颅内动脉瘤破裂出血者大多数表现为蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)，以急性硬膜下血肿(acute subdural hematoma, aSDH)为主要表现者罕见。此类患者往往起病急，进展快，易再次出血，预后极差，为影响患者预后的独立危险因素^[1]。患者大部分在术前就处于深昏迷状态，手术风险高，难度大，但通过积极的外科干预，仍有一部分患者可取得较好的效果^[2-3]。为准确评估临床治疗的价值，笔者回顾了浙江大学医学与附属第二医院神经外科从2004年1月至2013年12月治疗的并发aSDH的动脉瘤患者的临床、影像资料，将其诊治结果总结分析报道如下。

2004年1月至2013年12月的收治动脉瘤患者1 213例，其中23例为非创伤性aSDH的破裂动脉瘤患者(比例为1.9%)，其中男性8例，女性15例；年龄35~76岁，平均年龄56.1岁。

所有患者均表现为突发剧烈头痛伴恶心呕吐。其中意识障碍者19例, 伴肢体功能障碍者16例。有12例患者术前发生脑疝，其中一侧瞳孔散大者9例。双侧瞳孔散大者3例。术前对所有患者进行Hunt-Hess分级评估，其中Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级分别为7、11和5例。

怀疑动脉瘤破裂者，术前均行头颅CT及CTA检查。23例患者中，22例表现为aSDH合并SAH，只有1例为单纯aSDH。硬膜下血肿厚度(6.7±3.3) mm，中线移位(5.7±3.1) mm。15例患者同时合并脑内血肿。所有患者经CTA或DSA确诊动脉瘤，其中位于后交通9例，大脑中动脉7例，前交通3例，大脑前动脉3例，大脑后动脉1例，均位于幕上。

所有患者都在发病后24~48 h内行早期手术或介入治疗。术前发生脑疝的，均一期行开颅血肿清除及动脉瘤夹闭。术中脑肿胀明显者，同时予去骨瓣减压处理，并植入颅内压探头，术后NICU监护。症状轻、占位效应小的aSDH，一般先行DSA检查及血管内介入治疗，随后再行血肿钻孔引流。本组23例患者中，17例行一期开颅血肿清除加动脉瘤夹闭，其中去骨瓣减压14例；1例在一期开颅血肿清除加去骨瓣减压基础上，二期行血管内栓塞治疗；2例行一期单纯血管内栓塞；单纯开颅血肿清除加去骨瓣减压1例，因颅内压过高未行动脉瘤探查；放弃手术保守治疗者2例。

23例患者经过治疗后，7例患者因病情危重死亡，其余16例出院患者在首次出血后6个月随访评估mRS评分，0~2分者为预后良好，共9例。7例mRS评分3~6分为预后差。

23例患者动脉瘤直径(8.9±3.9) mm。9例预后较好的患者动脉瘤直径(6.8±3.2) mm；而14例预后不良的患者动脉瘤直径(10.3±3.7) mm，差异具有统计学意义, P < 0.05。此外，预后较好组患者的年龄显著低于预后不良组；两组间性别、aSDH量、中线移位及治疗方式差异无统计学意义(表 1)。

根据术前Hunt-Hess分级将患者分为两组：Ⅰ~Ⅲ级归为临床轻症组；Ⅳ~Ⅴ级归为临床重症组。临床轻症组中预后良好者5例(71.4%)，重症组中只有4例(25%)，差异具有统计学意义。

颅内动脉瘤破裂合并aSDH发生率在0.5%~7.9%左右^[4-6]，动脉瘤破裂致单纯性aSDH更为少见。国外同类研究数据表明，此类患者平均年龄44.8岁，女性多见，约占74.1%。与本组研究结果类似。

