中华急诊医学杂志  2016, Vol. 25 Issue (11): 1376-1380
1965例急性中毒多中心前瞻性临床流行病学调查
乔莉, 张劲松, 陈建荣, 刘励军, 徐继扬, 孙虹, 杜叶平, 田质光, 马建军, 杨如山, 董建成, 蒋雷, 季学丽, 沈君华, 赵旭明, 孙青松, 马娟     
210029 南京,南京医科大学第一附属医院急诊医学科(乔莉、张劲松、蒋雷、季学丽) ;
226001 江苏省南通,南通市第一人民医院急诊科(陈建荣、沈君华) ;
215004 江苏省苏州,苏州大学附属第二医院急诊科(刘励军、赵旭明) ;
225001 江苏省扬州,苏北人民医院急诊科(徐继扬) ;
223300 江苏省淮安,淮安市第一人民医院急诊科(孙虹、孙青松) ;
223300 江苏省淮安,淮安市第二人民医院急诊科(杜叶平、马娟) ;
221005 江苏省徐州,徐州市第三人民医院(田质光) ;
226005 江苏省南通,南通市第四人民医院(马建军) ;
226500 江苏省如皋,如皋市人民医院(杨如山) ;
226001 江苏省南通,南通大学数字医学研究所(董建成)
摘要: 目的 调查急性中毒患者的临床流行病学特征。 方法 独立设计调查登记表,采用多中心、前瞻性病例调查方法,收集并分析2015年6月至2016年9月江苏省9所医院急诊科就诊的急性中毒患者的临床资料。 结果 1 965例中毒患者中,男性893例,女性1 072例,院内病死率为1.73%;最常见的中毒原因为自杀(54.96%);最常见的毒物种类为农药(35.83%)和药物(23.16%),分别占中毒死亡病例的70.59%和8.82%;最常见的毒物为百草枯(12.37%);最常见的中毒途径为口服(93.18%),洗胃干预者占所有口服中毒患者的38.27%。22.34%的患者接受了拮抗剂治疗,12.62%的患者接受了糖皮质激素治疗,18.83%的患者接受了血液灌流治疗,1.37%的患者接受了血液透析。 结论 研究显示综合型医院中,农药中毒的发生率和病死率最高,口服中毒是最常见的中毒途径。
关键词: 急性中毒     流行病学     多中心     前瞻性研究    
A multi-center prospective clinical study on the epidemiology of 1 965 patients with acute poisoning
Qiao Li, Zhang Jinsong, Chen Jianrong, Liu Lijun, Xu Jiyang, Sun Hong, Du Yeping, Tian Zhiguang, Ma Jianjun, Yang Rushan, Dong Jiancheng, Jiang Lei, Ji Xueli, Shen Junhua, Zhao Xuming, Sun Qingsong, Ma Juan     
Department of Emergency, the First Affilicated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 210029, China(Qian L, Zhang JS, Jiang L, Ji XL);
Department of Emergency, the First People’ s Hospital of Nantong City, Nantong 226001, China(Chen JR,Shen JH);
Department of Emergency,the Second Affiliated Hospital of Suzhou University, Suzhou 215008, China(Liu LJ, Zhao XM);
Department of Emergency, Subei People’ s Hospital, Yangzhou 225001,China(Xu JY);
Department of Emergency, the Fisrt People’ s Hospital of Huai’ an city, Huai’ an 223300, China(Sun H,Sun QS);
Department of Emergency, the Second People’ s Hospital of Huai’ an city, Huai’ an 223002, China(Du YP, Ma J);
Department of Emergency ,the Third People’ s Hospital of Xuzhou city, Xuzhou 221005, China(Tian ZG);
Department of Emergency, the Forth People’ s Hospital of Nantong city, Nantong 226005, China(Ma JJ);
Department of Emergency, the People’ s Hospital of Rugao city, Rugao 226005, China(Yang RS);
Institute of Digital Medicine,Nantong University, Nantong 226001, China(Dong JC)
*Corresponding author: Zhang Jinsong, Email:zhangjso@njmu.edu.cn;Chen Jianrong, Email:drchenjr@163.com.
Fund program: National Natural Science Foundation of China (81571875,81671899);Program for Key Disease of Jiangsu Province Science and Technology Department (BL2014088); Natural Science Found of Jiangsu Province (BK20131444);Project Funded by the Priority Academic Program Development of Jiangsu Higher Education Institutions (PAPD) (JX10231801)
Abstract: Objective To investigate the epidemiological characteristics of acute poisoning patients. Methods After the survey registration form was designed independently,amulti-center prospective study of patients with acute poisoning admitted into Emergency Department was carried out from May 2015 to September 2016 in 9 hospitals in Jiangsu Province. Results A total of 1 965 acute poisoning patients consisting of 893 males and 1 072 females were enrolled. Of them, there was 1.73% in-hospital mortality. Among them, the major cause of poisoning exposure was suicide (54.96%); The two leading toxic substances were pesticides (35.83%) and medicines abused (23.16%), which constituted the mortalities of 70.59% and 70.59%, respectively. Paraquat (12.37%) was the most commonly poisoning exposure. Ingestion was the predominant access route of poisoning exposure in 93.18% of all poisoning cases, and 38.27% of those cases were treated with gastric lavage. Other kinds of treatment were utilizations of antagonists (22.34%) and glucocorticoid (12.62%), and hemoperfusion (18.83%), and hemodialysis (1.37%). Conclusion Pesticide remains the most common poisons and results the highest mortality of all substances involved in poisoning exposure cases in general hospitals in Province. Ingestion is the most common route in all poison cases.
Key words: Acute poisoning     Epidemiology     Multi-center     Prospective study    

