马里兰急诊医学必知

(Maryland Emergency Medicine Pearls)

医学专业人员对阿片中毒纳洛酮推荐剂量的差异：是否有“正确”剂量？

Hong Kim

纳洛酮已经用于逆转阿片样物质诱导的呼吸抑制几十年。阿片样物质中毒的“标准”剂量为0.4 mg。然而，在过去十年中，对于阿片样物质中毒的初始纳洛酮剂量已经演变为较低的推荐初始剂量(0.04~0.05 mg)。

不同医学专业(内科，医学毒理学，急诊医学，儿科，麻醉学和全科医学)的25种医学资源(互联网，医疗教材和学习指南)中，12种医学资源(48%)建议使用0.05 mg或更少剂量静注作为初始剂量。9种医学资源(36%)建议使用0.4~0.5 mg或更高的剂量作为初始剂量。最大剂量也在2~20 mg的范围内。最近版本的急诊医学教材(Rosen和Tinitinalli)建议在有阿片依赖史的急诊患者中使用0.04~0.05 mg静注。建议对非阿片类药物依赖型/呼吸暂停患者使用更高剂量的纳洛酮。然而，在阿片类药物引起的中枢神经系统/呼吸抑制的患者中很难获得阿片类药物依赖的历史。给予0.4 mg或更高剂量的纳洛酮可能可以导致急性躁动或阿片样戒断症状，导致消耗更多的急诊资源来使躁动患者镇静或戒断用药。因此应谨慎使用低剂量的策略(0.04 mg静滴)，以尽量减少骤然使用纳洛酮引起的阿片样戒断/躁动的风险。

要点：对阿片样物质诱导的呼吸抑制/呼吸暂停患者使用有袋阀面罩的通气管救治呼吸暂停/缺氧；给药纳洛酮为每2~3 min静注0.04 mg，直到呼吸抑制/缺氧逆转。制备0.04 mg纳洛酮溶液可将0.4 mg纳洛酮1 mL用9 mL生理盐水稀释在10 mL注射器中。

非典型抗精神病药：是否真正比典型抗精神病药更安全？

Hong Kim

抗精神病药作为一类药物具有不同的毒性。与典型的(第一代)抗精神病药相比，非典型(第二代)抗精神病药被认为较少出现毒理学表现-较低的钾离子通道阻断和更小的钠离子通道阻断特性。然而，选择非典型抗精神病药过量除镇静外可导致显著的发病率。α-1阻滞剂(低血压):氯氮平、奥氮平、喹硫平、利培酮、齐拉西酮；抗毒蕈碱效应(抗胆碱能毒性)：氯氮平、奥氮平、喹硫平；延迟整流钾离子通道阻滞剂(QT间期延长)：ertindole、齐拉西酮。

要点：尽管来自非典型抗精神病药物过量致死的报道是罕见的，但当单独或与其他类型的药物联合摄入时，它们可导致显著的临床毒性。

儿科人群(年龄 < 5岁)的小剂量或单剂量致死性

Hong Kim

在儿科人群中，小剂量或单一药丸摄入可能导致严重或致死毒性。临床医生应该关注儿科人群中(特别是5岁以下的儿童)接触以下药物潜在的毒性，即使患者最初可能无症状。包括：苯佐卡因、β肾上腺素能拮抗剂(持续释放)、钙通道阻滞剂(持续释放)、樟脑、可乐定、三环类抗抑郁药物、地芬诺酯/阿托品(复方苯乙哌啶片)、有毒醇类(甲醇或乙二醇)、水杨酸甲酯、单胺氧化酶抑制剂、阿片类药物、吩噻嗪、奎宁或氯喹、磺酰脲、茶碱。儿科人群中怀疑摄入上述药物/外源物质可能需要在无症状时观察24 h。

药物性低血糖：发病的重要原因

Kathy Prybys

在一项大型研究中，药物诱发低血糖的药物不良事件住院患者占23%，占总体入院率的4.4%。大多数低血糖事件与胰岛素和磺酰脲有关。然而，很多药物可以影响葡萄糖内稳态，并且已经单独或与其他药物或疾病组合引发治疗剂量下的低血糖。易患低血糖的因素包括食物摄取减少，年龄，肝肾病和严重感染。

