中华急诊医学杂志  2016, Vol. 25 Issue (12): 1269-1272
小龙虾致横纹肌溶解症197例临床分析
陈旭锋, 黄培培, 张劲松, 蒋雷, 周浩, 张华忠, 孙昊, 张芹     
210029 南京,南京医科大学第一附属医院急诊医学中心
摘要: 目的 总结和探讨2016年7月至8月南京医科大学第一附属医院集中收治的197例因食用“小龙虾”致横纹肌溶解症患者的临床特点及其发病原因。 方法 回顾性分析197例食用“小龙虾”致横纹肌溶解症患者流行病学特点、临床表现、实验室检查、相关治疗及预后。 结果 所有患者发病前12 h内均有进食“小龙虾”史;均出现不同程度的颈腰背躯干部及四肢肌肉疼痛、乏力、尿色改变;实验室检查提示发病第1天血清肌红蛋白(myoglobin, MB)即达峰值, (2 135±1 547) μg/L (正常值为0~46 μg/L)。血清肌酸激酶(creatine kinase, CK)(4 657±2 178) U/L (正常值为25~190 U/L)、谷草转氨酶(aspartate transaminase, AST)(264±83) U/L (0~45 U/L)、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase, LDH)(1 457±673) U/L (正常值为313~618 U/L)均在第2天达峰值,其后逐渐下降。所有患者通过休息、补液、碱化尿液及预防并发症等治疗,均痊愈出院。 结论 2016年7月至8月发生的食用小龙虾导致横纹肌溶解的综合征,及时诊断和正确治疗,预后较好。
关键词: 横纹肌溶解症     哈弗病     小龙虾     诊断     肌酸激酶     肌红蛋白     乳酸脱氢酶     治疗    
Clinical analysis of 197 cases of rhabdomyolysis induced by crayfish
Chen Xufeng, Huang Peipei, Zhang Jinsong, Jiang Lei, Zhou Hao, Zhang Huazhong, Sun Hao, Zhang Qin     
Department of Emergency Medicine, the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing, 210029, China
*Corresponding author: Zhang Jinsong, Email: zhangjso@njmu.edu.cn.
Fund program: Program for Key disease of Jiangsu Province Science and Technology Department (BL2014088)
Abstract: Objective To summarize and evaluate the clinical features, therapeutic methods and prognosis of 197 cases with eating crayfish caused rhabdomyolysis in our hospital within July, 2016 to August, 2016. Methods Using retrospective method, 197 rhabdomyolysis cases induced by eating crayfish were admitted into study. Data of epidemiological character, clinical features, therapy protocol and prognosis were collected and analyzed. Results All the patients had the experience of eating crayfish within 12h before the onset. Patients in this cohort had the common symptoms but varying degrees of myalgia, fatigue of the whole body muscles, and urine color change. Laboratory tests revealed: On day 1 of onset, serum myoglobin level had raised up to the peak with average level at (2 135±1 547) μg/L (0-46 μg/L). Creatine kinase with average level at (4 657±2 178) U/L (25-190 U/L); Aspartate transaminase with average level at 264±83 U/L (10-45 U/L); Lactate dehydrogenase with average level at (1 457±673) U/L (313-618 U/L), all these three markers reached peak on day 2, then gradually declined. All the patients recovered and discharged after relaxation, fluid infusion, alkalization of urine and dealing with the complications. Conclusion Timely diagnosis and treatment of the rhabdomyolysis syndrome induced by eating crayfish could indicate favorable prognosis in these patients from July, 2016 to August, 2016.
Key words: Rhabdomyolysis     Haff disease     Crayfish     Diagnosis     Creatine Kinas     Myoglobin     Lactate dehydrogenase     Treatment    

横纹肌溶解综合征(rhabdomyolysis,RM)是指各种原因导致横纹肌细胞受损后细胞内容物崩解,释放大量的肌红蛋白、肌酸激酶和乳酸脱氢酶进入外周血, 从而引起组织器官损伤的一组临床综合征[1-2]。其临床表现为不同程的肌肉疼痛、肌无力、棕色尿,实验室检查为不同程度的血浆肌酸激酶和肌红蛋白增高。2010年夏季南京曾发生与进食“小龙虾”导致的原因不明横纹肌溶解[3],时隔5年,今年7~8月南京再次发生类似发病,病例数较2010年明显增多,临床病情较轻,预后良好。现将2016年7月1日至2016年8月30日本院收治了197例因小龙虾引起的横纹肌溶解病例,现报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