动脉瘤伴aSDH的患者临床表现较重，多数Hunt-Hess分级较高；本组术前即出现昏迷状态的占59.3%。绝大多数aSDH是单侧的，多位于动脉瘤对应的大脑皮层表面，少部分可存在于天幕或半球间。本组后交通动脉瘤占39.1%，中动脉瘤也较多见(30.4%)，其并发的SDH多位于动脉瘤侧的额颞叶。一般伴发SDH的动脉瘤多位于幕上，后循环动脉瘤少见，这可能与Liliequist膜阻挡，不易形成SDH有关。影像学上，本组动脉瘤多呈现出细长型的特点，可能与前期反复微量出血，动脉瘤与局部蛛网膜粘连，最终导致动脉瘤破裂出血直接破入硬膜下腔有关。SDH形成的可能机制还包括：脑内血肿从皮层破溃而出、撕裂蛛网膜层进入硬膜下腔；动脉瘤高压下破裂出血，血液直接进入硬膜下腔等^{[4, 7]}。

动脉瘤合并aSDH患者临床情况不同，预后也有很大的区别。文献报道动脉瘤伴单纯SDH因不伴有皮层的广泛损伤，预后要好于外伤性SDH。Mrifka等^[5]报道了27例动脉瘤破裂表现为单纯SDH的患者，66.7%经过治疗临床恢复良好。本组中1例单纯硬膜下血肿的动脉瘤患者，经过血管内栓塞治疗，出院时已恢复正常，随访1年动脉瘤无复发。然而表现为单纯SDH的动脉瘤患者容易误诊^[8]，对此类患者常规及时行CTA检查，有助于早期明确诊断。而大部分合并SDH的动脉瘤患者，都伴有SAH，部分还存在脑内血肿。这些患者预后往往不佳，文献报道预后良好率在34%~40%^[7-9]。本组23例患者中，预后良好率只有39.1%，与前述报道一致。术前临床症状的严重程度与其预后密切相关。而一般用Hunt-Hess分级来评估患者病情的严重程度。本组中将Ⅰ~Ⅲ级归为临床轻症组；Ⅳ~Ⅴ级归为临床重症组。两组患者的预后差异明显，轻症组预后良好者5/7例(71.4%)，重症组4/16例(25%)。与既往的研究结果相近^{[7, 9]}。

动脉瘤重症患者(H~H分级：Ⅳ~Ⅴ级)，1年后随访mRS 0~3分者占26%^[12]。本例中重症组预后良好比例为25%，与之类似。动脉瘤并发aSDH是影响动脉瘤预后的危险因素^[1]。对于大多数破裂动脉瘤建议早期进行干预^[13]，但对于H~H分级Ⅳ~Ⅴ级的重症动脉瘤患者，其预后多因广泛蛛血导致的弥漫性脑损伤有关，是否早期手术治疗仍存争议^{[2, 6, 12]}。而通过分析本组中的病例，笔者认为：其中一部分患者术前出现临床重症与急性硬膜下血肿的占位效应和急性脑疝密切有关；因此早期积极手术，完全可以纠正血肿导致的损伤，使得部分患者潜在受益。

与传统的蛛血性动脉瘤一样，老年人、动脉瘤瘤体较大，依旧是此类患者预后的危险因素。本例中，预后较好与不良患者的平均动脉瘤直径分别为6.8 mm与10.3 mm，差异具有统计学意义。此外，高龄也是预后差的危险因素，而性别、出血量、中线移位、动脉瘤位置、治疗方式等与预后无明显相关性^{[1, 7, 9]}。

重症患者预后差的另一重要因素是颅内高压和血管痉挛导致的脑缺血，脑血流量下降^[13]。而去骨瓣减压能有效控制颅高压、改善脑氧供血供，能有效降低病死率和致残率。因此对于此类患者提倡去骨瓣减压并监测颅内压。Aoki Otani等^[2]报道了12例去骨瓣减压治疗合并aSDH的动脉瘤破裂患者，最终预后良好率为41.7%。本组14例行去骨瓣减压的患者中，预后良好的有5例(35.8%)。