急性中毒是常见的急诊疾病之一,其毒物种类繁杂、散发性强,因此急性中毒的流行病学特征有别于其他常见病。然而,以“中毒”、“流行病学”、“前瞻性”为检索词,在万方数据库上检索近10年来发表在核心期刊上的报道,共检索出14篇临床文献,所见的报道多为单中心的中毒调查。因此,对急性中毒进行多中心、前瞻性的流行病学研究,可以为建立和规范临床中毒的救治提供临床数据。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选择2015年6月至2016年9月江苏省内9所医院急诊科就诊的急性中毒患者的临床资料。参加医院有:南京医科大学第一附属医院、南通市第一人民医院、苏州大学附属第二医院、苏北人民医院、淮安市第一人民医院、淮安市第二人民医院、徐州市第三人民医院、南通市第四人民医院、如皋市人民医院。9所医院包括7所三级甲等医院、2所二级甲等医院,其中职业病防治院和精神病院各一所。地理分布分别位于苏中、苏南、苏北地区。参与调查的医院和相关数据具有一定的代表性。

1.2 研究方法

采用前瞻性流行病学调查的方法,搜索相关文献并结合临床,独立设计急性中毒调查登记表,记录患者的性别、年龄、职业、学历、毒物接触时间、毒物种类、中毒剂量、中毒途径、中毒原因、生命体征,及患者接受洗胃、催吐、解毒剂、糖皮质激素等治疗的情况,血液净化方式和次数、机械通气时间、住院天数、转归等。轻度和中度酒精中毒、年龄小于12岁的中毒患者,未纳入本研究。

本研究应用江苏中康软件有限责任公司开发的《中毒调查》软件,由经过培训的急诊医务人员通过网络录入数据,填报患者的临床资料。专人每月定期检查各研究单位的登记表,抽查总病例数的5%,以保证数据的准确性。

