患者，女性，41岁，因“外阴部接触百草枯18 d，胸闷气喘4 d”入院。半月前患者丈夫因家庭矛盾，反复四次将市售50 mL共两瓶20%浓度的百草枯涂抹于患者内裤。患者出现外阴部瘙痒、破溃，予以外阴部局部药物治疗，未见好转。病程第13天患者出现咳嗽、胸闷、活动后气喘等症状，胸部CT提示：两肺弥漫性病变，转至本院就诊。查体：T37.0 ℃，P80次/min，R31次/min，Bp120/70 mmHg (1 mmHg=0.133 Kpa)，SPO₂：74%。呼吸急促，两下肺少许湿啰音，外阴部皮肤破溃、糜烂、红肿。辅助检查：动脉血气pH 7.45，PCO₂ 33 mmHg，PO₂ 38 mmHg (吸空气)。肾功能：肌酐268.8 μmol/L。入院时半定量尿液百草枯浓度：1~5 mg/L (连二亚硫酸钠法)，定量血液百草枯浓度0.165 mg/L (高效液相色谱质谱联用法)。诊断：急性百草枯中毒(重度)，急性肺损伤，急性肾损伤，Ⅰ型呼吸衰竭。予以糖皮质激素80 mg/d、还原型谷胱甘肽1.8 g/d、依达拉奉30 mg (2次/d)和维生素C 10 g/d等治疗。病程第19天患者肌酐恢复正常，但呼吸困难进行性加重，发绀明显，动脉血气示PO₂ 30 mmHg (吸空气)，复查胸部CT两肺呈弥漫性磨玻璃样改变，斑片状密度增高和间质性纤维化，且有明显进展(图 1)。血管外肺水指数(extravascular lung water index，ELWI)呈动态增高趋势，给予无创机械通气及面罩给氧。病程第25天，患者病情进一步恶化，面罩吸氧10 L/min条件下，PO₂ 29 mmHg。患者出现神志模糊，家属拒绝气管插管、有创机械通气、ECMO等积极治疗手段，自动出院。电话随访，患者出院当天死亡。

A：7月8日；B：7月13日 图 1 肺部CT示两肺弥漫性毛玻璃影和间质性肺炎改变

图选项

经消化道摄入是百草枯中毒的主要原因，经皮肤、静脉注射以及肌肉注射致百草枯中毒也有报道。本例中毒是他人将百草枯故意反复多次大量涂布于患者内裤所致，虽然接触面积较小，但存在局部皮肤长时间接触。早期症状隐匿，主要表现为会阴部疼痛破溃。气促、呼吸困难等肺部症状至病程的第13天逐渐出现，此时胸部CT检查，两肺呈弥漫性磨玻璃样改变。入院后结合体液毒物检测，明确诊断为百草枯中毒。肺部病变的出现时间较口服摄入的常见病程(3~5 d)明显滞后。局部持续吸收和中毒途径的隐匿是导致诊断延误的主要原因。虽经积极治疗，但病程第25天患者因呼吸衰竭而死亡。会阴部为毒物常规不会接触到的部位，多为意外接触，文献报道一例患者不慎将20 mL百草枯洒于大腿内侧及阴囊处，早期表现为阴茎、阴囊破溃，最终因呼吸衰竭而死亡。亦有报道一例患者因银屑病自行涂抹百草枯治疗，早期表现为85%的皮肤破溃、疼痛，后期因呼吸衰竭而死亡。本院一例36岁女性，不慎将20%百草枯50 mL泼洒至左下肢皮肤，2 h后至医院彻底洗消皮肤，无破溃，观察20 d，肝肾功能及胸部CT无异常。本例中百草枯中毒为会阴部长时间、反复多次接触所致，经医学伦理委员会批准(南医大伦审(2016)285号)，家属签署知情同意书后，予以报道。百草枯可以通过会阴部皮肤黏膜吸收引起严重中毒。当患者出现隐匿部位破溃合并无法解释的症状体征以及实验室检查和/或影像学改变时，急诊医生应警惕中毒发生。同时应结合毒物学检测，追问病史，明确诊断，防止误诊。