急性心肌梗死(myocardial infarction)即急性心肌缺血性坏死，大多是在冠脉血供急剧减少或中断，相应心肌出现严重而持久的急性缺血导致心肌坏死，美国35~84岁人群发病率男性为71‰，女性为22‰，每年约有150万人发生急性心肌梗死^[1-2]。随着我国老龄化的加重，外科围手术期出现急性心肌梗死的情况越来越多见^[3]，但出现反复心室颤动致心搏呼吸骤停而获得抢救成功病案较少^[4]，结肠癌根治术后出现急性广泛前壁心肌梗死并发室颤抢救成功的案例更是罕见。2016年1月26日，浙江大学医学院附属第一医院肛肠外科收治1例结肠癌患者，完善相关检查排除禁忌证后于2月1日行结肠癌根治术，术后2.5 h突发急性广泛前壁心肌梗死并发室颤，医护有效配合给予持续有效的心肺复苏；2 min内除颤仪到位，立即予除颤2次；遵医嘱用药；麻醉科、ICU等多科室积极迅速配合，患者抢救成功后经过精心治疗和护理，术后36 d康复出院，现将救治体会报道如下。

患者，男，55岁，因发现粘液血便2周入院。肠镜下活检示：(升结肠)黏膜中分化腺癌。患者既往有高血压、Ⅱ型糖尿病史，否认活动后胸闷气急等不适。入院后心电图示：(1)窦性心律；(2)偶发室性早博；(3)左心室高电压；(4) ST-T改变。心超示：主动脉硬化、左心室增大、左室壁略厚、左室收缩功能正常低值(三维LVEF54%)、升主动脉明显增宽、左室舒张功能减退、主瓣、二三尖瓣轻度反流。排除手术禁忌证后，予2月1日在全麻下行“结肠癌根治术”，手术过程顺利，术后予心电监护、吸氧，严密监测患者生命体征。术后2 h，患者心率109次/min，血压151/107 mmHg (1 mmHg=0.133 Kpa)，SPO₂降至93%，遵医嘱予硝苯地平10 mg舌下含服，改面罩5 L/min吸氧后SPO₂升至99%。术后2.5 h患者心率153次/min，血压149/124 mmHg，心电监护显示SPO₂无法获得，患者出现心率加快，鼾声明显，呼之不应，口唇发紫，瞳孔对光发射消失。予紧急口咽通气管通气、加压面罩给氧、吸痰，同时联系ICU和麻醉科急会诊。随后患者血压降至93/52 mmHg，心电监护示室颤，心跳呼吸骤停，立即予心肺复苏，首次以200 J电除颤一次，未恢复窦性心律，又予250 J电除颤一次。麻醉科医生到达后立即予气管插管，快速扩容，予肾上腺素1 mg静脉推注，肾上腺素5 mg+生理盐水40 mL以10 mL/h微量泵维持。急诊行床边心电图，抽急诊血气分析、血常规、血电解质、凝血功能、心肌酶谱、备血交叉，经过积极抢救后，患者SPO₂恢复正常，转为窦性心律，血压117/78 mmHg，意识仍未恢复, GCS评分1+T+4, 予送ICU进一步高级生命支持治疗。患者入ICU后，床边心超示：中间段、心尖段前壁及前间壁心肌梗死、左室收缩功能减低(EF48%)、三尖瓣轻度返流。床边胸片检查示：心影增大。患者出现心源性休克、急性左心衰、肺部感染、切口裂开伴感染等并发症，经过一系列的治疗和护理，患者神志转清，生命体征平稳后，予术后22 d转回本科继续治疗和护理，术后36 d康复出院。

CPR术后患者往往会出现全身组织严重的缺血缺氧, 加之代谢紊乱, 所以身体重要脏器常常出现严重的功能障碍, 需要采取积极有效的防护治疗措施和精心的护理^[5-6]。多项大型临床研究表明, 大多数经CPR恢复自主循环的患者死于72 h内。循环停止后, 各重要脏器血流明显减少, 尤其是脑组织, 将丧失血流的自主调节功能而依赖于脑灌注压, 所以应维持血压于正常或稍高于正常水平, 临床上常采用短暂时间高血压脑灌流疗法, 让其起到“短时间高血压脑灌流效应” ^[7]。所以, 在患者自主循环恢复后, 还应采取积极措施维持其循环, 这是维持患者生命的有效和必要措施^[8]。本例患者采用肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴酚丁胺维持血压。该患者由于心脏骤停后缺氧、酸中毒、电解质紊乱引起的心律失常, 心肺复苏成功后予碳酸氢钠静脉滴注纠正酸中毒；并予纠正低钾血症、控制血糖。