注意以下药物在患者中诱发低血糖的可能，包括：乙醇、胰岛素、喷他脒、奎宁、喹诺酮类(加替沙星其他较少)、磺酰脲。其他存在具有较低质量证据的易诱发低血糖的药物或疾病，包括：ACE抑制剂(含糖尿病剂)、普萘洛尔(其他β受体阻滞剂较罕见)、甲氧苄啶/磺胺甲恶唑(在肾损害中)、水杨酸盐(高剂量或中毒)。药物诱导的低血糖在每个低血糖患者的鉴别诊断中都应该被考虑到。奥曲肽拮抗胰腺胰岛素分泌，应该考虑作为治疗磺酰脲诱导低血糖的一线治疗药物，特别是当葡萄糖水平不能通过葡萄糖输注维持时。奥曲肽每12 h皮下使用50 μg (儿童1~10 μg)。

合成阿片类药物是美国下一个滥用的新型合成药物？

Hong Kim

有多种合成阿片类药物已被确定为潜在的滥用药物，包括W-18，U-47700，芬太尼衍生物，AH-7921和MT-45。在2016年7月，已经发表了3份关于U-47700中毒在加利福尼亚州圣地亚哥和达拉斯，德克萨斯州的几个病例报告。

达拉斯，德克萨斯州：20几岁的夫妇在互联网上购买了U-47700，认为它是“合成可卡因”。他们在吸入后都出现中枢神经系统和呼吸抑制，在两种情况下都没有给予纳洛酮。在急诊科就诊时男子插管，而女子清醒。通过液相色谱/串联质谱确认为U-47700暴露。圣地亚哥，加利福尼亚：一个22岁的海洛因滥用史男性有发现无反应和呼吸暂停(4次/min呼吸和60%的脉搏血氧饱和度)。在接受纳洛酮2 mg静注后完全扭转其中枢神经系统和呼吸抑制。他承认在互联网上购买U-47700并使用，然后被发现无反应。使用液相色谱/质谱确认为U-47700暴露。加州中部：41岁的妇女在摄取3片从街道购买的“Norco”后被发现CNS抑制和针尖样瞳孔。她的中毒反应用纳洛酮0.4 mg静注完全逆转，并在4 h观察后出院。在她血清血液检测中检测出芬太尼和U-47700。

不知道目前可用的海洛因是否用上述合成阿片类无关。像其他阿片样物质受体激动剂一样，施用纳洛酮将可能逆转阿片样中毒。但是用纳洛酮逆转合成阿片样物质中毒的临床经验是有限的。

要点：无论急诊患者是暴露于合成阿片类药物或是“传统的”阿片类药物滥用(处方阿片类镇痛药物或海洛因)，阿片类药物中毒治疗中对于呼吸抑制的救治没有改变。气道管理：如果需要使用气囊辅助通气；纳洛酮给药(初始剂量：0.04~0.4 mg静注)，根据需要滴定。纳洛酮的效果的临床持续时间为30~90 min。

美国急诊医学教育之家-每日一题

(EMedHome.com-Daily Questions)

问题：韦尼克脑病的原因是什么？有哪些临床表现？

答案：韦尼克脑病是长期硫胺素(维生素B1)缺乏引起。典型症状包括意识模糊，眼部异常，和共济失调。

讨论：治疗这样的韦尼克脑病患者时要特别注意下列几点：①硫胺素要静脉，量要大，300 mg溶入100 mL生理盐水，30 min内静注，每天3次。②同时要补镁。韦尼克脑病患者都有不同程度的低镁血症，另外低镁时硫胺素效果不佳。③有时韦尼克脑病患者需要静脉输注葡萄糖。但一定要在给硫胺素后，因为葡萄糖代谢时将消耗已经缺乏的硫胺素，使韦尼克脑病症状加重。

问题：室性早搏是心悸的常见原因之一。无器质性心脏疾病和低到中度量PVC患者可能不需要特殊处理。什么高风险的特征使得即使无症状对室性早搏也要治疗？

答案：某些高风险特征具有导致与心动过速有关心肌病的危险，因此，即使它们无症状也需要治疗的。这些高风险特征包括QRS初始波不清及偶联间期较短的室性早搏。

讨论：需要治疗的恶性室早(即使没有症状)：①伴有心脏结构性疾病；②频发(每天次数超过20%)；③ QRS增宽(超过140 ms)；④QRS初始波不清；⑤偶联间期较短(短于600 ms，短于400 ms易出现R-on-T现象)；⑥插入性室性早搏。