2 结果 2.1 一般情况

1 965例急性中毒病例中,男性893例,占45.45%;女性1 072例,占54.55%。年龄12~93岁,平均年龄43.6岁。20~29岁年龄组占中毒病例最多(20.61%),其次为40~49岁年龄组(19.70%)、30~39岁年龄组(18.88%),80~89岁年龄组(2.90%)、90~99岁年龄组(0.51%)。见表 1

预后:855例(43.91%)好转,436例(22.19%)治愈,257例(13.08%)自动出院,34例(1.73%)院内死亡,383例未登记预后。死亡病例中,以40~49岁、60~69岁年龄段病例最多,各占17.65%。见表 1

表 1 急性中毒病例年龄分布 Table 1 Age distribution of poisoning exposures
年龄中毒病例 中毒死亡病例
病例数构成比(%) 病例数构成比(%)
12~19岁1075.4525.88
20~29岁40520.61514.71
30~39岁37118.8838.83
40~49岁38719.70617.65
50~59岁28414.45411.76
60~69岁22711.55617.65
70~79岁1175.95411.76
80~89岁572.90411.76
90~99岁100.5100
总计1 965100.0034100.00
2.2 中毒原因

中毒病例以自杀最多(54.96%),其次为误服(12.21%),其他原因占26.97%,115例未登记中毒原因。其中,596例(30.33%)在中毒前曾有不良刺激。中毒死亡病例中,自杀者占85.30%。见表 2

表 2 急性中毒原因调查 Table 2 Causes for poisoning exposure cases
中毒原因中毒病例 中毒死亡病例
病例数构成比(%) 病例数构成比(%)
自杀1 08054.962985.30
误服24012.2212.94
其他53026.9738.82
未登记1155.8512.94
总计1 965100.0034100.00
2.3 职业分布

农民最多,占40.40%,其次为个体工商业者6.62%、学生4.99%,未登记者552例(28.09%),其余职业分布见表 3

表 3 急性中毒职业分布 Table 3 Occupational distribution of poisoning exposures
职业病例数构成比(%)
农民79440.40
个体工商业者1306.62
学生984.99
化工企业工人834.22
离退休人员733.72
建筑工人593.00
商业服务业人员572.90
行政管理人员291.48
司机221.11
家政人员190.97
教师140.71
农技人员130.66
医护人员90.46
军人60.31
矿业工人50.25
林业人员30.15
2.4 中毒暴露后到医院就诊的时间

50.08%的病例≤6 h就诊,11.86%的病例6~24 h就诊,4.99%的病例>24 h就诊。

2.5 中毒途径

1 965例患者中,口服中毒者占93.18%(1 831例),呼吸道吸入中毒者5.19%(102例),皮肤黏膜接触中毒者1.42%(28例);其他如肌肉注射、静脉注射、蜂毒蛰伤等途径中毒者,占其构成比的0.20%。

两种或两种以上中毒途径中毒者,呼吸道和皮肤黏膜共同暴露者6例,静脉和口服共同暴露者2例,呼吸道、口服、皮肤黏膜共同暴露者1例。

2.6 毒物种类

将毒物种类分为农药、药物、食源性毒物、化工毒物、未分类、及原因不明六类。中毒病例中,农药中毒最多见,占35.83%,药物中毒占23.16%。死亡病例中,农药中毒最多(占70.59%),见表 4

表 4 急性中毒毒物种类分布 Table 4 Species distribution in poisoning exposure cases
毒物种类中毒病例 中毒死亡病例
病例数构成比(%) 病例数构成比(%)
农药70435.832470.60
药物45523.1638.82
食源性毒物1648.3412.94
化工毒物1276.4625.88
未分类者1889.5712.94
原因不明32716.6438.82
总计1 965100.0034100.00

704例农药中毒中,常见的农药分类依次为有机磷306例、除草剂260例、拟除虫菊酯56例、阿维菌素40例、杀鼠剂40例。按单一品种分类,百草枯中毒243例最多见,占所有中毒病例的12.37%、占农药中毒病例的34.52%。其他常见的农药品种依次为敌敌畏、乐果、草甘膦、草铵膦,分别占农药中毒病例数的10.65%、8.81%、6.53%、6.53%。见表 5

