外科手术是救治高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)患者的主要方法，但最佳手术方式应该是微创的。脑出血患者无论中西医结合治疗还是早期康复训练都可以提高临床疗效^[1-2]。临床实践中也得到了证实。为进一步总结提高，笔者对围手术期中西医结合治疗方案在上海市第七人民医院中医科专家的指导下进行了三次优化，并经医院伦理委员会批准。于2012年3月至2015年5月将上述三种方法联合应用救治HICH患者，取得了满意的疗效，现报道如下。

64例均为上海市第七人民医院住院患者，符合纳入标准按入院顺序，采用随机数字表法,按区间随机化原则将其分为两组，性别不限。治疗终结时，治疗组(定向软通道手术联合中医药干预加早期多功能康复治疗)为31例，对照组(定向软通道手术加中医药干预治疗)为33例。保证了两组患者性别、年龄、出血量及入院时的GCS评分具有可比性。见表 1。

(1)年龄≤65岁；(2)符合高血压脑出血诊断标准^[3]；(3)壳核出血，出血量30～60 mL；(4)GCS评分≥7分;(5)符合国家中医药管理局脑病急症协作组中医中风病阳闭证或阴闭证诊断标准^[4];(6)临床伦理同意书签字。

(1)年龄＞65岁；(2)严重脏器、凝血及精神疾病；(3)既往有脑卒中病史遗留肢体功能障碍；(4)继发性脑出血CTA/MRA/MRV/DSA检查发现的其他脑血管病变；淀粉样血管病脑出血(CAA);(5)不符合纳入标准被误纳入的病例及治疗中断的病例。

参考王永炎主编《实用中医内科学》中风病阳闭证、阴闭证表现并咨询中医专家制定辩证标准。

阳闭证为下列3项或以上：面赤身热、舌红苔黄、呼吸气粗、肢体拘急、躁扰不宁、脉弦(滑)数。阴闭证为下列3项或以上：面色苍白、舌淡苔白、静卧不烦、口淡不欲饮、脉弦(滑)细。

(1) 微创手术方式选择：定向软通道技术^[5-6]。术者由副主任医师以上职称4人担任，在技术上保证了每个患者的一致性，避免了手术带来的脑组织损伤，保证了两组患者观察对比的准确性。

(2) 颅内压监测方法：两组患者术中在手术部位对侧采用侧脑室额角穿刺法置管，脑室内置管监测颅内是目前的金标准。监护仪为强生颅内压监护仪。

(3) 中西医结合治疗措施：西医非手术治疗措施^[7]加中医辨证施药。具体按科室第三次优化后制定的围手术期中西医结合治疗方案进行。其中阳闭证:安宫牛黄丸(3 g/丸,杭州胡庆余堂药业有限公司，国药准字Z33020160)每次半丸每天2次,溶于温开水50 mL胃管注入用7 d，改为醒脑静注射液(无锡济民可信山禾药业股份有限公司，国药准字Z32020564)20 mL加0.9％氯化钠注射液250 mL静脉滴入14 d；阴闭证:脑血疏口服液(山东沃华医药科技股份有限公司，国药准字Z20070059)10 mL胃管注入，每日3次用3～4周。针对患者抵抗力下降，易发生肠道菌群移位，给予协议方“通便消胀汤”水煎后胃管注入，每天1次。方药：生大黄(后下)5 g、枳实10 g、火麻仁10 g、生白术10 g、佛手10 g。

(4) 康复治疗措施：早期康复治疗即患者生命体征基本平稳后24 h，在床旁实施康复训练。按照统一的康复治疗方案，由我院神经康复科的主管治疗师到我科进行操作，保证了每个患者康复治疗的一致性。1次/d，每次40 min,7次/周，持续4周为一个观察周期。原则上术后2周转入神经康复科继续进行。训练方法以物理疗法为主,主要包括运动疗法等。

(1) 日常 生活能力评定:采用改良的Barthel指数评分。

(2) 神经功能评定:依据1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的临床神经功能缺损程度评分标准^[8]。

(3) 测评要求和评定时间：参与人员要熟悉研究内容和要求，掌握西医诊断和中医辨证方法。对诊断标准、纳入标准及排除标准有统一的认识和理解，掌握临床观察表的使用和填写方法。治疗后4周指定同一医师按盲法评测,评测人员不参与治疗。

