2016, Vol. 25
营养治疗是危重患者救治及康复过程中非常重要的部分。合理的营养支持治疗能够促进危重患者的康复，缩短住院时间和费用以及降低并发症和住院病死率[1]。虽然国内外对危重患者开始营养治疗的时机，营养治疗的方式和热卡量等问题存在一定的争议，但是越来越多的文献证据均支持早期营养治疗的价值[2-4]。目前，绝大多数营养相关的临床证据均来自于国外研究。还少有大规模数据报道我国危重患者营养治疗的具体情况。因此，笔者进行了一项浙江省的多中心调查研究, 分析了浙江省危重症患者营养治疗的具体状况与患者预后的关系，旨在提高急危重症医护人员对危重患者营养治疗的水平提供依据。
1 资料与方法 1.1 一般资料本部分研究为前瞻性观察性研究。调研单位的确定：研究初期共邀请全省40家单位参与调查，调查单位涉及全省范围内地县级市的主要医院。按照自愿参与的原则，最终有31家单位参与。研究场所为各调研单位的重症监护病房。研究周期为2014年12月1日至2015年4月30日。
为研究周期内收住重症监护病房的患者。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)预计ICU住院时间超过72 h。排除标准：(1)肿瘤患者；(2) ICU住院时间不足72 h的患者。
1.2 设计方案研究初期设计病例报告表，前瞻性收集每位患者的资料：(1)一般信息，包括患者的性别、年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、就诊日期；(2)病情信息，包括主要诊断、入ICU时是否使用血管活性药物/机械通气/新进腹部手术、第一天急性生理与慢性健康状况评分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)和第一天营养风险筛查评分2002(Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002)；(3)营养治疗信息，包括入ICU一周内每日是否营养治疗及类型(肠内/肠外/联合营养)和每日补充的热卡值；(4)预后相关信息，包括机械通气时间、ICU住院时间、住院费用和转归(好转至普通病房/转至其他ICU/非病情恶化的自动出院/死亡及濒死自动出院患者)。
若干指标的定义：肠内/肠外营养是指给予肠内营养制剂和肠外营养制剂，仅给予葡萄糖溶液不认为是给予肠内/肠外营养治疗。
参照多数的国外文献报道，依据第一天NRS2002评分值，可以将患者分成3个不同营养风险组，低危组(NRS2002评分在0~2分)，中危组(NRS2002评分在3~5分)和高危组(NRS2002评分在6~7分)。依据开始营养治疗的时间早晚，可将患者分为3组，极早期组(入ICU的24 h内)、早中期组(24~72 h)和晚期组(> 72 h)。
1.3 统计学方法所有的数据首先进行正态性检验，正态分布者以均数±标准差(x±s)表示，非正态分布者以中位数和四分位数(IQR)表示；计数资料以比或率表示。两组正态分布的计量资料比较采用成组t检验，非正态分布的计量资料比较采用Mann-Whitney U检验；率的比较采用χ2检验。生存曲线的比较采用Log-Rank检验，通过多因素回归分析法分析患者营养治疗情况与预后的关系。以P < 0.05为差异有统计学意义，所有的统计学处理和作图均采用SPSS19.0软件(SPSS Inc., Chicago, IL)。
2 结果 2.1 研究对象的基本信息参与此项调查的有31家单位，研究周期内共计收集689例危重患者，其中有7例患者缺乏营养治疗的相关数据(每日热卡信息)，所以最终纳入统计分析的研究对象为另外的682例患者。患者的年龄为63岁(48，77)岁，男性占64.5%。患者的一般信息，诊断和病情信息，营养治疗信息和预后信息见表 1。
| 指标 | 例数(%) |
| 研究对象所在单位(31家) | |
| 二甲(2家) | 45(6.6) |
| 三乙(8家) | 150(22.0) |
| 三甲(21家) | 487(71.4) |
| 性别 | |
| 男(%) | 440(64.5) |
| 女(%) | 242(35.5) |
| 年龄(岁IQR) | 63(48，77) |
| BMI (kg/cm2，IQR) | 22(20，24) |
| 就诊时间 | |
| 工作日 | 527(77.3) |
| 周末 | 155(22.7) |
| 诊断 | |
| 呼吸系统病变 | 159(23.3) |
| 心血管系统病变 | 68(10.0) |
| 中枢神经病变 | 178(26.1) |
| 消化系统病变 | 34(5.0) |
| 泌尿系统病变 | 9(1.3) |
| 血液系统病变 | 5(0.7) |
| 内分泌系统病变 | 7(1.0) |
| 外科术后 | 46(6.7) |
| 恶性肿瘤 | 27(4.0) |
| 创伤/烧伤 | 89(13.0) |
| 中毒 | 22(3.2) |
| 心脏骤停 | 4(0.6) |
