马里兰急诊医学必知

(Maryland Emergency Medicine Pearls)

胺碘酮与普鲁卡因胺在稳定广泛复杂性心动过速中使用的对比

Michelle Hines

针对心肺复苏和紧急心血管救护中发生的稳定宽大QRS波复杂性心动过速，美国心脏病协会(AHA)指南中推荐的两种抗心律失常药物是：胺碘酮150 mg 10 min静脉注射以及普鲁卡因胺20～50 mg/min静脉滴注(最多17 mg/kg)。在血流动力学稳定的宽大QRS波单一性心动过速(假定为室性心动过速)急救治疗过程中，使用两种不同治疗方案后，对患者发生的主要心脏事件的概率进行多中心、前瞻性、随机开放性对照研究，研究中使用的两种方案分别是：胺碘酮5 mg/kg静脉滴注20 min，或者使用普鲁卡因胺10 mg/kg静脉滴注20 min。这项研究从药物注入开始，总共持续40 min。分析了来自16个医院的62例患者(其中33例患者接受普鲁卡因胺治疗，29名接受胺碘酮治疗)。接受普鲁卡因胺治疗的患者发生主要心脏事件的概率比胺碘酮组低(9% vs.41%; OR=0.1, 95% CI 0.03-0.6;P=0.006)。最常发生的心脏事件是需要进行电复率的严重低血压。使用普鲁卡因胺治疗后，室性心动过速终止率也比胺碘酮组高。(67%vs.38%; OR=3.3, 95%CI 1.2-9.3;P=0.026)。药物使用量和患者体重并未在结果中报道。在PROCAMIO研究中对AHA指南中推荐的70 kg和100 kg的患者药物用量进行了对比研究。普鲁卡因胺：70 kg的患者20 min接受35 mg/min的普鲁卡因胺持续静脉滴注，是AHA推荐的中间用药量。100 kg的患者20 min接受50 mg/min的普鲁卡因胺持续静脉滴注，这是AHA推荐的最大用药量。胺碘酮：70 kg的患者在20 min接受总量为350 mg的胺碘酮滴注，这约等于美国心脏病协会指南推荐的输注速率下150 mg的2倍剂量。100 kg患者在20 min接受500 mg的胺碘酮注入，这约等于美国心脏病协会指南推荐的输注速率下150 mg的3倍剂量，高于推荐的1.5倍。

这个研究规模较小，并且按照患者的体重分亚组。当中的争议是胺碘酮的使用量与在美国广泛接受的使用量存在差异。然而，研究结果表明在稳定性宽大QRS波心动过速中，普鲁卡因胺可能会比胺碘酮更安全、有效。

喹诺酮类药物和肌腱损伤风险

Michelle Hines

总共有2 495例喹诺酮类药物相关的肌腱损伤病案报道。大多数病例中包括了左氧氟沙星(n=1 555)，环丙沙星(n=606)，或者莫西沙星(n=230)。21.2%的病例中同时使用了类固醇类药物。平均年龄是60岁, 男女比例: 1.16: 1，肾功能未在研究中报道。使用喹诺酮类抗生素有导致肌腱炎和肌腱损伤的风险。喹诺酮类药物相关的肌腱病变的危险因素也许包括：年龄、肾功能损伤、使用类固醇类药物。患者有肌腱病变的危险因素时，应当考虑替代治疗来替换喹诺酮类药物。当必须使用喹诺酮类药物时，应当尽量使用最小有效量和最短用药时间，把暴露时间降到最低。

克林霉素与复方新诺明在非复杂性创伤感染中的使用对比

Bryan Hayes

一项在500例患者中进行的多中心随机双盲研究中，对比了7 d内使用300 mg克林霉素、4次/d和复方新诺明4个单位、2次/d的疗效。随访是在第3～4天(治疗中)、第8～10天(质量结束)、第14～21天(检查治疗效果)和第49～63天(延伸性的随访)进行的。根据方案数据分析两组的治愈率都在90%以上(P=0.91)，在目的治疗人群中的结果也相似。两组的菌培养结果相似：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)~40%；金黄色葡萄球菌(MSSA)~25%；凝固酶阴性葡萄球菌~15%；链球菌属~5%。结果似乎表明，克林霉素和复方新诺明都是非复杂性创伤感染的合适用药。在这项研究中，链球菌属感染占了一小部分，复方新诺明对链球菌属的杀伤力不强，但在克林霉素的抗菌谱内。具体要根据当地的细菌抗菌谱来选择使用。在我们的机构中，克林霉素在体外对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的杀伤力较低。

