中华急诊医学杂志  2016, Vol. 25 Issue (10): 1347-1347
经13次电除颤后痊愈的心肌梗死一例
左钰, 肖雪飞, 邹向丽     
410013 长沙,中南大学湘雅三医院急诊科
A case reports of myocardial infarction patient after thirteen times of electric defibrillation
Zuo Yu, Xiao Xuefei, Zou Xiangli     
The Emergency Department of the Third Xiangya Hospital of Central South University, 410013 Changsha, China

患者男性,47岁,因“突发咽喉至上腹部烧灼样疼痛4 h”入院。患者4 h前晚餐后休息时突发咽喉至上腹部烧灼样疼痛,逐渐加重难以忍受,无恶心呕吐、咳嗽气促、头晕头痛及放射痛。患者近期因“消化性溃疡”入院治疗,当时心电图正常,否认糖尿病、高血压、冠心病,平时规律生活饮食,不饮酒,吸烟十余年,每日一包。体查:T 36.5 ℃,R次/min,P 60次/min,BP 132/92 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),痛苦貌,被动弯腰位,双肺呼吸音粗,无啰音,心律齐,无杂音,腹平,剑突下压痛反跳痛,肠鸣音弱。实验室检查:WBC 16.55×109 L-1,L52%,N39.9%, 立位腹平片正常。腹部B超示脂肪肝、肝多发囊肿、双肾结石。未做心电图。入院拟诊:胸腹痛查因:消化性溃疡穿孔?胰腺炎待筛;心源性待筛。予患者制酸护胃、抗炎、止痛等对症支持治疗后疼痛稍缓解。

患者入院后1 h突发意识丧失,心电监护示心室颤动,立即予以萨博机持续胸外按压、球囊辅助通气后气管插管、呼吸机辅助呼吸、肾上腺素1 mg每5 min反复静推等抢救措施。患者室颤发生后第3、6、8 min行双向波200 J电除颤3次,除颤后仍为室颤,立即予以胺碘酮300 mg静推,于室颤发生后第10分钟行第4次电除颤,心电监护显示持续约10余秒的无脉性室速后转变为室颤, 此时查肌钙蛋白0.032 ng/mL(正常值0.010~0.023 ng/mL),血气分析示pH 6.961,乳酸值19 mmol/L,碱剩余-13.5 mmol/L。再次予患者150 mg胺碘酮静推及碳酸氢钠静脉滴注后于第13分钟行第5次电除颤,除颤后出现持续约30余秒的无脉性室速后再次转变为室颤,加用30 mL门冬氨酸钾镁静脉滴注后于第16分钟行第6次电除颤,除颤后无脉性室速时间维持约1 min后仍转变为室颤。随后于室颤发生后第21、26、32、38、44、51分钟予患者第7至12次电除颤,每次电除颤后出现1~4 min钟无脉性室速后转变为室颤。见图 1。在室颤发生第60分钟,行第13次电除颤后,患者恢复窦性心律,窦性心动过速,此时复查肌钙蛋白25 ng/mL,血气分析示pH 7.230,乳酸值27 mmol/L,碱剩余-14.2 mmol/L。在急诊抢救室监护30 min心律平稳后入ICU,冠脉造影显示右冠全程弥漫性狭窄70%~90%,血流TIMI1级,置入3枚支架。患者经冠脉PCI术后无并发症痊愈出院。出院诊断:冠心病(心肌梗死型)急性下壁、侧壁心肌梗死;Killip Ⅳ级;室颤;心肺复苏术后。

图 1 反复除颤成功后急诊科心电图

讨论 急性心肌梗死是急性心肌缺血性坏死。多发生在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久的急性缺血所致。原因通常是在冠状动脉粥样硬化的基础上继发血栓形成所致。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛,可并发心律失常、休克或心力衰竭,致死率高。50%的死亡发生在发病后的1 h内,最多见的原因为心室颤动。该患者临床表现及既往史存在2项误导诊断的因素:①患者疼痛表现为咽喉至上腹部烧灼样疼痛,近期明确有消化性溃疡入院治疗病史,极易误诊为消化性溃疡;②患者中年,只有吸烟一项高危风险因素,近期住院检查心电图无异常,容易误导忽视心脏疾病。患者经冠脉造影确诊系下壁、侧壁心肌梗死,疼痛部位位于上腹部,易误认为急腹症。因此在临床工作中应仔细询问病史,综合分析,忌以偏概全或先入为主的思维。患者发生心室颤动时间长达60 min,反复电除颤达13次之后恢复窦性心律,最终无并发症痊愈出院,得益于积极有效的心肺复苏术保证了全身,尤其是脑组织的血供,避免了缺血缺氧性脑病甚至脑死亡。