| 严重脓毒症/脓毒性休克 | 25(3.7) |
| 其他 | 9(1.3) |
| 入ICU时 | |
| 使用血管活性药物 | 192(27.9) |
| 需要机械通气患者 | 372(54.0) |
| 有新近腹部手术患者 | 71(10.3) |
| APACHE Ⅱ(IQR) | 19(14，23) |
| NRS2002评分(IQR) | 3(2，4) |
| 机械通气时间(d，IQR) | 3(0，8) |
| ECIU住院时间(d，IQR) | 7(4，13) |
| EICU费用(万元) | 3.2(1.5，5.8) |
| 转归 | |
| 好转至普通病房 | 426(6.25) |
| 转至其他ICU | 52(7.6) |
| 自动出院(非病情恶化) | 135(19.8) |
| 死亡(含病情恶化的自动出院) | 69(10.1) |
按照不同时间开始营养治疗，可将患者分成极早期组(24 h)、早中期组(24~72 h)和晚期组(>72 h)。三组患者的性别，年龄均差异无统计学意义。极早期组患者有399例，住院病死率为7.0%(28例死亡)；早中期组患者有211例，住院病死率为12.8%(27例死亡)；晚期组患者有31例，住院病死率为19.4%(6例死亡)。此外，41例患者1周内未行营养治疗，住院病死率为19.5%(8例死亡)。经χ2检验，三组患者的住院病死率差异有统计学意义，χ2=9.01，P=0.011。其中，极早期开始营养治疗的患者住院病死率最低，与其他两组患者比较，差异有统计学意义，χ2=5.62和6.01，P=0.018和0.014。早中期组和晚期组患者住院病死率差异无统计学意义，χ2=0.99，P=0.32。图 1描述了不同时间开始营养治疗的患者28 d住院生存情况，经Log-Rank检验，极早期与另外两组患者的生存曲线存在差异，χ2=4.00和3.30，P=0.045和0.039。
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| 图 1 不同时间开始营养治疗的患者生存曲线图 |
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在ICU的一周内，682例患者中，有75例患者单独使用肠外营养治疗，住院病死率为16%(12例死亡)；310例患者单独使用肠内营养治疗，住院病死率为6.8%(21例死亡)；256例患者联合使用肠内肠外营养治疗，住院病死率为10.9%(28例死亡)。经χ2检验，不同营养方式患者的住院病死率差异具有统计学意义，χ2=6.97，P=0.031。此外，41例患者1周内未行营养治疗，住院病死率为19.5%(8例死亡)，病死率明显高于1周内行营养治疗的患者，P < 0.05。图 2描述了不同营养方式患者住院生存曲线图，单独肠内营养患者和单独肠外营养患者的生存率比较，差异有统计学意义，χ2=8.26，P=0.004；其余两两比较均P>0.05。
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| 图 2 不同营养方式患者住院生存曲线图 |
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682例患者按照补充热卡量的多少分为三组，低热卡组患者有395例，住院病死率为11.9%(47例死亡)；中热卡组患者有193例，住院病死率为7.8%(15例死亡)；高热卡组患者有94例，住院病死率为7.4%(7例死亡)。经χ2检验，三组患者的住院病死率差异无明显统计学意义，χ2=3.28，P=0.194。低热卡组患者的住院病死率与中热卡组和高热卡组患者两两比较也均差异无统计学意义，χ2=2.34和1.53，P=0.126和0.216。
2.2.4 患者预后的多因素回归分析以患者的性别、年龄、诊断、BMI、APACHEⅡ评分、NRS2002评分、是否48 h内开始肠内营养、是否72 h内开始肠外营养、补充热卡量、营养治疗方式为协变量，对患者预后进行回归分析。从表 2可知，影响患者住院病死的危险因素、周末就诊、NRS2002评分增加和APACHEⅡ评分增加。保护因素有48h内开始肠内营养和补充总热卡值增加。从表 3可知，影响患者呼吸机使用时间的危险因素有入ICU是机械通气，OR=7.09；保护因素为48 h内开始肠内营养治疗，OR=2.91。表 4显示了ICU住院时间的保护因素为48 h内开始肠内营养治疗。
| 因素 | 统计量 | P | OR值 | 95%CI |
| 周末就诊 | 8.25 | 0.004 | 2.47 | 1.33~4.59 |
| NRS2002评分 | / | / | / | / |
| 0-2分为参照 | / | / | / | / |
| 3-5分 | 2.81 | 0.04 | 3.75 | 1.10~17.55 |
| 6-7分 | 5.62 | 0.02 | 7.52 | 1.41~39.87 |