丁氨苯丙酮毒性

Katherine Prybys

丁氨苯丙酮(又名安非他酮)是一种使用频繁的抗抑郁处方药，也是一种戒烟药。不良反应例如体质量增加和性功能障碍等较低的发生率使得它在同类药物中更受欢迎。丁胺苯丙酮的作用机制尚在研究中，但已知它是一种去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂，也是一种抑制副交感神经生理作用的药剂，作用于烟碱受体。安非他酮有一个单环结构与安非他命同源。癫痫是药物过量的主要不良反应。当第一次引入市场时，丁胺苯丙酮由于它狭窄的治疗窗以及在剂量低于450 mg时会引发癫痫而没有得到广泛应用。

癫痫是剂量依赖性发作的并且所有分型都有可能发病。高剂量时发生率会大幅度增高。苯二氮卓类药物是首选治疗方式。大部分患者的癫痫发作会在8 h内，但少数患者会至24 h时发生癫痫，即使他们没有前驱症状。长效形式：SR, XL, ER(分别是sustained release、extended release、extended release，皆指缓释)延长毒性，当无禁忌症时(抑郁的精神状态，缺少气道保护，癫痫发作)应该使用活性炭。心肌钠离子通道阻滞发生时需要使用碳酸氢钠。心血管系统的不良反应包括心动过速，QT间期过长，QRS波增宽，心率不齐和心肌萎缩。

丁胺苯丙酮有极强脂溶性，在严重中毒状态时可以考虑静脉油脂药物作为治疗措施。在某些丁胺苯丙酮中毒伴有心血管不稳定或严重的中枢神经系统症状的案例中，脂肪乳剂有效的改善了预后。

氯胺酮在院前急诊诱导插管时对血流动力学的影响

Bryan Hayes

一项新的前瞻性研究随访了112例患者，这些患者在院前急救插管时使用了克他命(氯胺酮)。其中81例患者的休克指数较低( < 0.9)，31个患者休克指数较高。休克指数=HR/SBP(脉率/收缩压)。结果表明相较于低休克指数的患者(2%)，在围插管期高休克指数的患者更容易发生低血压(SBP < 90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)(26%)。

应用到临床实践：这是首个评估患者在急诊快速诱导插管时使用克他命后发生低血压的潜在观测指标的研究。但是，即使是高休克指数的患者，他们中的大部分人不会发生低血压。这些发现不能作为禁止在类似情况使用克他命的证据，因为其他的药物有同样甚至更严重的血流动力学不良反应。建议在患者有发生低血压的风险时使用较低剂量的克他命(同时使用同等或者更高的麻醉剂量)，有围插管期高休克指标的患者需要考虑这种处理方式。

万古霉素负荷(首次)剂量在急诊患者中与肾毒性不相关

Bryan Hayes

指南推荐了万古霉素的负荷剂量(15～20 mg/kg，病情严重者剂量可为30 mg/kg)，但是其肾毒性风险还处在研究之中。一份新的回顾性研究比较了急诊脓毒症患者接受高剂量(>20 mg/kg)万古霉素和低剂量(≤20 mg/kg)万古霉素的肾毒性不同。收集1 330例患者，检测了他们三种SCr指标作为初始观测值，首剂剂量较高的患者确实与较低的肾毒性有联系(5.8% vs. 11.1%)，在校订了年纪、性别和初始SCr值标准后，高剂量万古霉素与低剂量相比降低了患者肾毒性的发展可能性。(RR=0.60; 95% CI: 0.44～0.82)。这个研究说明了万古霉素首剂负荷剂量>20 mg/kg时，不会致使肾毒性风险增高。

琥珀酰胆碱会提高严重创伤性脑损伤患者的病死率吗?

Bryan Hayes

最近发表了一项关于观察琥珀酰胆碱或者罗库溴铵对创伤性脑损伤病死率影响的回顾性队列研究。233例患者(149例应用琥珀酰胆碱，84例应用罗库溴铵；组之间合理匹配——罗库溴铵组年龄较大，琥珀酰胆碱组低血压患者较多)，患者根据简单的颅脑损伤评分进行分组(4或者5分被认为是严重的)。结果发现两组的病死率很相似(23%)，不考虑颅脑情况的话罗库溴铵组的病死率几乎相同。琥珀酰胆碱组内颅脑评分高的病死率明显增加(OR=4.1，95%CI: 1.18-14.12，P=0.026)；与罗库溴铵相比，琥珀酰胆碱可能增加严重创伤性脑损伤患者肢体重复性劳损症的病死率。此研究置信区间宽, 这些发现需要前瞻性研究证实。尽管患者匹配较好和作者控制许多变量, 它仍然很难被确定为影响危重患者病死率的一个干预因素(例如, 依托咪酯+脓毒症)。给予适当剂量的罗库溴铵, 患者插管条件可类似于琥珀酰胆碱。所以如果琥珀酰胆碱组有潜在的增加严重创伤性脑损伤患者病死率的可能性, 罗库溴铵似乎提供一个更安全的选择。

