机械泵活动,因此即使电活动改变,泵活动改善的空间亦有限。而心脏停搏心脏无收缩的原因更可能来源于无电活动,因此一旦电活动恢复,机械泵功能可能会得到改善。需要注意的是以上研究均为观察性研究,对上述结果的解释并不确定,故需要进一步对PEA与心脏停搏发病机制进行研究来解释上述结果。

5 CPR目标温度管理(TTM)的研究现状

轻度低温(MTH)可降低OHCA昏迷患者的病死率,改善神经系统结局,指南更新建议对所有心脏骤停恢复自主循环昏迷的成年患者采用TTM,目标温度控制在32~36 ℃之间,至少维持24 h。尽管指南更新确定了TTM的临床价值,但在实际应用中仍有许多问题存在,需要进一步探讨。

5.1 最佳温度的选择

指南更新建议对TTM温度设定在32~36 ℃,具体温度需视患者的具体情况而定。尽管先前的研究表明32~34 ℃会给患者带来生存率与神经系统功能结局的受益,但近期研究显示目标温度33 ℃与36 ℃对上述指标的影响差异无统计学意义[23-24]。Hovdenes等[25]发现OHCA患者入院时体温<34 ℃者较>34 ℃病死率高,而TTM 36 ℃下早期4 h内的复温不会增加患者的病死率。以上研究表明严格的控制发热而非绝对的低温控制即可能取得较好的神经保护作用,或者对神经系统起更好的保护作用需要的最佳温度可能更低。将来的研究需要在尽量保持TTM其他条件不变的情况下比较不同温度对神经系统的影响来确定最适合的温度。目前,一个随机对照研究进行TTM 31 ℃与33 ℃的比较开始进行 ,或许未来能给我们提供新的视角。TTM温度管理存在很多问题,如不同类型患者对应的最适合温度、TTM开始的时间及持续的时间等都缺乏深入的研究,这些都是将来需要解答的问题。

5.2 TTM对IHCA患者的应用

OHCA VF/VT患者推荐进行TTM,由于对IHCA患者缺乏可靠的随机对照研究,尽管有限的小样本观察性研究中并未发现MTH能改善IHCA患者的生存率[26-27],但鉴于MTH潜在的受益,指南更新对IHCA患者同样推荐应用。在近期发表的一项大样本队列研究中,Chan等[28]分析了26 183例IHCA患者数据,发现进行MTH的IHCA患者出院生存率更低,神经系统功能结局更差,当观察终点延长至1年,低温治疗组与常规非低温治疗组生存率相似,低温治疗并未给患者带来生存率的益处。另外,MTH对VF/VT患者是有益的,IHCA患者多数为非可除颤心律,该研究发现可除颤心律与非可除颤心律对患者1年生存率差异均无统计学意义。这些发现为将来进行随机对照临床实验来进一步评估TTM对IHCA患者的有效性提供了依据。

5.3 TTM在非可除颤心律患者中的应用

尽管指南更新提高了对非可除颤心律患者TTM应用的推荐级别,但其有效性并未得到充分有效地验证。近期一项观察性研究显示了TTM对非可除颤心律患者出院生存率及神经系统结局的改善[29],而Doshi等[30]在一项更大样本的回顾性研究却显示TTM对非可除颤心律患者并未带来生存率的改善,说明TTM对非可除颤心律患者的治疗作用充满争议,需要注意的是以上研究对照组均采用了倾向得分匹配,并非严格的随机对照研究。有鉴于此,将来需要更严格的随机对照研究确定TTM对非可除颤心律患者治疗的有效性。

6 结语

随着临床与基础研究的不断进展,现代心肺复苏术有了长足的发展,指南也相应不断更新,为心搏骤停患者的抢救提供最新的依据。在指南临床实践过程中,新的问题不断被提出,由于心脏停搏的特殊性及临床研究的局限性,许多具体的临床问题亟待探索和解决。相信随着现代科研的不断进步,临床工作中面对的困惑及难点会被不断攻克,未来CPR技术也会更完善,带给患者更多的益处。

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