2016, Vol. 25
短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)是指局部脑组织、脊髓或视网膜局灶性缺血引起的、不伴发急性梗死的短暂性神经功能障碍[1]。TIA患者早期发生脑梗死的风险很高，它被看作是脑梗死的预警信号，研究发现TIA患者7 d内发生脑梗死风险达10%，其中50%发生于起病24 h内[2]。因此TIA后再发脑梗死的风险评估模型对临床工作至关重要。目前国际较公认的评估模型为ABCD2评分，可以预测TIA近期进展为脑梗死的风险[3]。ABCD2评分收纳了多种脑梗死的危险因素，但未包含括颈动脉硬化及颈动脉狭窄的程度。颈动脉系统是颅脑供血的主要来源，颈动脉血管内膜厚度、动脉粥样斑块性质、大小及动脉狭窄程度均是引起缺血性脑血管病的危险因素[4]。颈动脉超声可以通过监测动脉内血流速度、血流频谱及管腔的改变反映出颈动脉硬化及颈动脉狭窄的程度。本研究对南通大学第二附属医院收治的133例TIA患者的临床资料进行分析，采用ABCD2联合颈动脉超声(carotid ultrasound)的改良评分法(ABCD2-CU评分法)进行评分，观察患者起病后7 d内脑梗死的发生情况，探讨ABCD2-CU评分对TIA早期发生脑梗死的预测价值。
1 资料与方法 1.1 一般资料选择2014年7月至2015年12月南通大学第二附属医院收治的133例TIA患者作为研究对象，其中男性82例，女性51例，年龄35~92岁，(66±5)岁。诊断标准为2009年6月美国卒中协会(American Stroke Association, ASA)在Stroke杂志上发布的TIA的定义[1]。研究对象的纳入，经2位高年资主治医师以上的医生核实筛选。其中颈内动脉系统TIA 75例，椎基底动脉系统TIA 58例。排除标准：①神经功能缺失症状持续时间大于24 h；②头部CT为出血性卒中；③伴部分性癫痫发作、梅尼埃病、代谢性疾病(低血糖发作、高钙血症)、先兆偏头痛、青光眼等疾病者；④心源性病因导致的TIA。⑤病例资料不完善、住院＜7 d者。⑥MRI上有明确责任灶者。
1.2 方法 1.2.1 ABCD2评分法[3]A (age, 年龄)：≥60岁，1分；B (blood pressure, 血压)：收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg (1 mmHg=0.133 Kpa)，1分；C (clinical feature, 临床特征)：一侧肢体无力，2分，言语障碍但无一侧肢体无力，1分；D (duration of symptom, 症状持续时间)：≥60 min，2分，10~59 min，1分；D (diabetes, 糖尿病)：有，1分。总分为7分。
1.2.2 ABCD2-CU评分法在ABCD2的基础上增加颈动脉超声检查结果。颈动脉超声斑块形成，1分；颈动脉狭窄，1分。
颈动脉超声诊断：超声科专业医生应用荷兰生产Philips IU22彩超仪，检查颅外段颈动脉。检查时，首先自颈动脉起始处作纵向及横向扫查，依次显示颈总动脉、颈总动脉分叉处、颈内动脉和颈外动脉，尽可能检查到颈动脉最高位置。记录患者颈动脉超声结果，以内-中膜厚度(intimal-media thickness, IMT)≥1.2 mm，为有斑块形成。根据患者的颈动脉狭窄率、收缩期流速(peak systolic velocity, PSV)及舒张末期流速(end diastolic velocity, EDV)来判断其颈动脉狭窄程度：若狭窄率 < 50%, PSV < 125 cm/s，EDV < 40 cm/s，则为轻度狭窄；若50%≤狭窄率≤69%，125 cm/s≤PSV < 230 cm/s，40 cm/s≤EDV < 100 cm/s，则为中度狭窄；若70%≤狭窄率≤99%，PSV≥230 cm/s，EDV≥100 cm/s，则为重度狭窄；若管腔血流信号消失，血流频谱未测出，则为完全闭塞。
1.2.3 终点事件(脑梗死)的诊断标准以TIA发作第7天为终点事件观察点。即要有新的神经功能缺损的症状及体征，并有能解释此次症状的新的影像学证据，则确诊为发生脑梗死事件。
