马里兰急诊医学必知

(Maryland Emergency Medicine Pearls)

靶向体温管理对药物的影响

Bryan Hayes

一篇新的综述提供一个详细的观点，关于靶向体温管理是如何影响我们给药的。这是一个关于在低体温时药物改变的表格。

其他要点：

(1) 镇静药的遗留效应也许会使预后难以预估甚至模仿脑死亡。在复温时期，瑞芬太尼、异丙酚及咪达唑仑的浓度会下降而芬太尼的浓度没有改变，这说明芬太尼在诱导阶段、低温保持阶段及复温阶段的药代动力学都不改变。

(2) 与体温正常阶段比较，进行持续性的镇痛剂、镇静剂输注及血液动力学设备支持时可能需要更严密的监护及更微小地调节加药量。

(3) 尽管QT间期与室速发生率及住院病死率的增长无关，但其在靶向体温管理中还是有所增加的。

参考文献：Šunjic KM,Webb AC,Šunjic I,et al. Pharmacokinetic and other considerations for drug therapy during targeted temperature management[J]. Crit Care Med，2015，43(10):2228-2238.

氯胺酮与吗啡在急诊止痛时的比较

Bryan Hayes

一项新的随机双盲对照试验结果表明，在急诊治疗急性疼痛时可用低剂量的氯胺酮来取代吗啡。

研究内容：45例患者静脉注射0.3 mg/kg 氯胺酮(平均基线疼痛评分8.6)，45例患者静脉注射0.1 mg/kg 吗啡(平均基线疼痛评分8.5)。各组患者疼痛70%来源于腹部。排除条件是相当标准的。

研究结果显示，在30 min时的疼痛评分：氯胺酮4.1 vs.吗啡3.9(P=0.97)，在30 min或60 min时需要额外注射镇痛剂芬太尼的发生率没有区别。两组都没有严重的不良事件发生，氯胺酮组的患者在用药后15 min时有更多轻微的不良反应。

临床实践的应用：急诊中想要减少阿片类药物在急性镇痛的使用，低剂量的氯胺酮也许是一个不错的替代品。国家护理法规规定在急诊哪些患者可以给予静脉注射氯胺酮，出院后给予什么处方。Motov等建议主要以 “疼痛综合症靶向治疗”的方式给药，具体是“患者特异性的阿片类药物及非阿片类药物镇痛”。

参考文献：Motov S,Rockoff B,Cohen V,et al. Intravenous subdissociative-dose ketamine versus morphine for analgesia in the emergency department: a randomized controlled trial[J].Ann Emerg Med,2015,66(3):222-229.

右旋葡萄糖复苏的血糖反应

Bryan Hayes

当给予50%的右旋葡萄糖(D50)时，血糖浓度上升多少？一项新的研究发现每给予1g D50，血糖上升的中位数为4 mg/dL (0.2 mmol/L)。这项回顾性研究是在接受胰岛素输注的危重患者发生低血糖的情况下进行的。虽然它可能不能直接适用于所有急危重症患者，但是对于葡萄糖复苏的预期血糖增加评估是有价值的。如果血糖值没有像预期那样升高，它能够帮助排除相关病因。

参考文献：Murthy MS,Duby JJ,Parker PL,et al. Blood glucose response to rescue dextrose in hypoglycemic,critically ill patients receiving an insulin infusion[J]. Ann Pharmacother,2015,49(8):892-896.

