急诊危重症感染患者逐年增加,链球菌感染后因可产生多种外毒素和侵袭性酶,严重者可导致中毒性休克综合征(TSS),后者病死率高达20%~30%。骨筋膜室综合征(OCS)是肢体创伤后的常见并发症,若延误诊断和治疗,会产生严重后果,故本病的早期诊断、早期治疗极其重要。本文报道一例链球菌感染引起急性左下肢骨筋膜室综合征合并中毒性休克病例,以提高急诊医师对该类疾病的充分认识。
1 资料与方法患者,男,54岁,2015年12月23日12:59分因“左下肢肿痛4 d”就诊于我院急诊科,患者12月19日无明显诱因出现左下肢膝关节附近肿胀,疼痛进行性加重,否认局部红热,否认外伤,曾有一过性发热,T 38.2 ℃。12月22日上午就诊于我院急诊,查血常规:WBC 17.04×109/L,NEU% 92.6%,Hgb 147g/L,PLT 176×109/L;凝血:PT 15.2 s,APTT 41.3 s,D-二聚体0.66 mg/L。左下肢血管彩超:左小腿肌间低回声,血栓待除外。考虑左下肢静脉血栓可能,给予克赛6 000 U一次治疗,患者左小腿肿胀从膝关节附近延伸至小腿中下段,疼痛逐步加重,患者左踝活动仍好。至夜间约21时30分,左下腿肿胀延伸至左足部,疼痛逐步消失,左踝无法活动(图 1A),查血管彩超,提示:双侧股总、股浅、腘及胫前、胫后动脉内-中膜欠光整,管腔内血流通畅,充盈好,频谱及流速未见异常,左侧腘、胫后、肌间静脉手压变细,彩色血流显像提示血液回流尚通畅。血管外科会诊,考虑非血管栓塞。骨科会诊,建议完善双下肢CT。22时15分,患者突然出现脉速、四肢远端湿冷等休克表现,查PCT>10 ng/mL,考虑感染性休克,给予积极抗感染、纠正休克等治疗,患者左小腿肿胀进一步加重,并逐步出现张力性水泡,肿胀范围逐步延伸向左侧大腿内后侧。 12月23日9时20分左右,复查左下肢血管彩超,提示左侧股总、股浅、胫后动脉内-中膜不光整,散在条状强回声,股浅静脉部分管腔受压变窄,较窄处管腔内径约0.23 cm。考虑存在左小腿骨筋膜室综合征,为行急诊手术入院。既往患者间断排便出血1年,于外院行肠镜活检,病理提示为直肠中分化腺癌,拟近期行择期手术治疗。糖尿病10年,口服拜糖平控制平稳。个人史:吸烟史5年,约1包/日,其余婚育史、家族史无殊。入室查体:T 35.3℃;P 139次/min;R 38次/min;BP 184/105 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);SpO2 99%;呼吸机(VC模式:VC 450 mL,PEEP 5 mmHg,FiO2 40%,SpO2 96%),肾上腺素0.5 μg/(kg·min)维持,全身皮肤可见花斑,左下肢膝关节向下小腿肿胀明显,张力大,表面可见张力性水泡,皮温低,色暗红(图 1B)。左大腿下段的内侧可见肿胀、皮肤色猩红,局部张力不高,余四肢未见明显异常。双肺CT可见散在渗出,腹盆CT可见肠管扩张有积液,双下肢CT膝关节至髋关节弥漫肌肉水肿(图 2)。入室考虑诊断:左小腿骨筋膜室综合征、感染性休克、直肠癌、糖尿病、肾功能不全。
