急诊医学是专门从事救治临床各个专业急性病的独立临床学科，其主要服务范畴是对各个临床专业的急性病或慢性病急性发作的诊断、评估及治疗，包括急性中毒的救治、复苏，以及创伤、灾难的紧急医疗救援等。随着社会进步、经济发展，人们对疾病救治质量要求越来越高，急诊医学越来越受到重视，急救人员必须做到及时、有效、快捷的服务，这也极大地促进了急诊医学的发展。急诊工作的水平不仅体现着一家医院的综合实力而且是该医院的门面或窗口。质量问题是急诊医疗服务的核心，直接关系到患者的生命与健康，体现医院的整体科学管理和医疗技术水平，间接影响到医院在社会公众中的形象^[1]。

那么，急诊质控该从何入手呢？笔者认为，管理者应当学会由结果管理转向过程管理，很多时候管理者面对的都是事件的结果，此时结果已然形成，能做的只有“灭火”或“亡羊补牢”，然而，“过程好，结果一定好”，如果把急诊比作一个链条，一条时间线(time line)，结果只是这条线的最后一个环节，那么不难想象，倘若这中间的每一个环节都是完美的，结果必定是令人满意的，于是，急诊管理应该从链条的第一个环节开始，管好链条的每一个环节，环环相连，丝丝入扣，结果是什么已经不用担心。过程管理亦抓好细节，细节决定成败。分析已发生的医疗纠纷和争议事件很少是在探索医疗禁区和新领域新技术时发生的，常常都是在基本和常识问题上出错，不注重细节，不遵守规章制度，自作主张，随意删减环节，“抄近道”，不注重诊疗过程中的细节，是众多失败案例的最多见原因。细节是急诊流程的关键所在，是急诊质控的根本所在。

笔者分享就诊于海南医学院第一附属医院的3名创伤患者的诊治时间线。

例1：腹部刀刺伤，肝、十二指肠、下腔静脉破裂，失血性休克。患者从到达急诊科至送达手术室用时25 min，从到达急诊科至开始手术用时55 min，该患者预后良好。见图 1。例2：胸背部切割伤、开放性血气胸。患者从到达急诊科至送达手术室用时39 min，从到达急诊科至开始手术用时64 min，患者预后良好。见图 2。例3：左腘窝刀砍伤、失血性休克。从到达急诊科至送达手术室用时120 min，从到达急诊科至开始手术用时150 min，该患者预后很差。见图 3。通过对比，其实不难发现，导致三例患者预后不同的就是急诊这个链条是否环环相扣，是否建立了无缝隙的紧急医疗体系，是否在诊治各环节衔接上浪费时间。见图 4。

在笔者工作的城市，连出租车司机都会给车上需要紧急救治的患者推荐医院，其目的并不是为了医院给的回扣，而是司机知道哪家医院救人“更快”。

假设，从某事故发生地到A医院需要10 min车程，到B医院需要20 min，到C医院也需要20 min，此时如果您是患者本人或家属，毫无疑问，A医院必然是首选。可是，A医院从接诊到开始手术需要2 h，B医院需要1 h，而C医院只需要0.5 h，用时间线(Time Line)的形式(图 4)。

此时您又作何选择呢？目前多数专家共识的急诊抢救时机被划定为白金时间(5~20 min)、黄金时间(1 h)、白银时间(6 h)、白布单时间(又称为死亡时间，＞6 h)。创伤医学之父亚当斯·考利(R Adams Cowley)提出了黄金一小时(golden one hour)的概念, 以伤后在院前、院内抢救的连续性为基础, 在伤后1 h内进行确定救治手术的最佳时间窗, 是在医疗系统内达到的时效目标, 可以把它解读为“术前准备1 h”, 此乃外科手术解决问题的手段, 甚至是唯一的手段。

Paravar等^[2]研究数据显示，转运时间长短与患者预后情况呈负相关，转运时间超过10 min的患者病死率高。Peter等^[3]发现，心脏骤停患者的生存率随着院前反应时间的延长(0~4 min内)呈现降低的趋势，4 min后生存率几乎为0。杨帆等^[4]研究发现多发伤患者有3个死亡高峰:第1个死亡高峰于伤后数分钟内即死亡, 约占死亡人数的50%；第2个死亡高峰出现在伤后6~8 h内, 约占死亡人数的30%。在入院后第1个小时以内，如抢救及时, 在第2个死亡高峰来临之前，大部分患者可免于死亡, 此为“黄金1小时”；第3个死亡高峰出现在伤后数天或数周, 约占死亡人数的20%。早期、及时准确的生命体征评估, 开展紧急生命救治, 是降低多发伤病死率的关键。