避免用阿片类药物治疗腰痛

Bryan Hayes

JAMA设置了一组完备的双盲随机对照试验，该试验是对来急诊治疗急性腰痛的患者进行如下10 d的疗程后再在一周及3个月后比较他们的功能恢复及腰痛程度，疗程包括：(1)萘普生+安慰剂；(2)萘普生+环苯扎林；或者(3)萘普生+氧可酮/对乙酰氨基酚。干预：持续2周或更短的非创伤性非神经根型的腰痛；所有患者给予20片萘普生，每片500 mg, 2次/d；他们随机服用60片的安慰剂或5 mg环苯扎林或5 mg氧可酮/325 mg对乙酰氨基酚.患者被要求每8 h服用1片或2片发送下来的药物，以此治疗腰痛。患者出院前接受标准化的10 min腰痛教育性讲习会。结果发现，与安慰剂组比较，氧可酮/对乙酰氨基酚组及环苯扎林组1周后的功能恢复及疼痛程度都没有改善，同时也没有进一步恶化。

对于来急诊就诊的急性非创伤性非神经根型的腰痛患者要避免使用标准非甾体抗炎药疗程的阿片类药物或环苯扎林。

美国急诊医学教育之家—每日一题

(EMedHome.com—Daily Questions)

问题：造影剂肾病(CIN)，一个众所周知的与碘化放射性造影剂有关的合并症，是院内急性肾损伤(AKI)最常见原因之一。CIN通常何时出现？其如何演变？

答案：CIN通常表现为在接触后第24～48小时内血清肌酐升高。在大多数情况下，AKI是可逆的，血清肌酸酐在7～10 d内返回到基线。

问题：在处理急性脑出血时，什么目标收缩压会有最好的效果？

答案：最近的一项大型随机对照研究发现，在抢救急性脑出血时，几乎任何程度的血压降低都是有益的，目标收缩压为130～139 mmHg很可能会提供最大的益处。

讨论：最新指南BP控制标准。

缺血性脑卒中：接受溶栓患者的目标收缩压一定要 < 185 mmHg，然而非溶栓患者目标收缩压可以高一些，只要＜220 mmHg即可观察。

出血性脑卒中：收缩压＞180 mmHg的非动脉瘤性脑出血患者，其目标收缩压应为＜160 mmHg，但是如果其收缩压在150～180 mmHg之间，将收缩压降至140 mmHg是安全的。动脉瘤出血的患者其目标收缩压为＜160 mmHg。

问题：心房颤动患者发生脑卒中的危险比普通人要高5倍。脑卒中患者中有多少是由房颤引起的？

答案：超过15％的脑卒中可能是由房颤引起的，其比例随着年龄而增加。

问题：什么是急性脊髓中心压迫综合症的典型表现？

答案：这种综合症的典型表现包括影响上肢强于下肢的对称性肌力减弱，痉挛和偶尔肠和膀胱功能障碍。

问题：暴发性紫癜(PF)病死率相当高(50％)。它表现为遍布全身的弥漫性皮疹，通常在最初流感样症状12－24 h后出现。什么是导致PF最常见的感染性和非感染性原因？

