2016, Vol. 25
眩晕是急诊常见症状，其中良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是最常见的周围性眩晕，临床表现为随头位或体位变动出现眩晕发作，具有变位性、潜伏期、短暂性、重复性和疲劳性特点。目前BPPV诊断标准需有眩晕伴随特征性眼震发作，称为客观性BPPV (objective BPPV，O-BPPV)；但少数患者仅有变位性眩晕而无眼震，称为主观性BPPV (subjective BPPV，S-BPPV)[1]。目前公认治疗急性发作O-BPPV最有效的方法是耳石颗粒复位手法治疗(particle repositioning maneuver，PRM)，但关于S-BPPV的治疗方法国外尚存争议[2]，国内研究也较少。眩晕残障量表(dizziness handicap inventory，DHI)已在国外广泛用于不同类型眩晕和平衡障碍患者的健康相关生活质量(quality of life，QOL)的症状性评估，其中文版近几年开始用于临床，已被证实具可靠信度[3-4]。本研究主要应用DHI对PRM治疗急性发作S-BPPV与O-BPPV的效果作比较，现报道如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料收集2014年1月至2015年8月于院神经科门急诊与病房诊治的急性发作期BPPV患者96例。符合S-BPPV诊断标准者22例，其中男8例，女14例，年龄28~78岁，平均56.8岁，病程1~12 d，平均5.3 d；符合O-BPPV诊断标准者74例，其中男33例，女51例，年龄26~81岁，平均58.2岁，病程1~10 d，平均4.6 d。因S-BPPV患者均为累及后半规管，故入组的O-BPPV患者均为后半规管BPPV。两组患者性别、年龄、病程具均衡性。所有病例均取得患者知情同意。
1.2 诊断标准BPPV诊断标准：临床表现为随头位或体位改变而出现的眩晕发作，具有变位性、短暂性、疲劳性和潜伏期特点；O-BPPV患者在Dix-hallpike诱发试验时出现眩晕和向地性、旋转向上性眼震，而S-BPPV患者在诱发试验时出现眩晕而未观察到眼震发作[1-5]；除外其他疾病，如中枢性位置性眩晕、偏头痛性眩晕、前庭神经元炎、梅尼埃病、严重颈椎病、体位性低血压等。
1.3 治疗与评估两组患者均行Epley法PRM治疗[1, 6]，治疗后第3天复诊，再行诱发试验若无眩晕则判断治疗成功，对仍有眩晕者再次PRM治疗。
两组患者在首次治疗前与治疗后1个月随访时均行DHI评估，以自填为主方式，对高龄患者以询问方式，注意避免诱导或暗示。DHI量表包括4个指标：情绪E、功能F、躯体P三个子指数和总指数，总分100分，分数越高说明眩晕对患者影响程度越大[3-4]。
1.4 统计学方法采用SPSS 17.0软件进行统计，比较两组患者治疗成功率、所需复位次数、治疗前后DHI评分、>60岁老年患者与 < 60岁中青年患者DHI评分。计量资料以(x±s)表示，组间比较用两独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异具有统计学意义。
2 结果 2.1 治疗有效率与复位次数比较两组患者经PRM治疗不同次数后成功率情况见表 1。S-BPPV组治疗三次后有2例无效，有效率90.9%，O-BPPV组有1例治疗三次无效，后改用其他耳石复位法(Semont法)好转，有效率98.6%，差异无统计学意义(χ2=1.286，P＞0.05)。其中S-BPPV组所需复位次数为(1.68±0.72)次，低于O-BPPV组所需次数(2.08±0.86)次，差异具有统计学意义(t=2.148，P < 0.05)。
| 组别 | 例数 | 首次治疗后成功者 | 第二次治疗后成功者 | 第三次治疗后成功者 | 合计治疗成功者 |
| S-BPPV | 22 | 10(45.5) | 9(40.9) | 1(4.5) | 20(90.9) |
| O-BPPV | 74 | 21(28.4) | 28(37.8) | 24(32.4) | 73(98.6) |
两组患者在治疗前和治疗后的DHI评分见表 2。治疗前两组之间各子项得分和总分差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗后两组之间各评分也差异无统计学意义(P＞0.05)。两组在治疗前各子项得分和总分均显著高于治疗后，差异均具有统计学意义(P < 0.01)。提示PRM治疗能显著提高S-BPPV和O-BPPV患者的生活质量。
| 组别 | 例数 | 情感(E) | 功能(F) | 躯体(P) | 总分 | |||||||
| 治疗前 | 治疗后 | 治疗前 | 治疗后 | 治疗前 | 治疗后 | 治疗前 | 治疗后 | |||||
| S-BPPV | 22 | 18.8±4.8 | 1.8±1.1 | 21.1±5.5 | 1.3±1.0 | 15.5±4.0 | 1.2±1.0 | 55.5±13.0 | 4.3±2.1 | |||
| O-BPPV | 74 | 19.1±4.3 | 1.7±1.3 | 22.3±4.4 | 1.4±1.0 | 17.4±4.1 | 1.2±1.1 | 58.8±11.7 | 4.3±2.2 | |||