DKA治疗之初早期甘精胰岛素的应用

Bryan Hayes

糖尿病酮症酸中毒(DKA)患者摆脱胰岛素输注的过渡非常关键。如果长效胰岛素，如甘精胰岛素(来得时)或地特胰岛素(诺和平)，没有在正确的时间给药以扩大覆盖范围，患者可能重新进入DKA状态。一项包含40例患者的前瞻性随机对照研究对开始输注胰岛素2 h内给予甘精胰岛素和直到阴离子间隙(AG)关闭才给予甘精胰岛素进行了对比评估。所有患者接受IV型胰岛素治疗，实验组在确诊后2 h内皮下给药甘精胰岛素，对照组患者在阴离子间隙关闭后过渡到长效胰岛素治疗。两组组间的平均阴离子间隙关闭时间、平均住院时间、低血糖的发生率、ICU入住率、ICU入住时间差异均无统计学意义。尽管这只是一项使用了方便样本的初步实验，早期在阴离子间隙关闭之前甘精胰岛素给药似乎被充分吸收，并且没有发现增加低血糖发生的风险。如果在更大型的研究中得到证实，这项技术能够通过消除后续过渡步骤的习惯性不当操作的发生使急诊科中DKA患者的管理得到最优化。

参考文献：Doshi P,Potter AJ,De Los Santos D,et al. Prospective randomized trial of insulin glargine in acute management of diabetic ketoacidosis in the emergency department: a pilot study[J]. Acad Emerg Med,2015,22(6):657-662.

肥胖患者的万古霉素负荷剂量

Bryan Hayes

万古霉素应用指南根据实际体质量15~20 mg/kg的初始剂量(25~30 mg/kg的危重患者)。MRSA指南进一步推荐最大剂量2 g。但是，一个肥胖患者如果需要超过2 g剂量时应该给予什么剂量？一项新的研究对这一问题提供了答案。肥胖特异性、分负荷剂量给药，89%的肥胖患者使用初始剂量后12 h内达到谷浓度10~20 μg/mL，97%的肥胖患者在初次给药24 h内达到谷浓度。临床实践中需要计算总负荷量。在本机构我们用实际体质量(这项研究中用理想体质量)，将总剂量分为每6 h直到负载完成。我们的最大个体剂量为2 g(这项研究使用了1.5 g)。 测量第三次剂量之前的一个低谷水平。根据肾功能等级改变给药频率直到达到目标范围。注意事项：该研究根据肾功能和IBW百分比采用一些更具体的剂量计算。如果患者的肾功能不正常，建议咨询药师。

参考文献：Rybak M,Lomaestro B,Rotschafer JC,et al. Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: a consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists,the Infectious Diseases Society of America,and the Society of Infectious Diseases Pharmacists[J]. Am J Health Syst Pharm，2009，66(1):82-98.

Liu C,Bayer A,Cosgrove SE,et al. Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children: executive summary[J]. Clin Infect Dis，2011，52(3):285-292.

Denetclaw TH,Yu MK,Moua M,et al. Performance of a divided-load vancomycin dosing strategy for obese patients[J]. Ann Pharmacother,2015,49(8):861-868.

急诊科抗生素的钠含量

Bryan Hayes

除了氯化钠和小苏打，几种常用的急诊科药物(即4类抗生素)含有大量的钠。在心脏衰竭的患者或其他条件，需要钠的限制，应考虑明智地使用。

单纯皮肤感染中克林霉素和复方新诺明的比较

Bryan Hayes

在许多机构，克林霉素对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的效果已不比从前，应用于皮肤和软组织感染(SSTI)的治疗也面临挑战。除了金黄色葡萄球菌，克林霉素对皮肤链球菌的疗效还是很好的。另一方面，复方磺胺甲恶唑(TMP-SMX)对金黄色葡萄球菌的疗效也很好，但不能很好地对抗链球菌。新英格兰医学杂志的一项新的双盲、多中心、随机对照研究比较了这两种抗生素在524例单纯性皮肤感染有蜂窝织炎、直径大于5 cm的脓肿，或两者兼有的患者中的应用情况。所有脓肿均切开引流，统计治疗结束后7~10 d的临床治愈率。结果表明，两组之间的临床治愈率差异无统计学意义(80.3%克林霉素vs.77.7%复方新诺明)。研究存在的问题：简单的脓肿不需要抗生素。复方磺胺甲恶唑的剂量相当于一片DS片，但患者体质量没有报道。这剂量可能不适用所有患者。只有12%的MRSA对克林霉素耐药，这低于许多机构的实际情况，限制了该研究的普适性。这项研究似乎表明TMP-SMX可应用于单纯蜂窝织炎，即使假设链球菌属是病原生物。然而，从Pallin等2013的研究表明，头孢菌素IV相当于头孢氨苄+TMP-SMX。那为什么不直接使用比TMP-SMX不良反应少的头孢氨苄？如此低的克林霉素耐药，甚至对金黄色葡萄球菌也不耐药，这也许就是两者疗效相似的原因。还有为什么成功引流脓肿需要抗生素？最后，排除标准排除了许多急诊科常见的患者。