汪锡华等^[5]通过研究证实术前时间对预后有明显相关性，术前时间越短，患者预后越好；同时证明受伤时间和出现有手术指征的时间是正相关的。Jaldell^[6]提出各种急诊外伤的病死率随着反应时间的延长呈现上升的趋势。Fonarow ^[7]认为卒中患者应当在就诊60 min内开始rtPA。Bagai^[8]研究发现急性冠脉综合征患者的病死率随着治疗延误时间的延长而增加。Darren^[9]研究发现空腔脏器损伤患者越早开始剖腹探查，病死率越低。Kyle等^[10]通过实验提出，各种类型的创伤患者在一定时间内不进行治疗就会死亡，创伤救治体系能利用这些数据进一步提高具有早期死亡危险的创伤患者院前院内的救治效率。

急、忙、多学科性、易感性、涉法和暴力事件多是急诊工作的特点。患者发病急骤、来势凶险，一切工作突出一个“急”字，这决定急诊医生应有巨大的潜能，要分秒必争、迅速地投入高速度、高效率的工作，快连抢占“急救时间窗”，在时间窗内把握先机，不浪费一分一秒。合理化急诊流程打造的目标是“多维、立体、全覆盖、无缝隙”的紧急医疗体系。急救重症医学(emergency and critical care medicine，ECCM)中的院前急诊医疗、急诊室、手术室、普通病房和重症监护室构成了ECCM医学的一个序贯式连续救治的纵向时间轴；而介入、急诊创伤、麻醉、重症监护等各临床一线专业构成了急诊医学的横向治疗轴。这两条轴线的有效交汇，才能建立一个多维、立体、全覆盖、无缝隙、跨专业的急诊医疗体系。各个步骤之间无缝连接，缺一不可，任何一个环节的疏忽都必将导致最终不理想的结果。影像、检验等临床辅助专业形成第三维体系，而设备材料供应、后勤保障、信息系统、财务系统、安保系统等作为支撑系统构成第四维体系。“全覆盖和无缝隙”的前提是多维空间正常高效运转，达到这个目的的根本保证是流程的设计和管理^[11]。

对于急诊医生而言，打造急诊思维尤为重要，大部分疾患的发展几乎都拥有一个急性过程，因此，急诊的处理流程往往是整个疾病的治疗的一个阶段或过程，二者之间应该有共同遵循的规律，但由于疾病的所处阶段不同，对患者机体和生命的侵害程度和性质具有区别。换句话说，同一个疾病，不同阶段其主要矛盾或者说要求医务工作者应关注的重点是不尽相同的。于是，沿用病房、门诊对疾病的治疗思维和处理急诊问题的流程，有的时候是可行的，但绝大多数是不适宜的，因为疾病的急性发作对于同一个疾病决不仅仅是个时间或形式上的概念，有众多的因素导致疾病的急性发作阶段，有时会使同一个疾病对人体产生的伤害有着本质的不同。因此，建立有别于门诊或病房的急诊特有思维是极其重要的。建立急诊思维的几个要素是：一是时间就是生命，没有时间上的优先急诊就失去了意义，尤其是对危重患者，一切都应该争分夺秒；第二，基础生命支持和高级生命支持是急诊工作的最重要最核心的部分，而此时对危及生命的原发病的确定和寻找并不是第一位的，立即停止和缓解危及生命的症状、体征或原因是第一位的，因此一些从症状、体征入手，如出血、抽搐、呼吸困难、昏迷、恶性心律失常、剧烈疼痛、休克等的诱因和因素如过敏、烧伤、中毒、创伤的急救措施，尤其是心肺复苏是第一选择，与此同时，才是寻找疾病原因，有时也可以放在第二位，几乎无论是哪种疾病的伤害危及生命，其基础生命支持和高级生命支持都是相同或类似的，最有效的措施采取的同时和之后，才是进一步明确原发病和致病原因，这应该是急诊思维的核心内容。

对于科室管理者来说，要“接地气”。好的急诊流程应该是多样化的，适宜的急诊流程就是好的流程，应该与当地的文化背景、就医习惯、社会发展水平、医院规模和服务人群都有非常直接且紧密的关系，生搬硬套有时适得其反。但是衡量其好坏的标准是一致的，就是最低要求是“安全的”，最高要求是“最大限度的满足患者需求”，因地制宜很关键。

对于医院管理者来说，急诊是“纲”，“纲举目张”。原因在于所有的专业都有急诊问题，但没有一个专业在管理和运行中如同急诊那样神奇，一个危重患者的抢救牵涉着整个医院的几乎所有专业和部门，无论是临床还是辅助科室，无论是专业部门还是行政部门，无所不至，无所不及。

许多人都说急诊缺的是高水平的专业技术人员，在笔者看来，其实更缺的是管理人才，因为好的管理是倍增效益，不好的管理是衰减效益。急诊流程的设计与打造恰恰是管理者重要职能之一，现代化的组织运行中，过程管理的地位日渐突出。过程管理是一门高超的艺术，打造符合规律和需求的急诊就诊流程是提高急诊质量的重要手段，因为，过程好，结果一定好！