1.2.4 治疗方法所有入选病例的治疗均参考2014年美国心脏协会/美国卒中协会制定的脑卒中及短暂性脑缺血发作二级预防指南[5]。即控制相关基础疾病，抗血小板(拜阿司匹林、氯吡格雷)聚集、他汀类药物等；所有患者均未采取溶栓、抗凝、降纤治疗。
1.3 统计学方法所有数据采用SPSS 17.0进行统计分析。计数资料采用(例，%)表示；TIA后发生脑梗死危险因素的比较采用χ2检验；使用单因素和多因素Logistic回归分析寻找可能导致脑梗死的危险因素；绘制受试者工作特征曲线(ROC)曲线，观察曲线下面积(AUC)，评估ABCD2评分及ABCD2-CU评分对TIA后脑梗死风险的预测价值及其差异。以P < 0.05为差异具有统计学意义。
2 结果 2.1 TIA后进展为脑梗死危险因素的比较脑梗死组和非脑梗死组比较，两组入院时血压≥140/90 mmHg、单侧肢体无力、言语障碍、持续时间≥10 min、糖尿病史、高血压病史、颈动脉斑块及颈动脉狭窄等8项危险因素的差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 1。
| 危险因素 | 脑梗死组(n=35) | 非脑梗死组(n=98) | χ2值 | P值 |
| 年龄≥60岁 | 30(85.7) | 73(74.4) | 1.860 | 0.173 |
| 男性 | 23(65.7) | 59(60.2) | 0.331 | 0.565 |
| 吸烟 | 18(51.4) | 40(40.8) | 1.181 | 0.277 |
| 入院时血压≥140/90 | 29(82.9) | 52(53.1) | 9.615 | 0.002 |
| 单侧肢体无力 | 19(54.3) | 34(34.7) | 4.130 | 0.042 |
| 言语障碍 | 25(71.4) | 51(52.0) | 3.958 | 0.047 |
| 持续时间≥10 min | 30(85.7) | 59(60.2) | 7.581 | 0.006 |
| 糖尿病史 | 19(54.3) | 20(20.4) | 14.282 | 0.000 |
| 高血压史 | 33(94.3) | 65(66.3) | 10.379 | 0.001 |
| 颈动脉斑块 | 32(91.4) | 49(50.0) | 18.598 | 0.000 |
| 颈动脉狭窄 | 19(54.3) | 7(7.1) | 36.444 | 0.000 |
单侧肢体无力、持续时间≥10 min、糖尿病史、高血压病史、颈动脉斑块及颈动脉狭窄等因素与TIA后早期进展为脑梗死密切相关(OR：2.45~12.73，P < 0.05)，且95%CI均大于1，是TIA后早期进展为脑梗死的独立危险因素。见表 2。
| 危险因素 | 单因素分析 | 多因素分析 | |||
| OR(95%CI) | P值 | OR(95%CI) | P值 | ||
| 年龄≥60岁 | 2.06(0.72~5.87) | 0.179 | - | - | |
| 男性 | 1.27(0.57~2.84) | 0.565 | - | - | |
| 吸烟 | 1.54(0.71~3.34) | 0.279 | - | - | |
| 入院时血压≥140/90 mmHg | 4.28(1.63~11.22) | 0.003 | - | - | |
| 单侧肢体无力 | 2.24(1.02~4.90) | 0.044 | 3.52(1.76~12.34) | 0.032 | |
| 言语障碍 | 2.30(1.01~5.30) | 0.049 | - | - | |
| 持续时间≥10min | 3.97(1.42~11.10) | 0.009 | 2.45(1.06~9.27) | 0.002 | |
| 糖尿病史 | 4.63(2.03~10.59) | 0.000 | 3.37(1.27~10.94) | 0.004 | |
| 高血压史 | 8.38(1.89~37.08) | 0.005 | 4.15(1.71~13.34) | 0.002 | |
| 颈动脉斑块 | 10.67(3.06~37.15) | 0.000 | 6.32(2.46~19.40) | 0.000 | |
