患者男性,47岁,因“突发咽喉至上腹部烧灼样疼痛4 h”入院。患者4 h前晚餐后休息时突发咽喉至上腹部烧灼样疼痛,逐渐加重难以忍受,无恶心呕吐、咳嗽气促、头晕头痛及放射痛。患者近期因“消化性溃疡”入院治疗,当时心电图正常,否认糖尿病、高血压、冠心病,平时规律生活饮食,不饮酒,吸烟十余年,每日一包。体查:T 36.5 ℃,R次/min,P 60次/min,BP 132/92 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),痛苦貌,被动弯腰位,双肺呼吸音粗,无啰音,心律齐,无杂音,腹平,剑突下压痛反跳痛,肠鸣音弱。实验室检查:WBC 16.55×109 L-1,L52%,N39.9%, 立位腹平片正常。腹部B超示脂肪肝、肝多发囊肿、双肾结石。未做心电图。入院拟诊:胸腹痛查因:消化性溃疡穿孔?胰腺炎待筛;心源性待筛。予患者制酸护胃、抗炎、止痛等对症支持治疗后疼痛稍缓解。
患者入院后1 h突发意识丧失,心电监护示心室颤动,立即予以萨博机持续胸外按压、球囊辅助通气后气管插管、呼吸机辅助呼吸、肾上腺素1 mg每5 min反复静推等抢救措施。患者室颤发生后第3、6、8 min行双向波200 J电除颤3次,除颤后仍为室颤,立即予以胺碘酮300 mg静推,于室颤发生后第10分钟行第4次电除颤,心电监护显示持续约10余秒的无脉性室速后转变为室颤, 此时查肌钙蛋白0.032 ng/mL(正常值0.010~0.023 ng/mL),血气分析示pH 6.961,乳酸值19 mmol/L,碱剩余-13.5 mmol/L。再次予患者150 mg胺碘酮静推及碳酸氢钠静脉滴注后于第13分钟行第5次电除颤,除颤后出现持续约30余秒的无脉性室速后再次转变为室颤,加用30 mL门冬氨酸钾镁静脉滴注后于第16分钟行第6次电除颤,除颤后无脉性室速时间维持约1 min后仍转变为室颤。随后于室颤发生后第21、26、32、38、44、51分钟予患者第7至12次电除颤,每次电除颤后出现1~4 min钟无脉性室速后转变为室颤。见图 1。在室颤发生第60分钟,行第13次电除颤后,患者恢复窦性心律,窦性心动过速,此时复查肌钙蛋白25 ng/mL,血气分析示pH 7.230,乳酸值27 mmol/L,碱剩余-14.2 mmol/L。在急诊抢救室监护30 min心律平稳后入ICU,冠脉造影显示右冠全程弥漫性狭窄70%~90%,血流TIMI1级,置入3枚支架。患者经冠脉PCI术后无并发症痊愈出院。出院诊断:冠心病(心肌梗死型)急性下壁、侧壁心肌梗死;Killip Ⅳ级;室颤;心肺复苏术后。
讨论 急性心肌梗死是急性心肌缺血性坏死。多发生在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久的急性缺血所致。原因通常是在冠状动脉粥样硬化的基础上继发血栓形成所致。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛,可并发心律失常、休克或心力衰竭,致死率高。50%的死亡发生在发病后的1 h内,最多见的原因为心室颤动。该患者临床表现及既往史存在2项误导诊断的因素:①患者疼痛表现为咽喉至上腹部烧灼样疼痛,近期明确有消化性溃疡入院治疗病史,极易误诊为消化性溃疡;②患者中年,只有吸烟一项高危风险因素,近期住院检查心电图无异常,容易误导忽视心脏疾病。患者经冠脉造影确诊系下壁、侧壁心肌梗死,疼痛部位位于上腹部,易误认为急腹症。因此在临床工作中应仔细询问病史,综合分析,忌以偏概全或先入为主的思维。患者发生心室颤动时间长达60 min,反复电除颤达13次之后恢复窦性心律,最终无并发症痊愈出院,得益于积极有效的心肺复苏术保证了全身,尤其是脑组织的血供,避免了缺血缺氧性脑病甚至脑死亡。