中华急诊医学杂志  2016, Vol. 25 Issue (11): 1439-1442
急性重症胰腺炎患者经鼻空肠管注入清胰汤治疗的临床疗效与安全性
陈可, 许铁, 梅松涛     
221002 江苏省徐州,徐州医科大学附属医院急救中心(陈可、许铁) ;
646000 四川省泸州,泸州医学院附属医院ICU(梅松涛)
摘要: 目的 比较使用鼻胃管和鼻空肠管注入中药清胰汤对急性重症胰腺炎(SAP)的治疗效果与安全性。 方法 将纳入的79例SAP患者按照随机数字表法随机分为鼻胃管组(41例)和鼻空肠管组(38例),在常规治疗的基础上,分别经鼻胃管和鼻空肠管注入中药清胰汤进行治疗。 结果 开始治疗14 d后鼻空肠管组C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)阳性率与白细胞计数(WBC)、膀胱压、APACHE Ⅱ水平明显低于鼻胃管组,差异均有统计学意义(P<0.05)。鼻空肠管组患者的肠鸣音恢复时间、血淀粉酶恢复时间、腹痛缓解时间、呼吸支持时间明显短于鼻胃管组,血液真菌感染率、肺部真菌感染率明显小于鼻胃管组,而28 d生存率明显大于鼻胃管组,差异均有统计学意义(P<0.05)。 结论 经鼻空肠管注入清胰汤治疗SAP与使用鼻胃管比较,能够有效地缓解患者病情,缩短临床症状改善时间,降低并发症发生率和病死率,值得在临床上进一步推广。
关键词: 急性重症胰腺炎     鼻空肠管     鼻胃管     清胰汤     临床疗效    
Clinical efficacy and safety of Qingyi Decoction administered by nasojejunal tube for the treatment of severe acute pancreatitis
Chen Ke, Xu Tie, Mei Song tao     
Xuzhou Medical University Affiliated Hospital Emergency Center, Xuzhou 221002, China (Chen K,Xu T);
ICU of Affiliated Hospital of Luzhou Medical University, Luzhou 646000, China(Mei ST)
*Corresponding author: Xu Tie, E-mail: gaunglid@163.com.
Abstract: Objective To compare the clinical efficacy and safety of Qingyi Decoction (a preparation of Chinese herbal medicine) between two different routes of the administration by using nasogastric tube or nasojejunal tube for treatment of severe acute pancreatitis (SAP). Methods Atotal of 79 SAP patients enrolled were randomly divided into nasogastric tube group (n=41) and nasojejunal tube group (n=38) according to the random number table method. In addition to the conventional therapy, they were treated with Qingyi Decoction administered by using nasogastric tube or nasojejunal tube. Results After treatment for 14 days, the levels of C-reactive protein (CRP), procalcitonin (PCT) and white blood cell count (WBC), urinary bladder pressure, and APACHE Ⅱ score in nasojejunal tube group were significantly lower than those in nasogastric tube group (P<0.05). The time required for the recovery of bowel sounds, length of abnormal serum amylase persistence, the duration of abdominal pain, the time necessary for mechanical respiratory support in nasojejunal tube group was significantly shorter than those in nasogastric tube group. The blood fungus infection rate and pulmonary fungus infection rate in nasojejunal tube group were significantly lower than those in nasogastric tube group, and 28-day survival rate in nasojejunal tube group was significantly higher than that in nasogastric tube group (P<0.05). Conclusion The nasojejunal tube route for the administration of Qingyi Decoction for the treatment of SAP can effectively alleviate the severity of patient’ s condition, shorten the time required for improving clinical symptoms, reduce the incidence of morbidity and mortality, and it is worthy of further popularization in clinical practice.
Key words: Severe acute pancreatitis     Nasojejunal tube     Nasogastric tube     Qingyi Decoction     Clinical curative effect    

急性重症胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是一种病情复杂、病死率极高的危重急腹症,常引发肠麻痹进而导致脓毒症和多器官衰竭,给患者生命带来极大威胁[1]。近年来使用中药清胰汤治疗SAP在临床上得到普遍应用[2],主要治疗方式是鼻胃管和鼻肠管注入,但目前尚未发现对这两种方式的疗效和安全性进行比较的研究报道。本研究比较徐州医科大学附属医院近4年使用鼻胃管和鼻空肠管注入中药清胰汤治疗SAP患者的临床疗效与安全性,现分析报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