表 5 前十位农药中毒品种分布 Table 5 Categories of pesticide poisoning exposures(Top 10)
农药病例数 构成比(%)
病例数/所有中毒病例数a病例数/农药中毒病例数b
百草枯24312.3734.52
敌敌畏753.8210.65
乐果623.168.81
草甘膦462.346.53
甲胺磷452.296.39
毒死蜱241.223.41
氧化乐果241.223.41
溴敌隆170.872.41
溴鼠灵110.561.56
辛硫磷100.511.42
注:a本研究的1 965例中毒病例,b704例农药中毒病例

455例药物中毒中,镇静安眠类药物181例,占药物中毒病例的39.78%。其次为抗精神病类药物58例,心血管类药物29例,见表 6。无准确药物名称或未登记者总计149例。

164例食源性毒物中,重症酒精中毒、亚硝酸盐中毒和动植物源性中毒,分别占中毒病例的3.00%、0.71%、0.91%。

127例化工毒物中,有机溶剂、强酸强碱、氰化物,分别占中毒病例的0.71%、0.46%、0.15%,其余化工毒物未登记具体名称。

表 6 药物中毒种类分布 Table 6 Categories of drug poisoning exposures
药物病例数 构成比(%)
病例数/所有中毒病例数a病例数/药物中毒病例数b
镇静催眠类1819.2139.78
抗精神病类582.9512.74
心血管类291.486.37
中药211.074.61
解热镇痛类110.562.42
注:a本研究的1 965例中毒病例,b 455例药物中毒病例
2.7 洗胃、就诊至开始洗胃时间、洗胃次数

1 831例口服中毒的病例中,752例患者洗胃(41.07%);就诊至开始洗胃时间间隔为<30 min、30~60 min、60~120 min、≥120 min者,分别为625例(83.11%)、60例(7.98%)、20例(2.66%)、47例(2.39%);洗胃液量<10 L、10~20 L、20~50 L、≥50 L者,分别占25.53%、58.11%、15.96%、0.40%。

登记洗胃次数的516例,一次洗胃者472例,两次洗胃者40例,三次洗胃者4例。两次洗胃的病例中,毒物登记的为百草枯、氧化乐果、敌敌畏、毒死蜱、草甘膦、甲胺磷、吡虫啉、阿维菌素、毒鼠皇、杀虫双、曼陀罗药酒、氯硝西泮、佐匹克隆等;三次洗胃的病例中,毒物登记的为杀虫双、氧化乐果、甲胺磷。

2.8 解毒剂、糖皮质激素使用情况

1 965例患者中,22.34%(439例)患者接受了解毒剂治疗,分别为阿托品或长托宁、解磷定或碘磷定、纳洛酮、维生素K1、氟马西尼、美蓝。

12.62%(248例)患者接受了糖皮质激素治疗,分别为甲强龙200例(80.65%)、地塞米松39例(15.73%)、氢化可的松8例(3.23%),1例激素名称未记录。涉及46种毒物,包括百草枯、敌敌畏、甲胺磷、毒死蜱、啶虫眯、氟氰菊酯、阿维菌素等农药,氯氮平、地西泮等药物,河豚鱼、蟾蜍等动物毒素,一氧化碳、氨气、氯气等气体,氯化亚砜、二氯二烷、二甲基乙醇胺、甲醛、甲苯、二甲苯、乙腈等化学毒物。

2.9 血液净化

18.83%(370例)患者接受了血液灌流治疗,涉及90种毒物,包括百草枯、乐果、甲胺磷、草甘膦、草铵膦、杀虫双、磷化铝、氯氟氰菊酯、敌草快等农药,阿米替林、北京降压零号、苯妥英钠,卡马西平、酒石酸唑吡坦、非洛地平嗪缓释片、格列吡嗪缓释片、抗抑郁药、地西泮、阿普唑仑等药物,鸡母珠、夹竹桃等植物毒素,二甲苯、汽车防冻液等化学毒物。