197例患者,男性72例(占36.5%),女性125例(占63.5%);发病年龄(37.8±12.1)岁(17~67岁)(年龄分布见表 1)。进食“小龙虾”到发病时间为(4.4±1.7) h, 2.5~12 h。

表 1 各年龄组分布表 Table 1 Distribution of age
年龄(岁)数量(人)占比(%)
≤20189.13
20~4010653.81
40~606734.01
60~8063.05
1.2 患者既往病史

高血压病史10例,糖尿病史7例,有青霉素过敏史1例,其余患者均体健,无基础病史。

1.3 本组病例入组标准

(1)发病前12 h内有进食“小龙虾”病史;

(2)有横纹肌溶解的相应临床表现(肌痛等);

(3)肌酸激酶或血肌红蛋白显著升高达正常值3倍以上;

(4)除外其他原因引起的CK及肌红蛋白升高。

1.4 统计学方法

采用SPSS 15.0统计软件,计量资料以均数±标准差(x±s)表示。计量资料分析用采用成组t检验或秩和检验,计数资料分析用Fisher精确检验。以P < 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 流行病学调查

197例病例最早发病见于7月1日,后每日逐渐增加,新发病例在7月21日最多达13例,后逐渐回落,于8月26日后未再见就诊病例(见图 1),其中大部分来自为南京各区县,部分病例来自邻近南京的安徽县市,本组病例中, 80%以上都是进食从菜场购买, 家庭自己烹饪的小龙虾后发病,家庭同食者无共同发病现象,且临床症状的出现与进食龙虾数量不成正比,多数为食用10~20只小龙虾,也有多食者未发病和少食者发病现象,临床除共同有小龙虾进食史外,无其他规律可循。

图 1 发病时间分布 Figure 1 Distribution of disease onset time
2.2 临床表现

所有患者进食小龙虾后2.5~12 h均出现不同程度的肌肉酸痛,其中主要集中在颈部,肩部和腰背部肌肉剧烈酸痛,部分患者同时出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。见表 2

表 2 197例横纹肌溶解症的临床表现(例,%) Table 2 Clinical features of 197 rhabdomyolysis cases (case, %)
临床表现发生率(例%)
乏力47(23.8)
肌肉酸痛197(100)
四肢发麻18(9.1)
恶心30(15.2)
呕吐20(10.2)
胸闷25(12.7)
胸痛19(9.6)
腹痛16(8.1)
腹泻15(7.6)
尿色改变(茶色、红色)90(45.7)
2.3 实验室检查 2.3.1 肌酶及血肌红蛋白

入院时查:血清肌酸激酶(CK)和肌红蛋白(MB)均有不同程度升高,其中CK升高最明显,且第2天到达峰值,为(4 657±2 178) U/L,最高者达16 550 U/L (正常值为25~190U/L),而后逐渐降低,第5~6天基本恢复正常;MB早期即有升高,第1天最高,(2 135±1 547)μg/L,最高者达8 020 μg/L (正常值0~46 μg/L),而后逐渐降低,第3~4天后基本恢复正常;谷草转氨酶(AST)有112例(112/197)升高,第2天到达峰值,为(264±83) U/L, 最高者达721 U/L (正常值为0~45 U/L),而后逐渐降低,第5~6天基本恢复正常;乳酸脱氢酶(LDH)有93例(93/197)升高,第2天到达峰值,为(1 457±673) U/L, 最高者达3 120U/L (正常值为313~618 U/L),而后逐渐降低,第5~6天基本恢复正常。

2.3.2 尿常规

尿常规示有尿隐血患者90例(90/197),有尿蛋白57例(57/197),尿沉渣红细胞数目正常或少量(每高倍视野0~10个),且以正常形态为主,治疗后3~4 d后恢复正常。

2.3.3 血常规

血常规示白细胞计数为(9.58±3.74)×109/L (正常值:4.0~10×109/L),其中有93例白细胞计数大于10×109/L (10~19.3×109/L),中性百分比有78例大于75%,血红蛋白、血小板均在正常范围。

