镍是一种重要的有色金属原料，在造船、化学、电化学和镀锌等现代工业生产中被广泛应用。因此，职业性和相关环境中会存在广泛的镍暴露^[1]。工业上，羰基镍大量应用于镍提纯，故羰基镍中毒是国内外报道最多的镍中毒^[1-2]。急性金属镍中毒主要发生在喷涂镍过程中。以“镍”与“中毒”、“呼吸衰竭”、“ARDS”分别组合为关键词查阅万方、中国知网、维普等国内数据库，近十年尚未见金属镍中毒报道。现将南京医科大学第一附属医院近期收治的4例急性吸入性金属镍中毒病例结合文献报道如下。

收集南京医科大学第一附属医院急诊中心收治的4例急性吸入性金属镍中毒患者资料纳入研究。4例患者分别编号为A、B、C、D。4例患者均为从事耐火涂层工作的男性，年龄分别为49岁、59岁、49岁、43岁，平均年龄为50岁，均于2016年8月至9月入院。既往均体健。B患者有吸烟史，吸烟指数为900。

详细询问现场职业卫生环境、病史、体格检查。所有患者入院后均行血、尿、粪常规、肝肾功能、动脉血气分析、心电图、胸部CT检查。28 d后行胸部CT及肺功能检查。

测定患者血清、尿镍浓度。采集患者入院时尿液15 mL、随后每天晨尿15 mL，共28份。留取患者入院时血清，随后使用二巯丙磺钠期间，每天晨8时留取血清一份，7 d驱镍治疗结束后，每隔7 d留取血清一份，共10份。

镍浓度测定采用电感耦合等离子体质谱法。仪器和试剂为电感耦合等离子体质谱仪(Thermo Scientific iCAP-Q)，镍标准溶液(GSB04-1766-2004，GSB04-2828-2011，国家有色金属及电子材料分析测试中心研究院，唯一标识：156102、156062)。测定方法：取200 μL血浆样本，加入300 μL硝酸，放于80 ℃恒温水浴锅水浴2.5 h至液体澄清透明，平衡至室温，加入内标应用液50 μL，稀释至10 mL刻度。配置标准溶液，添加内标，上机检测血清样本中镍含量，由iCAP-Q Qtegra软件处理导出实验结果。

2016年8月11日下午3：00-5：00，某热力发电厂锅炉水冷壁维修时，工人(佩戴防护装置)使用超音速电弧喷涂技术喷涂镍，相隔5 m且处于下风密闭环境中进行耐火涂层的4名工人未佩戴防护装置。其中C、D闻到异味后，脱离工作现场(暴露约1 h)。A、B未离开，暴露2 h。

患者均出现乏力、发热、咳嗽、胸闷症状。最早出现的症状为乏力、发热，体温分别为38.8 ℃、39.2 ℃、38.7 ℃、38.6 ℃，平均体温为38.8 ℃。呼吸系统症状均出现较迟，出现时间分别为56 h、66 h、68 h、120 h。入院时患者平均PaO₂为62.5 mmHg (1 mmHg=0.133 Kpa)。暴露时间越长，症状出现越早，入院时PaO₂越低(表 1)。

患者入院时检查主要表现为白细胞总数及中性粒细胞比例增高。4例患者心肌酶谱、肝肾功能无明显异常。见表 2。

正常人血清镍浓度为0.2 μg/L，尿镍浓度为1~3 μg/L。患者病情越重，血清、尿镍浓度越高。患者在入院时血清、尿镍浓度达到峰值，随后浓度逐渐下降。第28天时仍高于正常(图 1、2)。

图 1 患者尿镍浓度变化 Figure 1 Sequential urine Ni level of patients

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图 2 患者血清镍浓度变化 Figure 2 Serum Ni level of patients

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患者发病28 d后行肺功能检查。患者A结果是中度限制性通气功能及轻度弥散功能障碍；患者B为中度限制性通气功能障碍；患者C为轻度限制性通气功能障碍；患者D肺功能正常。肺总量(TLC)占预计值的百分比与患者病情严重程度相关(表 3)。

患者入院时胸部CT检查均显示，两肺弥漫性斑片影及磨玻璃样密度影。28 d后复查CT仍然存在斑片状渗出(图 3)。

A1、A2为A患者治疗前后比较；B1、B2为B患者治疗前后比较；C1、C2为C患者治疗前后比较；D1、D2为D患者治疗前后比较 图 3 4例患者胸部CT表现 Figure 3 CT appearance of lung of patients

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A、B患者入住急诊重症监护病房，C、D患者入住急诊普通病区。A患者表现为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，予气管插管给予有创机械通气。7 d后症状好转，序贯无创通气。10 d后改为鼻导管给氧3 L/min。B患者入院后采用BiPAP模式行无创通气，15 d后改为鼻导管给氧3 L/min。C、D患者入院后予鼻导管给氧3 L/min。

A、B患者入院后即予二巯丙磺钠静脉滴注，用法为一次5 mg/kg，第1天为每6 h一次，第2天为每8 h一次，第3天为每12 h一次，后4 d为每天一次，总疗程7 d。C、D患者入院后未予驱镍治疗。