问题：在最后一次用海洛因多长时间内可以从尿液中检测出来？可卡因呢？

答案：最后一次使用48 h内，可以检测出海洛因；可卡因代谢产物可以在最后使用2~4 d内检测出来。

问题：静脉注射维生素K后多久由华法林导致的INR升高会恢复正常？

答案：维生素K静脉注射后需要6~24 h才能起到纠正已升高的INR的作用。

讨论：2012年纠正华法林过量的临床指南及药物比较⑴ INR可能会收到几方面因素的影响：①有400个药物会与华法林有相互反应；②食物；③饮酒；④疾病状态。⑵ INR增加的患者可分两类：①没有或有轻微出血；②大出血。⑶没有出血，INR轻度增高(3~5)：①自发性出血不常见，自发性出血的危险因子为2.7；②许多患者只要停药1~2 d就可以了；③有下列几个危险疾病状态的要考虑治疗：年纪很大、活动期的恶性肿瘤、CHF心衰；④可以静脉或口服维生素K 2.5 mg。⑶没有出血，INR明显增高(超过5)：①自发性出血的危险因子高到21.8；②可以静脉或口服维生素K 5 mg；③任何时候都不要皮内注射维生素K。⑷轻度出血，INR升高：①停用华法林；②静脉或口服维生素K 5 mg。⑸大出血，INR升高：①缓慢静脉注射维生素K 10 mg；②很小的比例出现过敏反应(3/10 000)；③新鲜冰冻血浆(FFP)；⑧剂量10~15 mL/kg，不需要太长的时间准备，很多医院都有；④凝血酶原复合物浓缩剂(PCC)，含更多的维生素K因子，动脉血栓的危险为1.8%；⑤生物合成的活性因子Ⅶ半衰期为2~6 h，较高的动脉血栓形成，10%。

问题：下肢深静脉血栓的早期血栓清除在目前是有一定证据支持的。它主要是为了防止什么并发症的发生？

答案：它的主要目的是防止血栓后综合征的发生。

讨论：⑴30%~50%下肢深静脉血栓形成患者会出现血栓后综合征。⑵血栓后综合征是指在下肢深静脉血栓形成后，由于对静脉(瓣)的破坏而导致患肢肿胀，疼痛，变色，严重时可出现溃疡。