2010年1月至2014年10月徐州医科大学附属医院重症医学科收治的127例SAP患者,所有患者均符合2013年《中国急性胰腺炎诊治指南》的SAP诊断标准[3],本研究经医院伦理委员会许可并监督。排除患有严重心肺疾病或肝肾功能受损者;恶性肿瘤患者;接受持续性肾脏替代治疗患者;需要进行外科手术干预者;年龄小于14岁,哺乳或妊娠期女性患者。最终纳入79例患者进行分析,其中男42例,女37例,年龄18~75岁,(48.6±17.3)岁。

1.2 治疗方法

按照随机数字表法将79例患者随机分为鼻胃管组(41例)和鼻空肠管组(38例)。两组患者入院后首先给予暂时禁食、抗感染、解痉止痛、胃肠减压、调整电解质、水、酸碱平衡、胰酶分泌抑制等常规治疗。鼻胃管组患者取半卧位,先检查清洁患者鼻腔,用液体石蜡棉球润滑胃管前端后,沿选定的鼻孔先向上、后平行、再向下轻轻插入胃管,插入14~16 cm后,嘱患者吞咽,顺势推进至预定长度,确定胃管位置正确后,胃管远端接引流袋减压。然后注入100 mL清胰汤,每天2次,夹管2 h,连续治疗10 d。鼻空肠管组使用上述胃管置入方法将鼻空肠管置入到患者胃内,然后使用X线监视联合超滑导丝引导将鼻空肠管通过患者幽门置入十二指肠或空肠处,注入与鼻胃管组同样剂量、次数的清胰汤。清胰汤处方为:厚朴、木香、枳实、栀子、白芍、丹皮、延胡索、丹参各10 g,芒硝、生大黄(后下)各15 g。

1.3 观察指标

检测两组患者治疗前及开始治疗7 d、14 d的静脉血白细胞计数(WBC)、C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、降钙素原(procalcitonin,PCT)水平和急性生理和慢性健康评分(APACHE Ⅱ),检测膀胱压。PCT>0.05 ng/mL、CRP>8 mg/L为阳性阈值[4]。记录两组患者的肠道功能恢复时间、腹痛缓解时间、呼吸支持时间、血淀粉酶恢复时间、28 d生存率。入院7 d后隔天采集静脉血及深喉部痰进行病原菌培养,连续培养2次为同一菌种则为真菌感染阳性。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计分析软件进行分析,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,两组间计量资料比较采用成组t检验,计数资料比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 一般资料比较

两组患者在性别、年龄、病因方面差异均无统计学意义(P>0.05),见表 1

表 1 两组患者的一般资料比较 Table 1 Comparison of demographics and etiology between two groups
指标鼻空肠管组(n=38)鼻胃管组(n=41)χ2tP
性别(男/女)20/1822/190.0240.876
年龄(岁)49.4±17.247.6±16.80.6370.524
病因(例)
胆源性1720
酒精性118
高脂血症45
暴饮暴食35
其他333.0760.545
2.2 两组患者检测指标变化情况比较

治疗前两组患者的PCT、WBC、CRP水平与膀胱压、APACHE Ⅱ水平差异均无统计学意义(P>0.05),开始治疗14 d后鼻空肠管组PCT、CRP阳性率与WBC、膀胱压、APACHE Ⅱ水平明显低于鼻胃管组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表 2

表 2 两组患者检测指标变化情况比较 Table 2 Comparison of changes of detection index between two groups
检测指标鼻空肠管组(n=38)鼻胃管组(n=41)χ2/tP
PCT阳性率(%)
治疗前89.592.70.6310.460
7 d55.356.10.0130.909
14 d21.136.65.8520.019
CRP阳性率(%)
治疗前92.190.20.2240.806
7 d42.156.13.9210.048
14 d18.436.68.3070.004
WBC(×109/L)
治疗前68.54±42.3763.85±41.510.8430.362
7 d16.19±5.2814.23±4.730.9580.296
14 d9.79±3.6212.95±5.93-2.1750.034
膀胱压(mmHg)
治疗前25.31±4.8723.91±5.451.3260.165
7 d19.43±4.2722.45±4.31-2.3730.025
14 d15.54±4.6118.46±4.53-2.0140.046
APACHE Ⅱ
治疗前17.21±4.2318.51±4.43-1.4890.126
7 d15.27±4.5118.42±4.81-2.3150.019
14 d12.31±3.0715.92±4.27-3.2130.003
注:1 mmHg=0.133 kPa
2.3 两组患者临床症状改善时间比较

鼻空肠管组患者的肠鸣音恢复时间、血淀粉酶恢复时间、腹痛缓解时间、呼吸支持时间明显短于鼻胃管组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表 3