答案：最常见的非感染性病因是C或S蛋白缺乏。脑膜炎奈瑟氏菌是最常见的感染性原因。

问题：从2006到2010年，过量饮酒平均占美国工作年龄成年人(年龄20～64岁)死亡的十分之一。这些死亡中有多少是由酗酒引起？

答案：酗酒定义为一个场合女性喝4杯(14 g酒精量为1杯)以上，男性5杯或5杯以上，这些死亡中超过50%是由酗酒引起的。

问题：代谢综合征通常是由那些成分组成的？

答案：腹型肥胖，高血压，血脂异常(包括高LDL或低HDL)和糖尿病。

问题：列出与肿瘤溶解综合征相关的4种代谢性紊乱。

答案：高尿酸血症，高磷血症，高钾血症和低钙血症。

问题：马尾综合征的常见原因是什么？

答案：马尾综合征通常是由一个大的中线椎间盘突出引起；最常受累的椎间盘为L4～5。

问题：你在急诊科抢救一个心脏骤停患者，并正在插入经静脉心脏起搏器。你会给气囊充气吗？

答案：对心脏骤停患者将气囊充气不会有什么帮助的，因为此时患者没有前向血流通过静脉系统将充气的气囊引导到右侧的心脏。

问题：被动抬腿(PLR)是一个帮助预测心输出量是否会因扩容而增加的试验。PLR相当于液体复苏，它会将多少毫升的静脉血从下肢返回到右心？

答案：通过从下肢向右心回流300 mL静脉血，PLR相当于一次的液体复苏。

讨论：⑴PLR试验一定是要在患者有自主呼吸情况下使用。⑵PLR不能用来作为治疗的手段和措施之一。⑶PLR只能是用来床边快速判断患者是否有容量不足，会不会对液体复苏有反应。⑷有报告证实，PLR可用于大于5岁的患者。⑸PLR阳性指标：双腿被动太高45 °，10 min后，根据医院条件进行下列任何一项检查。达下列指标者为阳性，即患者处于低容量状态，会对输液有效:①每博输出量增加9%；②脉搏压增加10%；③平均动脉压增加10%；④ETCO₂增加5%。

问题：肺保护性通气被应用于严重脓毒症或脓毒性休克的患者，尽管他们没有被诊断为急性呼吸窘迫综合征。你应该用多大的潮气量？

答案：潮气量应该设在6 mL/kg理想体质量，同时要将目标平台压在有PEEP情况下维持在 < 30 cmH₂O(1 cmH₂O=0.098 kPa)。

问题：急诊医师经常会遇到服用卡比多巴左旋多巴的帕金森病患者。多巴胺不能通过血脑屏障，但其前体左旋多巴可以，使脑多巴胺的得以补充。合用卡比多巴的目的是什么？

答案：如果左旋多巴在穿过血脑屏障之前被过早地转化为多巴胺，可以导致严重的恶心。卡比多巴阻断这种转化，进而起到预防恶心的作用。

问题：胆道假性结石并不少见。它主要出现在应用什么抗生素后？

答案：头孢曲松钠。

讨论:Pseudolithiasis胆道假性结石

急诊医师应注意头孢曲松钠的一个不良反应：胆道假性结石。与头孢曲松相关胆石症是可逆的，因此称之为假性。除了停止或换药外，没有其他治疗。这一现象的认识对防止不必要的手术很重要。其他头孢菌素还没有这种不良反应的报道。假性结石的产生是因为约40%的头孢曲松钠从胆汁中分泌，形成不溶性的钙－头孢曲松复合物。头孢曲松治疗导致假性结石并不罕见，大约在25%左右。只有少数的患者会出现临床症状。超声检查通常在开始头孢曲松治疗后2～22 d(平均9 d)，在头孢曲松治疗结束2～63 d(平均15 d)后自然消退。接受头孢曲松治疗的患者，如出现腹痛，应考虑超声和改变抗生素。这将避免不必要的外科手术及其所带来的并发症。

问题：脂肪栓塞综合征(FES)定义为肺微循环中存在脂肪球，最常见于骨科创伤，尤其是股骨骨折。FES在最初病因发生后什么时间出现？典型的三联征是什么？

提示：FE－脂肪栓塞；FES－脂肪栓塞综合症。

答案：FES的特点是多器官功能不全，通常在最初病因发生后12～72 h后出现。FES的典型三联征包括低氧血症、神经系统异常和出血点。

问题：阴离子间隙代谢性酸中毒常常在高剂量静脉注射劳拉西泮治24 h以后出现，为什么？

答案：丙二醇是劳拉西泮的载体，可以导致阴离子间隙代谢性酸中毒。丙二醇通过乙醇脱氢酶氧化形成乳酸后从体内排出。

问题：在美国，通过医生诊断的过敏性鼻炎的患病率大约为15%，基于自我鼻部症状而诊断的高达30%。大多数哮喘患者会有过敏性鼻炎。其最有效的治疗方法是什么？

答案：鼻内糖皮质激素一般是最有效的治疗方法；抗组胺和白三烯受体拮抗剂可作为辅助。但是，许多患者不会缓解，应建议进行过敏原免疫治疗。