| t值 | 0.219 | 0.301 | 1.091 | 0.325 | 1.900 | 0.237 | 1.154 | 0.099 | ||||
| P值 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | ||||
两组患者里老年和中青年患者的DHI评分见表 3。在治疗前不同年龄患者之间各子项得分和总分差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后两组患者里的老年患者情感(E)项得分均高于中青年患者，差异均有统计学意义(P < 0.05)，另两个子项得分和总分差异无统计学意义(P＞0.05)。
| 组别 | 例数 | 情感(E) | 功能(F) | 躯体(P) | 总分 | |||||||
| 治疗前 | 治疗后 | 治疗前 | 治疗后 | 治疗前 | 治疗后 | 治疗前 | 治疗后 | |||||
| S-BPPV | ||||||||||||
| < 60岁 | 11 | 18.0±5.4 | 1.3±1.0 | 21.5±4.9 | 1.1±1.0 | 15.8±3.2 | 1.1±1.0 | 55.3±12.3 | 3.45±2.2 | |||
| >60岁 | 11 | 19.6±4.4 | 2.4±0.8 | 20.7±6.3 | 1.45±0.9 | 15.3±4.9 | 1.3±1.0 | 55.6±14.1 | 5.1±1.6 | |||
| O-BPPV | ||||||||||||
| < 60岁 | 36 | 18.8±4.4 | 1.4±1.25 | 22.2±4.2 | 1.2±1.0 | 17.3±4.0 | 1.2±1.1 | 58.3±11.7 | 3.8±2.1 | |||
| >60岁 | 38 | 19.3±4.25 | 2.05±1.2 | 22.4±4.6 | 1.5±1.0 | 17.5±4.25 | 1.3±1.1 | 59.2±11.7 | 4.8±2.2 | |||
BPPV是急性眩晕患者最常见的前庭障碍性疾病，其发病机制最被广泛接受的是管石学说和壶腹耳石学说：前庭椭圆囊的耳石脱落进入半规管，随头位或体位变动耳石在管内活动或粘附于壶腹嵴部影响淋巴液流动而引起管壁上毛细胞异常放电导致眩晕发作。
目前BPPV诊断标准都需在急性发作期进行变位诱发试验(Dix-hallpike试验或平卧侧头试验)时伴随眼震，因为特征性眼震与受累半规管空间位置关系一致，如后半规管受累时出现向地、旋转、向上性眼震，前半规管受累时出现离地、旋转、向下性眼震，水平半规管受累时出现水平向地或离地性眼震，所以眼震对诊断BPPV、判断受累半规管从而决定耳石复位的方向方法有重要作用。但部分患者具有BPPV的几个特征表现但观察不到眼震，即为S-BPPV，其诊断主要依靠诱发试验时患者随特定头位变动出现短暂眩晕发作但无随变位的眼震出现[6]。同时注意与其他无眼震的眩晕或头晕病因鉴别，如在前庭神经元炎的演变过程中可能眼震已消失而眩晕尚存。本研究中S-BPPV组就有2例经PRM治疗三次效果不佳，后经一系列检查排除其他病因后考虑为躯体化障碍，给予抗焦虑抑郁治疗后病情好转。国外研究报道S-BPPV约占BPPV总数的9.6%~89.7%，平均42%[7]，本研究中S-BPPV约占患者总数的1/5，与国外报道基本一致。
尽管将PRM治疗作为O-BPPV的主要治疗方法已经被广泛接受，但对S-BPPV来说还远未接受。国外研究报道PRM治疗S-BPPV有效率在50%~97.1%，不同研究结果并不一致，这可能与病例数量、BPPV种类、复位次数等有关[7, 10-11]。本研究中PRM治疗S-BPPV的有效率较O-BPPV稍低但差异无统计学意义，提示PRM治疗S-BPPV与O-BPPV均有效。另外S-BPPV的所需复位次数较O-BPPV少，提示S-BPPV较O-BPPV更容易治疗，这也可用耳石量较少来解释。说明对急性眩晕患者，诱发试验中有随特定变位方向的眩晕时，无论有或无眼震均可应用PRM治疗。
DHI中文版近年来开始应用于临床，可用于眩晕治疗和康复监测的评估[3-4]。本研究结果显示S-BPPV与O-BPPV组治疗后DHI总分和各子项分均低于治疗前，且两组之间比较无差异，提示两组经治疗后生活质量有类似程度的明显提高，这与国外报道一致[11]。由于眩晕发作的反复性和不可预知性，患者常出现情绪心理变化，以焦虑抑郁最常见，而这些变化能影响患者对头晕或眩晕的感知，加重症状，延缓人体代偿康复[12-13]。因此早期识别和处理心理问题能改善眩晕治疗效果[14]。Nagaratnam等[15]研究认为眩晕与心理之间的相互影响在老年患者中更为明显。本研究发现，治疗后两组老年患者E项分均高于中青年患者，提示老年BPPV患者较易出现心理问题；对复查时E项分较高的6例进一步行心理量表评估后给予抗焦虑抑郁药物治疗，之后随访中DHI各项得分均下降。这也体现DHI量表是评价BPPV患者QOL的有用工具，利于整体症状评估和个体化治疗。
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