问题：根据NINDS标准，在什么时间内的大手术是急性缺血性脑卒中溶栓治疗的禁忌证？脑卒中或头部严重创伤后又应该是什么时间？

答案：大手术14 d内; 3个月内有过脑卒中或严重头部外伤。

问题：一个膝盖脱位的发生，一定要有几个主要韧带同时破裂？

答案：一个膝盖脱位的发生，膝关节4个主要韧带中至少要有两个同时破裂，因此，导致这种损伤的外力是非常大的。

问题：由东方创伤外科学会发表的指南建议对什么样患者的穿透性腹部外伤可以进行选择性非手术治疗？

答案：对下列患者不建议做常规开腹探查：血流动力学稳定的，没有腹膜炎或弥漫性腹痛的腹部锐器伤和没有腹膜炎的切线性枪伤。

问题：急性冠脉综合征患者应给予一个剂量325 mg阿司匹林。为什么这个剂量要咀嚼？

答案：该剂量ASA应咀嚼，因为口腔黏膜吸收将导致更快速的全身效应。

问题：肾上腺素刺激血管的α受体和心脏的β受体。这两个作用中的哪一个是CPR时应用肾上腺素的基础？在复苏时肾上腺素的真正效果是什么？

答案：肾上腺素的益处是由于α-肾上腺素受体的刺激，由此增加的外周阻力使血液分流到大脑和心脏。β受体兴奋则可能是有害的，因为它会增加心脏骤停氧的消耗。

问题：什么是决定急性冠脉综合症的临床表现是无痛性或导致不稳定性心绞痛，非ST抬高心肌梗死，还是STEMI的关键因素？

答案：斑块破裂的程度是关键的因素。通常，大的斑块破裂会产生足够使动脉完全阻塞的大血栓形成，导致STEMI。

问题：虽然心肌梗死时的低血压最常见原因是左心室功能紊乱，但必须要考虑机械机械性并发症的发生。列出STEMI时导致机械并发症原因。

答案：STEMI时发生机械并发症的原因有心脏破裂，室间隔破裂，和由乳头肌断裂导致的急性二尖瓣关闭不全。

问题：伐昔洛韦是最常用的治疗带状疱疹的药物。它为什么优于阿昔洛韦？

答案：在年龄较大的免疫功能正常患者的试验中，伐昔洛韦和阿昔洛韦在带状疱疹消失率方面有相同的效果，但却加速了疼痛的缓解和降低了带状疱疹后神经痛的风险。

问题：糖皮质激素对带状疱疹后神经痛有什么作用？患有带状疱疹时什么时候应该用激素？

答案：激素对带状疱疹后神经痛没有什么作用; 与抗病毒药物同时使用时，它们能够在某种程度上减少急性症状的严重程度和持续时间。应该只限于就诊时症状严重或没有激素的禁忌证时使用。

问题：一次为排除肺动脉栓塞所做的CT肺血管造影在一生中导致具有生命危险癌症的危险指数是多少？

答案：CT肺血管造影产生10~20 ms V辐射，估计一生中导致具有生命危险癌症的危险指数是1/500。这种风险在由于辐射导致乳腺的年轻女性中可能会更高。

问题：异丙酚输注相关综合征的表现是什么？

答案：异丙酚相关输注综合征的特征是代谢性酸中毒，心律失常，高钾血症，横纹肌溶解，和充血性心脏衰竭。

问题：也许有人会认为，明显的出血在急性肝衰竭患者中是常见的，但这并不是事实。为什么？

答案：明显的出血在急性肝衰竭患者中是罕见的，反映了一个平衡的出凝血缺陷：肝脏合成促凝因子的功能尚失和肝抗凝因子转化功能的丧失相互抵抗。

问题：在急性脑卒中后，语言障碍是较高皮质层障碍的最常见表现。失语的存在如何提示脑卒中的原因？

答案：出现失语是心源性栓塞的特意表现；导致失语的大多数脑中风是由心源性栓塞引起的。

问题：什么是超急性细菌性结膜炎？

答案：超急性细菌性结膜炎以严重的大量脓性分泌物和视力下降就诊。它往往是由淋病奈瑟菌引起的，具有累及角膜和相继的角膜穿孔的高风险。

问题：由腺病毒引起的病毒性结膜炎(65%~90%病例)是具有高度传染性的。病毒将通过与污染的手指，医疗器械，游泳池的水，或私人物品直接接触传播。传染性会持续多久？

答案：估计传染性将持续10~14 d。

问题：尖顶标志代表了气道声门及声门下狭窄。它是格鲁布性喉头炎的特意性标志吗？

答案：虽然尖顶标志通常出现在喉炎，其他几种情况也可以出现这个体征，包括血管神经性水肿，细菌性气管炎，会厌炎和热损伤。

问题：患者因植入心脏除颤器多次放电(> 3次以上)到急诊科就诊，在这些患者中发现肌钙蛋白升高有任何意义吗，或者仅仅是一个良性的发现？

答案：在最近一个26例到急诊就诊前24 h内出现＞3自发ICD放电患者的研究中发现，有肌钙蛋白Ⅰ升高的患者因心力衰竭住院或死亡的风险要高。

讨论：ICD自动放电本身一般都不会是肌钙蛋白增高，变化时一定要考虑放电可能是由于心肌缺血所致(ACS)，任何有ICD放电的患者都要排除ACS的可能。

问题：带状疱疹可以在免疫功能正常的人群中复发吗？

答案：带状疱疹可以在免疫功能正常的人群中复发，甚至在首次发作后短期内。

问题：尿液标本里有上皮细胞存在对判断尿培养污染性可靠吗？

答案：上皮细胞存在于30%收集理想的样本中。一个急诊科研究表明，上皮细胞在导尿的样本中也是常见的，在预测尿培养污染上有一定的局限性。

问题：急性酒精性肝炎的AST/ALT特征性改变？

答案：在急性期，酒精性肝炎典型的生化异常包括AST升高(高于正常上限的2~6倍；但通常小于300 U/L)和ALT升高程度较轻，AST/ALT比值> 2。