参考文献：Miller LG，Daum RS，Creech CB，et al.Clindamycin vs. trimethoprim-sulfamethoxazole for uncomplicated skin infections[J].NEngl J Med,2015,372(12):1093-1103.

小剂量氯胺酮在急诊疼痛管理中的应用

Bryan Hayes

急诊科正在迫切寻找替代阿片类药物治疗急性疼痛的方法。 加利福尼亚的城市创伤中心用了两年多的时间回顾性评估了他们使用低剂量的氯胺酮治疗急性疼痛的情况。530例患者包括7大类疼痛，如腹痛，背部疼痛，肌肉骨骼痛。氯胺酮剂量为10~15 mg(93% 静注，7% 肌注)，心率或血压无明显变化。30例(6%)出现不良反应(拟精神病/情绪反应、短暂缺氧、呕吐)，基于作者的定义，没有患者属于特别严重的不良反应。临床实践：该研究没有对照组，也没有提到什么其他的疼痛药物的应用。回顾性研究中经常报道不良反应。这项研究表明，在急诊室急性疼痛管理中低剂量氯胺酮给药是可行的，并具有不良反应发生率低的优点。值得注意的是，一篇关于4个随机对照试验来评价阈下剂量氯胺酮的新的系统综述中没未发现令人信服的证据来支持或反驳其在急诊室的使用。这4项纳入试验存在方法学的局限。

参考文献：Ahern TL,Herring AA,Anderson ES,et al. The first 500: initial experience with widespread use of low-dose ketamine for acute pain management in the ED[J]. Am J Emerg Med,2015,33(2):197-201.

Sin B,Ternas T,Motov SM. The use of subdissociative-dose ketamine for acute pain in the emergency department[J]. Acad Emerg Med,2015,22(3):251-257.

美国急诊医学教育之家—每日一题

(EMedHome.com—Daily Questions)

问题：在抢救出血性休克时，缩短输血浆(FFP)时间可以降低死亡率。FFP需要60~75 min才能准备好。在多长的时间内储存的解冻血浆还会保持可接受浓度的凝血因子？

