横纹肌溶解综合征(rhabdomyolysis,RM)是指各种原因导致横纹肌细胞受损后细胞内容物崩解,释放大量的肌红蛋白、肌酸激酶和乳酸脱氢酶进入外周血, 从而引起组织器官损伤的一组临床综合征[1-2]。其临床表现为不同程的肌肉疼痛、肌无力、棕色尿,实验室检查为不同程度的血浆肌酸激酶和肌红蛋白增高。2010年夏季南京曾发生与进食“小龙虾”导致的原因不明横纹肌溶解[3],时隔5年,今年7~8月南京再次发生类似发病,病例数较2010年明显增多,临床病情较轻,预后良好。现将2016年7月1日至2016年8月30日本院收治了197例因小龙虾引起的横纹肌溶解病例,现报道如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料197例患者,男性72例(占36.5%),女性125例(占63.5%);发病年龄(37.8±12.1)岁(17~67岁)(年龄分布见表 1)。进食“小龙虾”到发病时间为(4.4±1.7) h, 2.5~12 h。
高血压病史10例,糖尿病史7例,有青霉素过敏史1例,其余患者均体健,无基础病史。
1.3 本组病例入组标准(1)发病前12 h内有进食“小龙虾”病史;
(2)有横纹肌溶解的相应临床表现(肌痛等);
(3)肌酸激酶或血肌红蛋白显著升高达正常值3倍以上;
(4)除外其他原因引起的CK及肌红蛋白升高。
1.4 统计学方法采用SPSS 15.0统计软件,计量资料以均数±标准差(x±s)表示。计量资料分析用采用成组t检验或秩和检验,计数资料分析用Fisher精确检验。以P < 0.05为差异具有统计学意义。
2 结果 2.1 流行病学调查197例病例最早发病见于7月1日,后每日逐渐增加,新发病例在7月21日最多达13例,后逐渐回落,于8月26日后未再见就诊病例(见图 1),其中大部分来自为南京各区县,部分病例来自邻近南京的安徽县市,本组病例中, 80%以上都是进食从菜场购买, 家庭自己烹饪的小龙虾后发病,家庭同食者无共同发病现象,且临床症状的出现与进食龙虾数量不成正比,多数为食用10~20只小龙虾,也有多食者未发病和少食者发病现象,临床除共同有小龙虾进食史外,无其他规律可循。
2.2 临床表现所有患者进食小龙虾后2.5~12 h均出现不同程度的肌肉酸痛,其中主要集中在颈部,肩部和腰背部肌肉剧烈酸痛,部分患者同时出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。见表 2。
临床表现 | 发生率(例%) |
乏力 | 47(23.8) |
肌肉酸痛 | 197(100) |
四肢发麻 | 18(9.1) |
恶心 | 30(15.2) |
呕吐 | 20(10.2) |
胸闷 | 25(12.7) |
胸痛 | 19(9.6) |
腹痛 | 16(8.1) |
腹泻 | 15(7.6) |
尿色改变(茶色、红色) | 90(45.7) |
入院时查:血清肌酸激酶(CK)和肌红蛋白(MB)均有不同程度升高,其中CK升高最明显,且第2天到达峰值,为(4 657±2 178) U/L,最高者达16 550 U/L (正常值为25~190U/L),而后逐渐降低,第5~6天基本恢复正常;MB早期即有升高,第1天最高,(2 135±1 547)μg/L,最高者达8 020 μg/L (正常值0~46 μg/L),而后逐渐降低,第3~4天后基本恢复正常;谷草转氨酶(AST)有112例(112/197)升高,第2天到达峰值,为(264±83) U/L, 最高者达721 U/L (正常值为0~45 U/L),而后逐渐降低,第5~6天基本恢复正常;乳酸脱氢酶(LDH)有93例(93/197)升高,第2天到达峰值,为(1 457±673) U/L, 最高者达3 120U/L (正常值为313~618 U/L),而后逐渐降低,第5~6天基本恢复正常。
2.3.2 尿常规尿常规示有尿隐血患者90例(90/197),有尿蛋白57例(57/197),尿沉渣红细胞数目正常或少量(每高倍视野0~10个),且以正常形态为主,治疗后3~4 d后恢复正常。
2.3.3 血常规血常规示白细胞计数为(9.58±3.74)×109/L (正常值:4.0~10×109/L),其中有93例白细胞计数大于10×109/L (10~19.3×109/L),中性百分比有78例大于75%,血红蛋白、血小板均在正常范围。
