布氏杆菌病是由布鲁氏菌引起的人、畜共患传染病,可呈现多系统损害,常见表现包括间歇性发热、关节疼痛、肝脾肿大及淋巴结肿大等。我国主要见于牧区,但近年来在大城市出现非流行的散发病例,有增多的趋势,且临床表现不典型,极易被误诊。本文针对北京医院2013年1月至2015年7月内经反复血培养阳性最后确诊为布氏杆菌病的不明原因发热的患者进行临床分析,以期帮助急诊临床各级医生提高对布氏杆菌病的认识和临床诊治水平。
1 资料与方法 1.1 一般资料收集2013年1月至2015年7月北京医院经血培养阳性检测确诊的布氏杆菌病患者资料,并进行回顾分析。共有6例病例纳入。男4例,女2例。年龄43~69岁,平均54.6岁。
1.2 方法回顾性分析6例布氏杆菌病例的症状,体征,化验检查资料,治疗和预后等临床资料,总结血培养阳性不典型布氏杆菌病的临床特点。
1.3 诊断标准参考卫生部2012年10月公布的布鲁氏菌病诊疗指南试行版,并结合流行病学史、临床表现和实验室检查进行诊断。符合下列标准者为疑似病例:
(1)流行病学史:发病前与家畜或畜产品、布鲁氏菌培养物等有密切接触史,或生活在布病流行区的居民等;(2)临床表现:发热,乏力,多汗,肌肉和关节疼痛,或伴有肝、脾、淋巴结和睾丸肿大等表现。临床诊断病例:疑似病例免疫学检查第1项(初筛试验)阳性者。 确诊病例:疑似或临床诊断病例出现免疫学检查2、3、4中的一项及以上阳性和(或)分离到布鲁氏菌者。 隐性感染病例有流行病学史,符合确诊病例免疫学和病原学检查标准,但无临床表现。
2 结果6例急性布氏杆菌病例特点总结如下。(1)易感因素:羊接触史3例,可能进食牛羊肉类感染者3例。(2)临床表现:患者中主要的症状是发热6例,关节痛3例,头痛1例,多汗3例,寒颤2例,波状热6例,乏力6例,颈部淋巴结肿大2例。6例患者均不来自布病流行区。(3)首诊科室:免疫科2例,呼吸科1例,急诊科2例,神经外科1例。(4)化验检查:肝酶升高3例,血白细胞总数升高2例,血淋巴细胞比例升高3例,血沉增快3例,血PCT升高3例,血CRP升高6例。超声示脾肿大2例,肝肿大1例。胸片均未见明显斑片或渗出影。(5)确诊试验:6例反复布氏杆菌血培养均阳性,6例布氏杆菌凝集试验均阳性。(6)确诊时间:从发病到最终确诊,最短10 d,最长半年。最终均依靠血培养确诊。见表 1、2。
例号 | 性别 | 年龄(岁) | 是否来自牧区 | 可能危险因素 | 职业 | 就诊原因 | 波状热 | 多汗 | 寒颤 | 乏力 |
1 | 男 | 43 | 否 | 家中养羊 | 农民 | 发热伴关节痛 | 是 | 有 | 无 | 有 |
2 | 女 | 51 | 否 | 羊接触史 | 农民 | 发热伴头痛 | 是 | 有 | 有 | 有 |
3 | 男 | 66 | 否 | 喝羊汤史 | 退休干部 | 发热 | 是 | 有 | 无 | 有 |
4 | 女 | 49 | 否 | 少量生食牛肉史 | 公交司机 | 发热 | 是 | 无 | 无 | 有 |
5 | 男 | 50 | 否 | 有养羊史 | 农民 | 发热伴关节痛 | 是 | 无 | 有 | 有 |
6 | 男 | 69 | 否 | 进食羊肉史 | 退休干部 | 发热 | 是 | 无 | 无 | 有 |
例号 | 肝大 | 脾大 | 肝酶(U/L) | 颈部淋巴结 肿大 | 血白细胞总数 (×109 /L) | 淋巴细胞 比例(%) | 血沉 (mm/h) | PCT (ng/mL) | CRP (mg/dL) | 布氏杆菌血 培养 | 布氏杆菌凝集 试验 |
1 | 无 | 有 | ALT 42 GGT 297 | 无 | 6.51 | 23.8 | 35 | <0.05 | 4.4 | 阳性 | 阳性 |
2 | 无 | 无 | ALT 20 GGT 44 | 无 | 11.69 | 14.1 | 7 | <0.05 | 4.0 | 阳性 | 阳性 |
3 | 无 | 无 | ALT 78 GGT 50 | 有 | 4.77 | 51.4 | 64 | 0.24 | 1.7 | 阳性 | 阳性 |
4 | 有 | 有 | ALT 20 GGT 30 | 有 | 6.12 | 60.8 | 43 | 0.14 | 6.7 | 阳性 | 阳性 |
5 | 无 | 无 | ALT 78 GGT 304 | 无 | 10.6 | 54.0 | 8 | <0.05 | 8.5 | 阳性 | 阳性 |