2.3.4 肝肾功能及电解质

肝功能(谷丙转氨酶ALT)有39例(39/197)轻度增高,为(84.3±42.5) U/L (正常值0~45 U/L);肾功能均正常;血电解质除15例(15/197)低血钾(2.93-3.47 mmol/L)外,7例(7/197)低血钠(132~134.5 mmol/L)其余均正常。

2.4 治疗与预后

本组患者来诊后均给予静脉(林格液或生理盐水1 000 mL)和口服补液(温开水1~2 L),总量达2~3 L;同时间断给予速尿,使患者的尿量保持在100~150 mL/h;输注5%碳酸氢钠125~250 mL碱化尿液;其他对症治疗。所有患者肌痛症状2~3 d减轻逐渐消失,肌酶在5~6 d后恢复正常,肝肾功能在5~6 d后恢复正常,尿常规等也于3~4 d后恢复正常,所有病例均痊愈出院。

3 讨论

横纹肌溶解综合征病因大致分为外伤性和非外伤性[4-7]。外伤性包括运动、挤压、撞击等,非外伤性包括药物、毒物、代谢紊乱等,但其原因和食物相关的报道较少,且多以散发病例和个案报道。

最早报道是在1924年在Baltic港Konigsberg haff湾(波罗的海的柯尼斯堡沿岸泻湖区)爆发了在24 h内食用水产品后出现“严重肌痛合并酱油色尿液”为主要特征横纹肌溶解综合征,经过治疗大部分预后良好,个别严重者会出现急性肾衰竭,在此后的9年里,同一季节和同一地区又发现类似病例大约1 000例,至今仍未明确病因,故被命名为“哈弗病”(haff disease)。从1934年到1984年类似“哈弗病”的个案报道还出现在瑞典和前苏联[8]。近年也少量病例报道,2007年美国共报道了23例哈弗病病例,其中有7例患者在发病前有进食“龙虾”史[9]。2008年6月至9月巴西的玛瑙斯共报道了25例哈弗病例,都有食用鱼类史[10]

本次发病的197例患者,发病前均体健且无外伤史,除有10例高血压病史例,7例糖尿病史,其余患者均无服用药物史,在发病前12 h都有食用“小龙虾”病史,基本排除药物及其他疾病导致代谢紊乱所致的横纹肌溶解,临床主要表现为躯干部肌肉疼痛、乏力、尿色改变、同时血清肌酶和血肌红蛋白升高、肝功能异常等,本组临床特点与国际上报道的“哈弗病”极其相似,发病时间也跟2010年报道的类似,均在7、8月份集中爆发,且都与“食用小龙虾”有关,但本次数量大,超过近几年国内外报道病例的总和,但小龙虾导致横纹肌溶解的确切原因至今仍为找到。目前推测的原因有:①小龙虾本身可能含有某种有毒物质,可能与养殖和水源有关;②小龙虾体内含有寄生虫和细菌,如烹调时间过短,不能杀死体内的病原菌;③小龙虾中添加了其他化学试剂,如洗虾粉;④食用不新鲜的小龙虾;⑤人群的个体差异。本文报道病例的发病地点相对集中在长江沿岸地区,且多为家庭自己购自菜场的小龙虾烹饪食用后发病,同时同一家庭一起食用未有共同发病现象,这似乎与个体的差异相关。

虽然横纹肌溶解在临床上多见,但此类由食物导致的病例较少,故在临床中对此类患者要有警惕性,结合本组病例及相关食物性横纹肌溶解症文献报道,若在食用鱼、虾等水产品后,出现以下表现,应考虑横纹肌溶解症:①肌肉疼痛以颈腰背部肌肉显著,严重者四肢肌肉剧烈疼痛;②尿色改变尿常规示潜血阳性, 但镜检无或只有少量红细胞;③肌酶的升高血肌酸激酶(CK)显著高于正常,且肌肉疼痛愈剧,血清酶学升高愈明显,CK一般在肌肉损伤后12 h内升高,24~48 h到最高锋,5~6 d恢复正常;血或尿肌红蛋白早期即可升高,有助于早期确诊,肌红蛋白半衰期短(2~3 h)可被很快清除,一般3~4 d恢复正常。