2.3.4 肝肾功能及电解质肝功能(谷丙转氨酶ALT)有39例(39/197)轻度增高,为(84.3±42.5) U/L (正常值0~45 U/L);肾功能均正常;血电解质除15例(15/197)低血钾(2.93-3.47 mmol/L)外,7例(7/197)低血钠(132~134.5 mmol/L)其余均正常。
2.4 治疗与预后本组患者来诊后均给予静脉(林格液或生理盐水1 000 mL)和口服补液(温开水1~2 L),总量达2~3 L;同时间断给予速尿,使患者的尿量保持在100~150 mL/h;输注5%碳酸氢钠125~250 mL碱化尿液;其他对症治疗。所有患者肌痛症状2~3 d减轻逐渐消失,肌酶在5~6 d后恢复正常,肝肾功能在5~6 d后恢复正常,尿常规等也于3~4 d后恢复正常,所有病例均痊愈出院。
3 讨论横纹肌溶解综合征病因大致分为外伤性和非外伤性[4-7]。外伤性包括运动、挤压、撞击等,非外伤性包括药物、毒物、代谢紊乱等,但其原因和食物相关的报道较少,且多以散发病例和个案报道。
最早报道是在1924年在Baltic港Konigsberg haff湾(波罗的海的柯尼斯堡沿岸泻湖区)爆发了在24 h内食用水产品后出现“严重肌痛合并酱油色尿液”为主要特征横纹肌溶解综合征,经过治疗大部分预后良好,个别严重者会出现急性肾衰竭,在此后的9年里,同一季节和同一地区又发现类似病例大约1 000例,至今仍未明确病因,故被命名为“哈弗病”(haff disease)。从1934年到1984年类似“哈弗病”的个案报道还出现在瑞典和前苏联[8]。近年也少量病例报道,2007年美国共报道了23例哈弗病病例,其中有7例患者在发病前有进食“龙虾”史[9]。2008年6月至9月巴西的玛瑙斯共报道了25例哈弗病例,都有食用鱼类史[10]。
本次发病的197例患者,发病前均体健且无外伤史,除有10例高血压病史例,7例糖尿病史,其余患者均无服用药物史,在发病前12 h都有食用“小龙虾”病史,基本排除药物及其他疾病导致代谢紊乱所致的横纹肌溶解,临床主要表现为躯干部肌肉疼痛、乏力、尿色改变、同时血清肌酶和血肌红蛋白升高、肝功能异常等,本组临床特点与国际上报道的“哈弗病”极其相似,发病时间也跟2010年报道的类似,均在7、8月份集中爆发,且都与“食用小龙虾”有关,但本次数量大,超过近几年国内外报道病例的总和,但小龙虾导致横纹肌溶解的确切原因至今仍为找到。目前推测的原因有:①小龙虾本身可能含有某种有毒物质,可能与养殖和水源有关;②小龙虾体内含有寄生虫和细菌,如烹调时间过短,不能杀死体内的病原菌;③小龙虾中添加了其他化学试剂,如洗虾粉;④食用不新鲜的小龙虾;⑤人群的个体差异。本文报道病例的发病地点相对集中在长江沿岸地区,且多为家庭自己购自菜场的小龙虾烹饪食用后发病,同时同一家庭一起食用未有共同发病现象,这似乎与个体的差异相关。
虽然横纹肌溶解在临床上多见,但此类由食物导致的病例较少,故在临床中对此类患者要有警惕性,结合本组病例及相关食物性横纹肌溶解症文献报道,若在食用鱼、虾等水产品后,出现以下表现,应考虑横纹肌溶解症:①肌肉疼痛以颈腰背部肌肉显著,严重者四肢肌肉剧烈疼痛;②尿色改变尿常规示潜血阳性, 但镜检无或只有少量红细胞;③肌酶的升高血肌酸激酶(CK)显著高于正常,且肌肉疼痛愈剧,血清酶学升高愈明显,CK一般在肌肉损伤后12 h内升高,24~48 h到最高锋,5~6 d恢复正常;血或尿肌红蛋白早期即可升高,有助于早期确诊,肌红蛋白半衰期短(2~3 h)可被很快清除,一般3~4 d恢复正常。
对于食物导致横纹肌溶解症患者的治疗和预后,本组197例病例[11-14],均得到及时诊断和治疗,预后良好,发病后病程未超过一周,无一例因肾功能障碍行血液净化治疗。故建议对于该类患者临床诊断后:①进行“水化”静脉和口服补液总量达2~3 L/d,提高血容量,增加肾小球灌注压;②充沛尿量患者尿量保持在100~150 mL/h,必要时间断应用速尿;③碱化尿液输注碳酸氢钠使尿液pH提高到6.5以上,增加肌红蛋白的溶解度,使肌红蛋白尽快从肾脏排泄。④其他对症治疗给予保肝护胃、监测肝肾功能电解质等其他治疗。
综上所述,横纹肌溶解症是一种病因、临床表现和并发症多样的综合征,临床工作中应时刻保持警惕。对于小龙虾上市季节,出现的与进食小龙虾相关的肌肉酸痛、肌无力等表现的患者,应考虑到横纹肌溶解症可能,及时给与相应肌酶检查,早期诊断和治疗,预后一般较好。
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