计量资料采用均数±标准差(x ±s)表示，两组样本均数的比较采用t检验,治疗前后的比较用配对成组t检验,计数资料采用χ²检验,显著性水平为P<0.05,所有数据均采用SPSS17.0统计软件包处理。

患者一个月后两组对比，日常生活能力评分提高及神经功能缺损程度降低有显著的差异(P<0.01)(表 2、表 3)。两组的痊愈率比较，治疗组显著高于对照组(P<0.05)；两组的有效率及病死率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)(表 4)。

周良辅和庞力^[9]经过临床观察及研究认为，微创手术清除HICH脑内血肿的有效率高并加以推崇。赵继宗等^[10]通过多中心单盲研究也得出类似结论，并认为血肿量大小不是影响手术方式选择的决定因素。脑出血微创手术方法有多种，近年来定向软通道技术的推广应用，大大降低了血肿及医源性的损害，获得了很好的临床效果^{[5-6, 11-12]}，DTI影像学检查得到证实^[13]。许多学者采用中西医综合治疗急性脑出血与西医综合治疗的对照组比较,获得显著效果^{[2, 14-15]}。亦有人对脑卒中患者采用早期康复训练取得了疗效^{[2, 16-18]}。本组病例之所以选择定向软通道技术，除微创外也不会因为术者水平的差异干扰手术效果。脑室内置管监测颅内压，可通过释放脑脊液来治疗和缓解颅内高压；通过颅内压的变化发现问题及时处理。监测的时程一般不超过14 d。这样术后将中医药干预加早期康复介入治疗组与术后单纯中医药干预治疗组作比较，对其疗效及早期康复介入的安全性进行评估，便于观察三种方法联合应用的疗效。

中医将脑出血称为出血性中风，早期重症患者多为中脏腑的闭证。闭证分为阳闭和阴闭。笔者观察到急性期多为阳闭证患者，经治疗10~14 d后，其诸邪虽逐渐消退，但全身元气耗伤转为阴闭证。急性期阳闭证患者以邪实为主,治疗上逐邪为先,急则治其标，选用安宫牛黄丸或醒脑静注射液进行干预治疗^[19]；阴闭证本虚表现突出，多见气虚血瘀证，治疗上应祛邪扶正，选择有益气、活血、通络功能的脑血疏口服液干预治疗^{[13, 15]}(10 d后用有活血作用的药物是安全的)。出血性中风患者，术后并发症是影响预后的重要因素，中西医结合治疗能提高疗效，与中医药辨证论治、整体调理、减少全身并发症的发生尤其是肺部感染有关。本组病例按此动态的辨证施药，治疗个体化。因患者病情复杂，变化迅速，个体差异极大，不能一个证型，一种药一直用到底，必须密切观察病情变化，随病情演变及时调整治疗方案，以使治疗更具针对性。中西医结合围手术期处理，符合两种医学互补创新的要求，既有利于发挥中医辨证论治的优势，又可弥补西医诊疗的不足。

当前对于脑出血康复治疗介入时机的观点有以下几种：极早期功能训练,也就是在患者发病之后,病情尚未完全稳定时进行；早期功能训练,发病1个月内病情稳定后进行康复锻炼；晚期训练：脑出血发病1个月后再进行功能训练。之所以有争议，是因为部分学者认为早期介入有增加再出血的风险，所以选择介入时机对患者进行康复治疗是重点探讨的问题之一。本组病例康复介入时间选择在生命体征平稳后24 h，实践结果证明没有再出血病例的发生。研究表明，以运动疗法为主导的现代康复训练，可以改善脑卒中后偏瘫患者的运动功能，提高日常生活能力和生活质量。脑出血发病后早期对患者进行康复介入治疗的效果好,对于改善患者预后、提高生活质量具有关键意义^[18]。而中西医结合康复方案治疗脑卒中较单纯康复训练更显著地加快了康复进度。

两组患者评估结果表明，规范的微创手术联合围手术期中西医结合加早期康复治疗，加快并促进了神经功能恢复和日常生活能力的提高，即1﹢1﹢1﹥3的效果。需指出的是，因缺乏大样本多中心的随机对照研究，其结果仍需进一步验证。