诊疗经过:患者于12月23日全麻下行左小腿骨筋膜室切开减压、VSD负压吸引术,术中可见皮下组织内有淤血,肌肉张力大,颜色为暗红,未见明显坏死、感染病灶,取少许肌肉送病原学检查,咽拭子取病原学检查。术后继续予泰能、斯沃抗感染,抗休克等处理,左下肢明显肿胀,左腹股沟区以下,左下肢内侧可见大片皮肤剥脱、散在水疱、渗液(图 1C),左膝关节以下包扎好,留置引流管左右各1根,VSD持续负压吸引,可吸出暗红色血性液。行骨科、基本外科、血管外科、感染科、重症医学科多科会诊:左下肢蜂窝组织炎、感染性休克、骨室筋膜综合征诊断明确,目前骨筋膜室综合征所致肌溶解、高钾血症均有出现,疾病进展快,侵蚀性强,故致病菌考虑为侵蚀性强的外源性细菌可能性大,不排除产气荚膜菌可能,继续予泰能、斯沃抗感染,保持引流通畅,12月23日19:23予以Swan-Ganz导管监测,右心房、肺动脉、肺动脉嵌顿压波形良好,首次CO 4.2 L/min,CVP 7 mmHg,PAWP 10 mmHg,SVRI 1 400,连续血液透析+滤过治疗,间断输同型红细胞、血浆、血小板、人纤维蛋白原治疗,多次血常规、生化、凝血见表 1~3。12月24日上午10:10细菌室报告需氧瓶肌肉标本涂片有革兰阳性球菌较多(A群β溶血链球菌)。查阅文献[1-3],患者中毒性休克综合征、坏死性筋膜炎等表现亦相符,故目前考虑A组链球菌感染可能性大,加用青霉素、克林霉素和万古霉素加强抗感染处理。患者全身瘀斑及水疱仍有进行性扩大至头面部,全身肿胀亦进行性加重,血小板进行性下降,凝血功能持续恶化,复查血气分析示pH 7.193,PaCO2 47.4 mmHg,PaO2 84.9 mmHg,Lac 18 mmol/L,K+5.6 mmol/L,Ca2+1.01 mmol/L。Swan-Ganz导管监测示CCO 4.5 L/min,SV 48 mL/b,CVP11 mmHg,PAWP15 mmHg,DO2 602 mL/min、VO2 136 mL/min。17:48患者出现心搏停止,家属拒绝行胸外按压及电除颤,宣布患者临床死亡。死亡原因:患者蜂窝组织炎引起感染性休克致多器官功能衰竭。
指标 | 24日 13:19 | 24日 05:53 | 23日 22:00 | 23日 14:24 | 23日 04:23 | 22日 22:57 |
PLT | 17 | 38 | 89 | 49 | 132 | 183 |
WBC | 9.58 | 8.92 | 10.59 | 7.50 | 15.31 | 12.91 |
LY# | 1.15 | 1.43 | 1.81 | 1.28 | 0.66 | 0.54 |
NEU# | 7.94 | 6.74 | 7.89 | 5.83 | 13.57 | 11.48 |
Hgb | 94 | 63 | 65 | 75 | 114 | 150 |
Hct | 27.9 | 19.0 | 19.5 | 22.5 | 34.2 | 45.3 |
注: PLT、WBC、LY#、NEU#单位1×109/L,Hgb为g/L,Hct为100%;LY为淋巴细胞计数,NEU为中性粒细胞计数 |
指标 | 24日07:23 | 23日 23:30 | 23日 15:10 | 23日 06:47 | 23日 00:13 | 22日 10:24 |
ALT | 3 621 | 3 547 | 2 080 | 217 | 55 | 44 |
Cr | 144 | 181 | 369 | 400 | 396 | 194 |
CK | 55 755 | 18 704 | 26 401 | 13 260 | 5 502 | |
CK-MB | 656.4 | 543.0 | 149.3 | 90.9 | 90.6 | |
cTnI | 4.247 | 3.080 | 1.258 | 0.204 | 0.021 | |
Myo | >200 000 | >200 000 | >200 000 | 88761 | >200 000 | |
K+ | 6.1 | 6.0 | 8.1 | 4.3 | 4.7 | 4.9 |