对于食物导致横纹肌溶解症患者的治疗和预后,本组197例病例[11-14],均得到及时诊断和治疗,预后良好,发病后病程未超过一周,无一例因肾功能障碍行血液净化治疗。故建议对于该类患者临床诊断后:①进行“水化”静脉和口服补液总量达2~3 L/d,提高血容量,增加肾小球灌注压;②充沛尿量患者尿量保持在100~150 mL/h,必要时间断应用速尿;③碱化尿液输注碳酸氢钠使尿液pH提高到6.5以上,增加肌红蛋白的溶解度,使肌红蛋白尽快从肾脏排泄。④其他对症治疗给予保肝护胃、监测肝肾功能电解质等其他治疗。

综上所述,横纹肌溶解症是一种病因、临床表现和并发症多样的综合征,临床工作中应时刻保持警惕。对于小龙虾上市季节,出现的与进食小龙虾相关的肌肉酸痛、肌无力等表现的患者,应考虑到横纹肌溶解症可能,及时给与相应肌酶检查,早期诊断和治疗,预后一般较好。

参考文献
[1] Chavez LO, Leon M, Einav S, et al. Beyond muscle destruction: a systematic review of rhabdomyolysis for clinical practice[J]. Crit Care , 2016, 20 (1) : 135-146 DOI:10.1186/s13054-016-1314-5
[2] Zhang MH. Rhabdomyolosis and its pathogensis[J]. World J Emerg Med , 2012, 3 (1) : 11-15 DOI:10.5847/wjem.j.1920-8642.2012.01.002
[3] 陈旭锋, 黄培培, 康健, 等. 群发性横纹肌溶解症23例临床分析[J]. 中华急诊医学杂志 , 2010, 19 (10) : 1062-1065
Chen XF, Huang PP, Kang J, et al. Unexplained rhabdomyolysis:clinical analysis of twenty three cases[J]. Chin J Emerg Med , 2010, 19 (10) : 1062-1065 DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2010.10.015
[4] Bagley WH, Yang H, Shah KH. Rhabdomyolysis[J]. Intern Emerg Med , 2007, 2 (3) : 210-218 DOI:10.1007/s11739-007-0060-8
[5] Zimmerman JL, Shen MC. Rhabdomyolysis[J]. Chest , 2013, 144 (3) : 1058-1065 DOI:10.1378/chest.12-2016
[6] Wallin K, Nguyen H, Russell L, et al. Acute Traumatic Compartment Syndrome in Pediatric Foot: A Systematic Review and Case Report[J]. J Foot Ankle Surg , 2016, 55 (4) : 817-820 DOI:10.1053/j.jfas.2016.02.010
[7] Chavez LO, Leon M, Einav S, et al. Beyond muscle destruction: a systematic review of rhabdomyolysis for clinical practice[J]. Crit Care , 2016, 20 (1) : 135 DOI:10.1186/s13054-016-1314-5
[8] Buchholz U, Mouzin E, Dickey R, et al. Haff disease: from the Baltic Sea to the U.S. shore[J]. Emerging Infectious Diseases , 2000, 6 (2) : 192-195 DOI:10.3201/eid0602.000215
[9] Langley RL, Bobbitt WH. Haff disease after eating salmon[J]. South Med J , 2007, 100 (11) : 1147-1150 DOI:10.1097/SMJ.0b013e3181583673
[10] Dos Santos MC, De Albuquerque BC, Pinto RC, et al. Outbreak of Haff disease in the Brazilian Amazon[J]. Rev Panam Salud Publica , 2009, 26 (5) : 469-470 DOI:10.1590/S1020-49892009001100012
[11] Bosch X, Poch E, Grau JM. Rhabdomyolysis and acute kidney injury[J]. N Engl J Med , 2009, 361 (1) : 62-72 DOI:10.1056/NEJMra0801327
[12] Sever MS. Rhabdomyolysis[J]. Acta Clin Belg , 2007 (2) : 375-379
[13] Chatzizisis YS, Misirli G, Hatzitolios AI, et al. The syndrome of rhabdomyolysis: complications and treatment[J]. Eur J Intern Med , 2008, 19 : 568-574 DOI:10.1016/j.ejim.2007.06.037
[14] Diaz JH. Rhabdomyolysis After Cooked Seafood Consumption (Haff Disease) in the United States vs China[J]. Ochsner J , 2015, 15 (2) : 170-175 DOI:10.1016/j.ejim.2007.06.037