答案：所有存储的已解冻血浆里的凝血因子在5 d内会维持在可接受的水平(Blood Rev,epub,2015 Jan 17)。

问题：腹主动脉瘤(AAA)破裂的临床表现可类似于其他疾病，尤其是肾绞痛或睾丸扭转。破裂的AAA也会出现与股青肿相似的表现。其发生的机制是什么？

答案：AAA可以破入下腔静脉，因此临床上会表现为股青肿(Am J EM,epub,1/30/15)。

问题：目前一致认为，除非动脉血pH值低于什么水平才能给予糖尿病酮症酸中毒(DKA)患者碳酸氢钠？

答案：总的来说，除非动脉血pH值低于6.90，否则对糖尿病酮症酸中毒(DKA)患者不要给予碳酸氢钠(NEJM,2/5/15,pg. 546)。

问题：临床上有什么线索会证明神经症状改善是因短暂性脑缺血发作(TIA)，而不是脑卒中(通常为部分改善)？

答案：TIA一般不是一点一点改善的;它们往往是非常快并且完全缓解。神经异常持续1 h后，完全缓解(即TIA)的几率每小时将<2％。

讨论：急诊科医生在处理脑卒中患者时经常会遇到很多挑战，既要迅速判断患者是否有溶栓(tPA)的指征，同时还要在有限时间内完成评估。挑战之一就是当患者的神经系统症状出现迅速改善时，你应该判断患者的诊断是TIA而取消tPA还是脑卒中有改善但还是要给tPA？神经症状迅速改善是最常见的排除急性脑卒中溶栓治疗的原因之一，因为美国神经病研究院溶栓研究的初衷之一就是要避免给TIA患者溶栓。因此，确定一个临床症状迅速改善患者是TIA还是脑卒中是极为重要的。TIA患者一般不会逐步改善，相反的，他们的临床改善往往是迅速和完全的。因此，一个NIHSS评分从15降到5的患者不太可能是TIA。一个完全缓解的患者不要进行溶栓治疗。神经异常持续1 h后，完全缓解(即TIA)的几率每小时将<2％。在没有禁忌证情况下，对有快速改善但还存在将影响功能恢复症状的患者应要考虑给予tPA。完全快速临床症状改善的病理生理机制可能是由于完全自发性再灌注和侧支循环建立。较小程度的临床改善却与部分再灌注和局部侧支循环建立有关。这些潜在的机制可能有助于解释为什么许多有好转的脑卒中患者最终都会存在有功能性障碍。

问题：什么是急性视网膜脱离患者的典型视觉改变？

答案：这些患者的主诉通常为突发的，无痛性单眼视觉障碍，就像隔着一个窗帘看东西的感觉，同时伴有闪光和异物漂浮感(Ann of EM,2/15,pg. 199)。

问题：短暂性脑缺血发作48 h内发生脑卒中的风险有多少？在以后的90 d内又是多少？

答案：TIA 48 h内发生脑卒中的风险为5％，90 d内为10％~15％，而在同一时间内发生其他有害的心血管事件的风险为25％(Ann of EM,2012，59:19)。

问题：患者到达急诊科时神智恍惚，并发现有明显的自发性脑出血，需要预防性给抗惊厥药吗？

答案：已经报道的脑出血后2周内出现癫痫临床发作的频率为2.7％~17％。不应该使用预防性抗惊厥药物(Stroke. 2010;41)。

问题：什么情况下外周血涂片会出现球形红细胞？裂细胞呢？

答案：球形红细胞存在于遗传性球形红细胞增多症或免疫介导的溶血患者。裂细胞的存在则提示一个微血管病性溶血性贫血或对红细胞的机械性撕裂(Mayo Clin Proc,Vol. 84,pg. 281)。

问题：在检查男性急诊科患者时，你发现他有腹股沟疝但无症状。可以观察吗？还是建议在一个具体的时间内手术修复？

答案：观察等待对无症状腹股沟疝男性患者来说是一种安全的方法。但随机试验表明，10年内大多数人最终还是要手术的，主要原因为疼痛(NEJM,2015，372:756)。

讨论：男性无症状腹股沟疝可以观察，2年以后疝嵌顿发生率为1.8/1 000。女性腹股沟疝一定要手术修补，因为在诊断2年内发生疝嵌顿和肠绞窄频率相当高，为400/1 000。

问题：血栓性血小板减少性紫癜(TTP)可以与溶血性尿毒症综合征(HUS)表现完全相同，因为它们有一样的主要诊断标准，即微血管病性溶血性贫血和血小板减少。指出它们独特的临床特点。

答案：神经系统异常被认为是TTP的特征，而肾功能衰竭是HUS的特征(JEM,epub,2/4/15)。

问题：什么样的体征提示急性肢体缺血发作是有栓子栓塞造成的，而不是血栓形成或其他原因？

答案：血栓栓塞约占急性肢体缺血病例的30％。网状青斑和指甲床变蓝提示栓子栓塞的可能(CCJM,2014，81:209)。