注:ALT、CK、CK-MB单位均为U/L,Cr单位为μmol/L,cTnT、Myo单位为μg/L,K+为mmol/L |
指标 | 24日 13:53 | 24日 07:44 | 23日 22:50 | 23日 15:26 | 23日 04:52 | 22日 22:57 |
PT | 27.6 | 35.4 | 30.6 | 42.5 | 19.8 | 16.2 |
INR | 2.36 | 3.07 | 2.66 | 3.66 | 1.75 | 1.44 |
Fbg | 0.54 | 0.80 | 1.14 | 1.18 | 5.30 | 8.08 |
APTT | 105.0 | 135.9 | 113.5 | 111.0 | 61.9 | 48.3 |
TT | 36.9 | 29.8 | 25.6 | 22.6 | 17.1 | 16.9 |
D-二聚体 | 8.47 | 7.65 | 6.62 | 1.99 | 1.56 | 1.30 |
注:PT、APTT、TT单位为s,Fbg为g/L,D-二聚体为mg/L |
急诊遇到类似重症合并多脏器衰竭的病例越来越多,患者病情进展迅速,病情凶险,该患者肌肉组织分离出A组链球菌(groupAbeta-hemolytic streptococcus,GABHS)感染多数为非侵袭性感染(入咽峡炎、脓皮病或猩红热),少数亦为严重侵袭性感染(SIGASI)[3-4],主要表现为中毒性休克综合征和坏死性筋膜炎,可表现为败血症和灶性感染。一般认为本病在幼儿和老人发病率高,其他高危险人群包括糖尿病、慢性心肺疾患、HIV感染、静脉注射毒品和酒精中毒。水痘感染和非甾醇类抗炎药(NSAIDS)为两项特殊危险因子。临床表现:(1)GABHS中毒性休克综合征(STSS):以发热、皮疹、早期出现休克和多器官衰竭为特征,好发于年轻成人,病死率高达30%。(2)GABHS坏死性筋膜炎:特征性地表现为局部皮肤、皮下软组织和筋膜的广泛坏死,实际上还常常累及筋膜下的肌肉形成肌炎。并从正常无菌部位分离出GABHS,病死率达20%。(3)可从正常无菌部位分离出GABHS的感染,但不符合GABHS中毒性休克综合征或坏死筋膜炎。本组包括败血症和灶性感染(伴或不伴败血症),后者如脑膜炎、肺炎、腹膜炎、骨髓炎、化脓性关节炎、产褥和外科创伤感染。发病机制[3]:细菌一般由皮肤或软组织侵入,局部多有轻微的损伤。但1/4病例侵入的门户不详。其病理过程考虑与链球菌热源性外毒素系统有关,可激活巨噬细胞、T细胞并产生大量组织因子。M蛋白基因型M1、M2与休克和器官损害相关联(M1型最为常见);SPEA基因和休克、器官损害及皮疹有关;而细菌蛋白酶的活力则与软组织坏死有显著关系。治疗方面[4]:所有病例应立即开始注射抗生素,在病原未确定前药物抗菌谱应覆盖GABHS和金色葡萄球菌。细菌学检查证实是GABHS后,首选青霉素G 20~40万U/(kg·d),分4~6次静脉注射。对青霉素耐药的GABHS菌株尚无报道,但动物试验发现GABHS肌炎在起病2 h后使用青霉素不能改善病情,这一现象被解释为大量接种细菌时细菌的增殖率减慢,其细胞壁与青霉素结合的蛋白质表达减少所致[5]。亦有人提出免疫球蛋白可提高机体免疫力作用。高压氧亦有用于坏死性筋膜炎和肌炎。
本病例虽然使用强有力抗生素,但治疗效果不佳,病灶不能控制,存在中毒性休克、多器官功能衰竭而最终死亡。类似病原菌常见为化脓链球菌和创伤弧菌,如果能够阻断毒素的释放、炎症反应瀑布链等环节可能是治疗该类严重感染引起患者死亡的治疗方向之一。
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