A患者入院后即予甲强龙200 mg每天一次，3 d后减为80 mg每天一次，使用3 d后停用。B、C、D患者均予甲强龙每天80 mg，3 d后停用。4例患者治疗后均好转出院，门诊随访。

急性吸入性金属镍中毒国内外均罕见。文献报道以急性羰基镍中毒为主。急性羰基镍中毒特点与金属镍中毒不同，除呼吸系统损伤外，常伴有神经系统等多器官损伤。以“镍”与“中毒”、“呼吸衰竭”、“ARDS”两两组合为关键词查阅Pubmed、Springerlink国外数据库，近10年只有一篇Rendall等^[3]报道的急性吸入性金属镍中毒病例，其报道中患者未采取防护措施进行电弧法喷涂镍90 min后，出现中毒症状，表现为ARDS，13 d后患者死亡。患者中毒环境及临床表现与本组病例相似，而该文献中现场采样调查显示中毒现场空气主要成分为金属镍，未检测到羰基镍。

镍中毒包括金属镍及其化合物中毒。其毒性强弱与其水溶性相关，水溶性越高，毒性越强。镍及其化合物根据水溶性分为三类^[4]。一类是高溶解度化合物，包括氯化镍、硫酸镍、硝酸镍；一类是中等溶解度化合物，包括碳酸镍、氢氧化镍；一类是低溶解度化合物，包括金属镍、硫化镍、氧化镍、羰基镍。羰基镍虽然水溶性差，但是在常温下羰基镍是极易挥发的液体，且具有亲脂性，很容易穿透细胞膜，是毒性最强的镍化合物，其临床及基础研究较多^[5]。

急性金属镍中毒的主要途径为呼吸道吸入和皮肤接触。吸入的金属镍主要有气溶胶、粉尘、烟雾三种形式。镍吸入后主要沉积于上下呼吸道，沉积的部位取决于镍粒子直径^[6]。直径5~30 μm的粒子沉积于鼻咽部粘膜；直径1~5 μm的粒子沉积于气管和细支气管；直径 < 1 μm的粒子沉积于肺泡。沉积在肺的镍一部分通过咳痰排出，20%~35%通过巨噬细胞吞噬进入血液。Torjussen和AndersenI^[7]研究显示高溶解度镍化合物中毒患者的血清、尿镍浓度均高于金属镍中毒患者，说明由于金属镍的低溶解度，吸收入血的镍总量和速度小于高溶解度镍化合物，因此吸入性金属镍中毒患者早期血清镍浓度较低。金属镍在肺中的半衰期与其粒子直径及水溶性相关。动物实验显示，以大鼠为实验对象，与金属镍水溶性相似的氧化镍的半衰期长达11~21个月^[8-9]。尸检显示吸入低溶解度镍化合物的患者，每克肺组织含镍量为(330±380)μg，而吸入高溶解度镍化合物的患者仅为(34±48)μg^[10]。这也是本组病例在病程第28天时，胸部CT仍存在病灶的原因。进入血液的镍主要与白蛋白结合，其次与α2-巨球蛋白、L-组氨酸结合。金属镍在肺中分布浓度最高，其次依次为甲状腺、肾上腺、肾脏、肝脏、脑组织、脾脏、胰腺^[11]。镍主要通过尿液排出，还有一小部分通过粪便、汗液排出。

吸入性金属镍中毒的损伤机制主要是对肺泡Ⅱ型上皮细胞的直接损伤。目前无吸入性金属镍中毒对其他系统造成损伤的报道。其临床表现主要为呼吸系统损伤的症状。本组病例的临床特点如下：早期症状不典型，呼吸道症状和肺部影像学改变分别出现于接触后56 h、66 h、68 h、120 h，此前表现为乏力、发热而无呼吸道症状，均误诊为感冒；患者均出现白细胞总数增高，病情越重，白细胞总数越高；肝肾功能未见明显损伤。患者胸部CT主要表现为两肺弥漫性斑片影及磨玻璃样改变，肺部病灶大小与病情严重程度相关。患者肺功能检查显示为限制性通气功能障碍和弥散功能障碍。

毒物检测是中毒诊治的重要方面^[12]。镍中毒的毒物检测主要是血、尿镍浓度测定。有研究表明，镍中毒时，尿镍浓度是血清镍浓度的8倍^[13]。本组病例血清、尿镍浓度在入院时达高峰后逐渐下降，病情严重程度与血清、尿镍浓度相关。

关于急性羰基镍中毒治疗的报道较多，而急性吸入性金属镍治疗目前无报道。本组病例以对症治疗为主，2例轻度中毒患者予鼻导管给氧，2例重度中毒患者予机械通气，按照ARDS的肺保护性通气策略行机械通气^[14]。本组病例根据病情轻重，选择糖皮质激素的剂量。急性羰基镍中毒的驱镍治疗目前仍存在争议^[15]。主要原因是：驱镍治疗有效的研究大都是动物实验和病例报道，缺乏说服力^[4]。目前文献中推荐羰基镍中毒的驱镍药物为二乙基二硫代氨基甲酸钠，应用指征为中毒8 h后尿镍浓度>100 μg/L^[4]。因无法取得二乙基二硫代氨基甲酸钠，故本组病例中A、B患者使用二巯丙磺钠治疗。4例患者出院时临床症状消失。两例重症患者，出院时肺部仍存在少许病灶。