| 颈动脉狭窄 | 15.44(5.59~42.66) | 0.000 | 12.73(2.67~44.35) | 0.000 | |
ABCD2评分的ROC曲线下面积AUC=0.614，95%CI:0.511~0.717，P=0.036；ABCD2-CU评分AUC=0.802，95%CI: 0.717~0.888，P=0.000。ABCD2-CU评分对TIA后7d进展为脑梗死预测价值高于ABCD2评分。见图 1。
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| 图 1 两种评分法对TIA后7 d进展为脑梗死预测价值比较 Figure 1 The comparison of the predictive accuracy of 7-day cerebral infarction after TIA |
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TIA是大脑局灶性或区域性缺血导致突发短暂性、可逆性神经功能障碍，症状于24 h内完全消失。其特点是反复的、可逆的，TIA是缺血性脑血管病的超强预警信号。研究发现TIA后的近期脑梗死发生率较高，2 d内为5.2%，90 d内为10.5%，如果对发病24 h内的TIA患者进行积极治疗，可以将90 d内的脑卒中风险降低80%[5]。因此，快速评估并及时治疗高危患者至关重。
2007年Johnston等[3]提出的ABCD2评分法是目前最常用的评估TIA近期预后的方法，包含年龄、血压、临床特征、症状持续时间及糖尿病等几项危险因素，总分为7分。随着评分的增高，TIA后脑梗死的风险增加。该评分简单快速，适用于在社区医院、门、急诊等对患者进行初筛。但是，有Meta分析表明，ABCD2评分可能低估了在中国人群中脑梗死的短期风险[6]。该评分都是针对患者的临床发病特征制定的，未涉及血管病变，尤其对合并有严重颈动脉病变的TIA患者预测效果较差[7]。为进一步提高ABCD2评分的敏感性，近年来很多研究对其进行了改良[8-10]。颈动脉系统是颅脑供血的主要来源，颈动脉血管内膜增厚、粥样斑块性质、大小及动脉狭窄程度均是引起缺血性脑血管病的危险因素[4]。颈动脉粥样硬化程度可以反映颅内血管的病变程度[11]，对缺血性脑血管病变的发展有一定的预测作用[12]。颈动脉彩色超声检查具有无创、价廉、方便、重复性好等优点，是目前缺血性脑血管疾病筛查血管情况的首选[13]。并且超声对动脉壁的结构改变较MRI和DSA敏感，对动脉斑块的检出率高于MRA和DSA[14]，还可对斑块的稳定性作出判断[15]。鉴于以上原因，可以将颈动脉超声与ABCD2评分相结合，创立ABCD2-CU评分模型，验证其预测TIA患者早期脑梗死事件的价值。
本研究通过单因素分析发现，入院时血压≥140/90 mmHg、单侧肢体无力、言语障碍、持续时间≥10 min、糖尿病史、高血压病史、颈动脉斑块及颈动脉狭窄等8项因素均与TIA后近期发生脑梗死有关。进一步多元Logistic回归分析，结果显示入院时血压≥140/90 mmHg、单侧肢体无力、持续时间≥10 min、糖尿病史、高血压病史、颈动脉斑块及颈动脉狭窄等因素与TIA后早期进展为脑梗死密切相关(OR:2.45~12.73，P < 0.05)，且95%CI均大于1，是TIA后早期进展脑梗死的独立危险因素。
经Logistic回归分析验证，颈动脉斑块及颈动脉狭窄均为TIA早期进展为脑梗死的独立危险因素，可以将其共同纳入原始的ABCD2评分系统，形成新的ABCD2-CU评分。通过绘制ROC曲线对两种评分方法进行预测价值比较，本研究发现预测TIA后7 d内脑梗死发生风险的ROC曲线下面积(95% CI)分别为ABCD2 0.614(0.511~0.717)，ABCD2-CU 0.802(0.717~0.888)，两种评分法AUC均大于0.5，说明ABCD2评分和ABCD2-CU评分对缺血性脑卒中的复发风险均具有预测价值，且后者的预测价值更好。
通过初步研究显示，ABCD2-CU评分简便、易行，是适合门、急诊开展的卒中风险评估工具，便于临床医生确定脑梗死的高危人群，尽早实施干预及治疗，以降低脑卒中发病率和病死率。
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