1.37%(27例)患者接受了血液透析治疗,涉及13种毒物,包括百草枯、氟氢酸、敌敌畏、毒死蜱、甲胺磷、二甲双胍、甲醇、甲基苯丙胺、酒精、氯硝西泮、二氯二烷、河豚鱼毒素等。

3 讨论

全部中毒病例中,女性病例多于男性,分别为54.55%和45.45%,女性中毒比例略高于与刘瑶等[2]报道的60.07%,但与美国[3]、斯里兰卡[4]的中毒性别比例接近。就年龄段分析毒物分布,本研究数据与美国毒物控制中心数据[3]相似,成年人中以21~30岁、41~50岁、31~40岁年龄组中毒病例最多。而≥80岁的患者占中毒构成的3.41%,高于2008年何宁宁等[5]报道的同年龄段0.53%的构成比,这可能与中国人口老龄化有关。

中毒原因中以自杀最多见,而毒物仍然以农药居多,这与国内报道[2, 5]的相关数据一致。Ahuja等[6]报道农药亦为印度最常见的毒物。本研究还发现,农药中毒中有机磷类、除草剂、拟除虫菊酯类最常见,而百草枯是最多见的毒物。毗邻的韩国亦有类似报道,Lee等[7]报道2011年韩国未禁用百草枯时,百草枯中毒为最常见的农药中毒,其占农药中毒的比例为63.4%。

口服中毒仍然是最常见的中毒途径。处理口服中毒时,国内外争议最多的就是洗胃。1994年至2012年美国毒物控制中心数据[8]显示,胃肠道清除毒物所占的比例日益减少,洗胃从 3.5%降至0.15%,催吐从14.99%降至0.01%,对常规洗胃持慎重态度。而在我国,洗胃仍是急诊口服中毒清除毒物最常用的方法。不可否认,国内在消化道毒物清除方面也存在着一定的不合理现象,如昏迷患者洗胃过程中呼吸道保护不足,措施不到位;过度洗胃、超长时间洗胃和重复洗胃等[9]。本研究显示,38.27%的口服中毒患者接受了洗胃治疗。由于数据收集的原因,以往多途径同时暴露中毒的现象较少报道。而本研究发现呼吸道和皮肤黏膜共同接触中毒者6例,静脉和消化道共同接触中毒者2例,呼吸道、消化道、皮肤黏膜共同接触中毒者1例。

本研究中9所医院的急性中毒院内病死率为1.73%,略低于以往国内报道的急性中毒单中心1.8%[11]、 2.8%[12] 的院内病死率,而高于Lund等[13]报道的挪威奥斯陆市5所医院急性中毒0.8%院内的病死率。此外,国内临床上,存在因病情危重和经济因素而放弃治疗自动出院的情况,实际的死亡人数和病死率可能高于本研究的数据,257例自动出院的病例未做随访,此点有待于今后加强。

美国毒物数据库数据显示,近30年来血液净化治疗中毒患者的比例1982年为0.02%,2010年为0.10%[14],且以血液透析为主。本研究显示,18.83%的患者接受了血液灌流治疗,1.37%的患者接受了血液透析。此数据远高于国外的数据,且以血液灌流为主要的血液净化方式。此差别的原因有待于扩大数据量进一步分析。血液灌流操作简便、无需配置透析液和置换液,机器价格便宜,急诊配置较多等,可能是国内使用较多的原因。

急性中毒的临床救治方面国内外存在一定的差异,而国内尚缺乏全国性的流行病学资料。因此,开展多中心临床研究,了解我国急性中毒的流行病学特征和诊治现状,有利于推动中国中毒控制与救治事业发展。

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