| 48 h开始肠内营养 | 13.66 | < 0.01 | 0.33 | 0.19~0.60 |
| 总热卡(kcal) | 9.84 | 0.04 | 0.93 | 0.83~0.97 |
| APACHEⅡ评分 | 6.45 | 0.002 | 1.06 | 1.02~1.10 |
| 指标 | t值 | P值 | OR值 | 95%CI |
| 入ICU时已机械通气 | 9.48 | < 0.001 | 7.09 | 5.62~8.56 |
| 48h开始肠内营养 | -3.78 | < 0.001 | -2.91 | -4.43~-1.4 |
最后，本研究通过多因素Logistic回归分析提示，影响患者住院病死率的危险因素包括周末就诊(OR=2.47)，NRS2002评分高的患者，(高危：OR=7.52，中危：OR=3.75)，APACHEⅡ评分高的患者(OR=1.06)。保护因素有早期给予肠内营养治疗(OR=0.33)，补充的热卡较多(OR=0.93)。
有关营养治疗的时机国际上仍有不少争议[1, 2, 5-7]。有学者对危重患者极早期能否开始肠内营养治疗进行了研究。Shankar等[8]对308例患者进行了观察性研究，其中166例在入ICU的6 h内给予肠内营养治疗，142例6 h后开始给予。结果发现两组患者在补充的热卡和蛋白质水平差异无统计学意义，临床结局也差异无统计学意义。此外，对于血流动力学不稳定的患者能否早期给予营养治疗也存在一定的争议。Khalid等[9]对1 174例患者进行了回顾性调查分析，结果显示对于血流动力学不稳定的患者早期(48 h内)给予肠内营养治疗似乎能够降低患者的住院病死率，在病情更加严重的患者中益处更多。但是Huang等[10]的研究却发现，APACHEⅡ评分在20分以上的危重患者，早期给予肠内营养治疗后尽管白蛋白等水平会升高，但是氮失衡明显，喂养并发症较多且ICU住院时间会延长。
有关周末就诊的患者病死率较高可能的原因与其他研究中提示的周末效应有关。患者就诊时病情严重以及营养风险较高提示患者的预后不佳。这与国外多数研究结果类似。这也提示当接诊这些患者时更应该积极给予营养治疗。
本研究也发现足量热卡相比低热卡患者预后有相对较好的趋势。危重患者住院期间是否需要早期达到目标热卡也有不同看法，其中低热卡喂养益处的相关报道不少[11-14]。2015年Arabi等[15]在7家单位纳入894例危重患者，随机将患者分为低热卡组(40%~60%的目标热卡)和标准热卡组(70%~100%的目标热卡)，结果发现两组患者的90 d病死率差异无统计学意义。EDEN临床研究历时3年多，结果也证实对于急性肺损伤患者，低热卡喂养与全热卡喂养相比临床结果相仿，但胃肠道不耐受性更好[11]。但这还需要样本量更大的研究验证。
本研究也存在一些不足之处。首先，本研究为多中心横断面调查研究，调查单位主要集中为三级医院，反映的临床数据可能不能够代表非三级医院的情况。其次，限于研究人力物力的原因，本研究周期较短，纳入样本量相对不足，因而研究结果可能不能够很好的反映整体危重患者的营养治疗现状。第三，本研究未能够收集患者足够的临床病情信息，在评估患者预后影响因素时可能纳入的危险因素相对偏少，但收集的可能危险因素已覆盖目前最常见的指标。第四，未能够收集患者具体病情信息。例如患者选择早期肠外营养治疗，未能收集患者有无肠内营养治疗的禁忌证等信息。
本研究发现，危重患者能够得到早期营养治疗，但是补充的热卡值相对不足。营养治疗的方式中，早期肠外营养占有相当的比例。营养高风险的患者能够较早的得到营养支持治疗，且补充的热卡更多。早期肠内营养治疗是患者住院病死率，缩短机械通气时间和ICU住院时间的保护因素。
致谢单位: 浙江大学医学院附属第二医院、萧山第四人民医院、温州医学院附属第一医院、东阳人民医院、杭州市中医院、杭州市第二人民医院、萧山第一人民医院、温州市中医院、新昌中医院、温州医科大学附属第二医院、温州市人民医院、李惠利医院、瑞安市人民医院、浙江省人民医院、浙江大学医学院附属第一医院、丽水市人民医院、嘉兴市第一医院、嘉兴第二医院、嘉兴市中医院、富阳人民医院、湖州中心医院、湖州第一人民医院、绍兴市人民医院、浙江医院、台州第一人民医院、宁波市第一医院、浙江省立同德医院、杭州市第一人民医院、余姚人民医院、天台人民医院、衢州衢化医院、宁波市第二医院、杭州市红十字会医院、温岭三院(台州市中西结合医院)、平湖第一医院、绍兴市中医院、绍兴市中心医院| [1] | Bozzetti F, Forbes A. The ESPEN clinical practice Guidelines on Parenteral Nutrition: present status and perspectives for future research[J]. Clin Nutriti , 2009, 28 (4) : 359-364 DOI:10.1016/j.clnu.2009.05.010 |
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