6 | 无 | 无 | ALT 24 GGT 30 | 无 | 6.57 | 31.0 | 10 | 0.18 | 3.8 | 阳性 | 阳性 |
布氏杆菌病在国内多见于内蒙古、西北、东北等半牧或纯牧区。2005至2010年调查数据显示,人感染布氏杆菌病的流行区域逐渐由新疆、内蒙古等偏远地区向南部省份传播,如河南省、广东省、福建省等[1]。这说明布氏杆菌流行的区域越来越多样化,采取有效的方法预防和控制布氏杆菌的传播非常有必要。
布氏杆菌病可以表现为四种形式,急性、亚急性、慢性、复发[2-3]。多数临床研究提示发热是布病最主要的临床特征,其次是骨关节受累、出汗、全身非特异症状。体检时最主要发现是肝脾肿大,约在1/3患者可以发现阳性。淋巴结肿大发生率10%,骨关节症状可见于约一半病例。泌尿生殖系统并发症(睾丸附睾炎、肾小球肾炎、肾脓肿)可见于约10%病例,神经系统受累也有发生。一个来自土耳其的病例报道称在305例布氏杆菌患者中,20例(6.6%)有神经系统受累表现[4]。皮肤表现为红斑、丘疹、紫癜等。肺部表现包括胸腔积液、肺炎,约见于16%的布病患者[5]。白细胞增多见于9%的患者。白细胞减少症(11%)、血小板减少症(10%)发生率大致相当。贫血大概发生率为26%。具体表现在不同的地区和不同的人群中不一致。心内膜炎(最常见主动脉瓣膜受累)是最严重的并发症。本文报道的6例均为急性布病患者,临床表现与之前相关文献报道大致相同。
血培养是诊断布氏杆菌感染的金标准,血培养的敏感性要注意几个问题,包括疾病所处的时期和之前应用的抗菌素[6-7]。在急性布病,血培养阳性率80%~90%,在慢性病例,阳性率为30%~70%[6, 8-9]。骨髓培养有更高的阳性率和相对短的培养时间,所以对于先前用过抗菌药物的病例可能更合适[6, 10]。布氏杆菌也可以从脓液、组织标本、脑脊液、胸水、关节积液中培养出来[11-12]。本文报道6例最终均依靠血培养阳性确诊,可见血培养在非流行区对于布病诊断的重要性,而且6例病例血培养阳性率为100%,说明急性病例中血培养阳性率不低。对于不明原因发热患者要重视常规血培养的重要性。
布氏杆菌感染的血清学诊断:与培养方法比较,血清学试验快速、无危害、更敏感,在常规的临床实验室更容易操作。血清学试验可以通过特异性抗体滴度的增高间接诊断布氏杆菌感染,抗体滴度≥1∶ 160或滴度增高4倍提示为活动期感染。一些流行较广泛的地区由于长期暴露于布氏杆菌,抗体滴度可能一直持续偏高。但疾病早期血清学试验可能阴性,临床疑似病例应在1~2周后重复检测。本文所述6例进行血清学检测也是阳性,提示血清学检测在布病诊断中有一定意义。
因为布病无特征性的临床表现,血清诊断的复杂性,及时而准确的诊断对临床医生一直是一个极大的挑战[13-15]。正因为表现的无特异性,布氏杆菌病和梅毒、结核一并称为“最伟大的模仿者”[16-17],布氏杆菌病的临床表现取决于所侵犯的器官和疾病所处的时期。布氏杆菌病曾报道累及中枢和周围神经系统、胃肠道、肝胆系统、泌尿生殖系统、肌肉骨骼、心血管系统、皮肤。在问诊病史时要尽量详尽,并注意流行病学资料。特别注意有无被污染乳制品的摄入、有无接触感染的动物。仔细的病史询问对于布病的诊断是至关重要的,特别在城市和非布病流行区域。当诊断一个布病时,临床医生要追溯可能的感染途径[18]。
在发展中国家,布病最常见的传播途径是食用未经高温消毒的奶制品;在发达国家,最主要的传播途径是高风险的职业暴露包括饲养家畜、屠宰工作者、农民、兽医。本文6例病例易感因素:羊接触史3例,可能进食牛羊肉类感染者3例。由于布氏杆菌对热高度敏感,一般的加热可以杀死细菌。此3例均有外出进食牛羊肉的经历,是否加热充分不敢保证,推断可能是食物未充分加热导致感染。其中例3患者经过反复追问病史,诉在发病1月前曾有加工生羊肉史,不除外皮肤接触或吸入污染的气溶胶感染。由于社会经济和运输业的发展,被感染的牛羊肉可以快速地从疫区带到非疫区,可能导致不典型布氏杆菌感染病例的增加。所以,在急诊临床工作中,发热患者占据一定比例,不明原因发热更是临床工作中的一个难点[19]。对于发热原因不明病例,在常见病因不支持的情况下,应想到布氏杆菌病可能,再详细询问有无可能的感染途径,最终可借助实验室检查确诊。
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