CPR过程中，低氧血症和高碳酸血症是导致自主循环难以恢复的两个独立危险因素，未接受机械通气治疗患者的发生率高于接受机械通气治疗的患者。CPR后，呼吸系统并发症发生率较高(10%~30%)，严重影响患者的预后^[9-10]。本例患者采用口插管接呼吸机辅助通气，患者SPO₂维持在正常范围。于2月4日11:02拔除口插管，20:35患者出现突发呼吸困难，胸闷气闭，心率偏快，血压偏高，考虑急性左心衰竭，予间断无创呼吸机正压通气及高流量湿化治疗仪吸氧，患者SPO₂稳定在正常值范围，2月6日10:00患者谵妄明显，烦躁，无创呼吸机正压通气下SPO₂下降至94%，血气分析显示氧分压低至66 mmHg，胸片提示肺炎加重，心力衰竭仍存在，为降低心肌氧耗，予再次气管插管，呼吸机辅助通气，患者在术后20 d后拔除口插管，恢复自主呼吸。急性左心衰竭患者多是在心脏病基础上，由某些诱因导致的一种心血管急症，病情来势凶猛，发展迅速，如不及时抢救，可导致重要脏器的不可逆损害，伴有较高的病死率^[11]。患者术后第4d出现呼吸困难、胸闷气闭、全身大汗，SPO₂低于90%，心率增快，双肺听诊湿罗音，咳淡血性痰，患者意识清醒，考虑急性左心衰，予强心、利尿、镇静、扩血管治疗。给予患者半卧位休息，无创呼吸机正压通气，开放2路静脉通路，监测尿量、血压、心率等措施。遵医嘱抽心肌酶谱、纳尿肽前体、血清肌钙蛋白、血气+电解质+HCT+乳酸+HB+GS等检查，复查床边心电图，请心内科会诊后予40 L/min高流量湿化治疗仪吸氧，克赛针4 000 U皮下注射，拜阿斯匹林300 mg+波利维75 mg经空肠营养管鼻饲。机械通气最主要的并发症为呼吸机相关性肺炎(VAP)，而VAP又能加重缺氧和呼吸功能障碍，使机械通气时间延长，严重影响患者预后^[12-13]。患者术后11 d出现体温增高至39.0 ℃，黄色脓痰，床边胸片示：两肺感染考虑，两侧胸腔积液。痰培养示：铜绿假单胞菌大量，双手血培养示：葡萄球菌阳性，予给患者冰袋物理降温、补液、遵医嘱加用稳可信500 mg/8 h联合舒普深1.0 g/6 h静脉注射，积极做好气道管理。

患者术后6 d伤口渗液增多，脂肪液化伴感染，本院伤口小组介入治疗，采用新型敷料美盐和银离子敷料每日换药，经过4周左右的处理，患者伤口痊愈。

由于患者长期机械通气、禁食、腹胀，合并肺部感染，导致营养失调低于机体需要量，水、电解质紊乱。故行肠外营养(TPN)治疗，它能在抑制消化液分泌的同时，可为机体提供能量、维生素、微量元素、电解质；并能维持与改善机体器官、呼吸肌肌力，提高呼吸肌质量与耐受力，提高机体抗感染能力，缩短机械通气时间^[14]。本例患者早期使用完全胃肠外营养(TPN)，经颈内深静脉导管输入，导管维护良好，无红肿渗血，无感染发生。患者TPN治疗24 d后改流质饮食。

谵妄是一种急性的认知功能障碍，以觉醒水平变化和认知功能紊乱为主要特点。心肺复苏是患者发生谵妄的独立危险因素。由于心肺复苏患者发生了心脏的停搏，导致脑缺血，缺血使乙酰胆碱递质分泌增加，诱发了谵妄^[15]。患者术后4 d出现谵妄，遵医嘱予高流量吸氧，力月西、氟哌啶醇对症治疗，定时评估患者的定向力，做到班班交接。