表 3 两组患者临床症状改善时间比较 Table 3 Comparison of clinical symptoms improvement time between two groups
指标鼻空肠管组(n=38)鼻胃管组(n=41)tP
肠鸣音恢复时间(d)5.27±1.156.74±1.52-2.2570.018
血淀粉酶恢复时间(d)4.91±0.966.47±1.12-2.9570.005
腹痛缓解时间(d)4.85±0.646.59±0.98-5.4310.000
呼吸支持时间(h)65.39±21.8787.24±32.71-2.2430.029
2.4 两组患者并发症与生存率比较

鼻空肠管组患者的血液真菌感染率、肺部真菌感染率明显小于鼻胃管组,而28 d生存率明显大于鼻胃管组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表 4

表 4 两组患者并发症与生存率比较(例,%) Table 4 Comparison of fungus infection rate and survival rate between two groups(case,%)
指标鼻空肠管组(n=38)鼻胃管组 (n=41)tP
血液真菌感染率4(10.53)11(26.82)8.7360.006
肺部真菌感染率6(15.78)13(31.71)7.0070.018
28d生存率33(86.84)29(70.73)7.7640.009
3 讨论

重症急性胰腺炎(SAP)属于急性胰腺炎的特殊类型,是一种病情险恶、并发症多、病死率较高的急腹症,占整个急性胰腺炎的4%~16%[5]。胰腺内酶原的激活导致胰腺出现自我消化,破坏胰腺细胞和组织,又导致更多的酶原被激活,导致急性炎症进一步加重。此外,胰腺组织损伤会产生多种炎症介质,经过淋巴管和血液循环扩散至全身,引起多器官功能衰竭[6]。清胰汤治疗SAP能够起到促进肠道蠕动,减轻或抑制全身炎性反应,促进胰液排泄,降低胰酶活性、改善胰腺微循环等功效[7-8];还能帮助排出肠内细菌及内毒素,缓解患者腹痛和腹胀。

对于早期采取镇静或机械通气治疗的SAP患者,经鼻胃管注入药物可能会导致反流误吸,并且会引致患者出现呕吐或腹胀。鼻空肠管通过远端在肠内注入药物,可以有效避免使用鼻胃管的风险。

PCT、WBC、CRP是与重症感染密切相关的炎症指标[9],一旦发生炎症,这三项指标水平均会迅速升高,严重全身性感染患者的PCT浓度可达健康者的数百倍[10]。APACHE Ⅱ评分是目前使用比较普遍也较权威的危重病严重程度评价方法,其分值越高,病情越重,死亡风险越大[11-12]。膀胱压是监测腹内压的金标准,检测并早处理可以避免腹内高压对器官的损害。本研究结果发现,治疗14 d后鼻空肠管组PCT、CRP阳性率与WBC、膀胱压、APACHE Ⅱ水平明显低于鼻胃管组,差异均有统计学意义(P<0.05)。表明经鼻空肠管注入清胰汤治疗SAP与鼻胃管比较,能够更加有效地减轻炎症反应和病情的严重程度,避免腹内高压对多器官的损害。

本研究结果还发现鼻空肠管组患者的肠鸣音恢复时间、血淀粉酶恢复时间、腹痛缓解时间、呼吸支持时间明显低于鼻胃管组,差异均有统计学意义(P<0.05)。表明通过经鼻空肠管注入清胰汤直接作用于肠道,能够更加有效地改善肠麻痹、梗阻和胀气,增强肠蠕动和排泄,调节炎症反应及抗介质水平,加快炎性渗液的排泄和肠内营养的恢复,缩短患者临床症状的改善时间,极大减轻了患者痛苦并节省患者的治疗费用。

SAP在病情发展过程中可继发腹腔、呼吸道、泌尿道等感染,直接影响患者预后。本研究结果发现,鼻空肠管组患者的血液真菌感染率、肺部真菌感染率明显小于鼻胃管组,而28 d生存率明显大于鼻胃管组,差异均有统计学意义(P<0.05)。主要原因是经鼻空肠管注入清胰汤更加有助于控制炎症反应排泄病菌,降低了血液感染的可能性;此外鼻空肠管与鼻胃管注入比较能够避免反流误吸的风险,降低了肺部真菌感染的可能性。

综上所述,经鼻空肠管注入清胰汤治疗SAP与使用鼻胃管比较,能够有效地缓解患者病情,缩短临床症状改善时间,降低并发症发生率和病死率,值得在临床上进一步推广。

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