下胫腓联合分离是较为常见的足踝外科急症,约占整个踝关节骨折患者的10%,且至少1/5的患者需要进行内固定治疗[1],如处理不妥,易导致踝关节不稳,甚至创伤性踝关节炎的发生。无移位的外踝骨折合并下胫腓联合分离较多见,由于软组织损伤相对较轻,急诊容易出现漏诊。目前对于下胫腓联合分离的治疗方式,较常用的为采用1枚或多枚不同规格尺寸螺钉贯穿3层-4层骨皮质进行固定,或使用传统的下胫腓联合钩把持腓骨端进行固定,但由于这两种固定方式都是静态固定,在一定程度上限制了下胫腓关节的生理微动[2]。笔者2008年至2012年采用自主研制的下胫腓联合弹性钩钢板急诊一期治疗12例无移位外踝骨折并下胫腓联合分离患者,旨在为该弹性钩钢板的急诊运用提供临床依据,随访获得满意疗效,缩短了住院时间,减轻了患者痛苦,现报道如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料本研究所使用的下胫腓联合弹性钩钢板及配套设备[专利号:ZL 201220005912.4]均委托厦门大博颖精医疗器械公司生产[3]。钢板由头、体、尾三部分组成(如图 1所示)[3]。该弹性钩钢板采用国标(GB/T 20878-2007)的医用不锈钢合金S31603(022Cr17Ni12MO2)制作而成。该合金具有高弹性、无磁性、耐腐蚀及可在苛酷的条件下使用等特点[4]。其中钢板头部为普通螺钉固定孔的胫骨侧固定端,即单螺钉胫骨固定板;尾部为三齿餐叉样腓骨侧弧形解剖型把持钢板;体部为上述两钢板的蛇形弹性连接体。该弹性钩钢板前期已进行相关生物力学实验及模拟人体正常行走的疲劳试验,获得满意的力学效果及抗疲劳特性[5]。
临床纳入标准:(1)合并有无移位外踝骨折的闭合性损伤;(2)cotton试验阳性;(3)行踝关节石膏托固定术后X片检查仍提示下胫腓联合分离距离大于5 mm;
本组12例,对所有患者均采用该下胫腓联合弹性钩钢板进行急诊一期内固定手术治疗,其中男8例,女4例,年龄18~48岁,平均37岁,急性扭伤7例,高处坠落伤5例。所有患者均在受伤后6 h之内就诊本院骨科,常规行踝关节正侧位、应力位X线片检查及cotton试验,符合上述纳入标准的患者给予急诊手术治疗。
1.2 手术方法患者取仰卧位,持续硬膜外麻醉下, 患肢上气囊止血带,常规给予消毒铺巾。术前再次行cotton试验及透视下行踝关节外旋应力试验以明确下胫腓联合分离。取自外踝骨折近端向下胫腓联合方向作一长约6~8 cm“S”形切口,即在显露外踝的同时,暴露下胫腓联合关节。外踝骨折无移位,采用解剖钢板原位固定。然后于踝关节中立体位下将腓骨向内挤压, 同时辅予点式复位钳夹持复位固定,经C臂机证实踝穴位置正常后,把下胫腓联合弹性钩钢板的三齿餐叉样腓骨侧弧形解剖型钢板把持于腓骨远端近下胫腓前韧带外踝侧附着处的外踝钢板上,即可将分离的下胫腓关节弹性把持复位,然后在下胫腓联合弹性钩钢板的头端,通过圆形固定孔选择直径3.5 mm松质骨螺钉或3.5 mm锁定螺钉将其固定于胫骨端,弹性钩钢板的固定位置一般位于踝穴近端上2~3 cm处[6],固定后再行C臂机透视检查踝关节复位情况及行外旋应力试验检查下胫腓联合稳定性。
1.3 术后处理术后即给予短腿石膏托固定踝关节于中立位3周,3周后拆除石膏进行踝关节无负重主被动功能锻炼,6周后穿戴免负重支具可下地负重行走,12周后逐步过渡到正常负重行走,8个月至1年左右可拆除下胫腓联合内固定物及外踝钢板。
1.4 评价指标患者于术后2周、6周、3月、1年及术后连续3年每年进行临床踝关节功能和影像学定期随访,根据Olerud and Molander踝关节功能评分标准对下胫腓联合分离疗效进行临床评估。满分100分,包括主观疼痛评价、僵硬、肿胀、行走能力、日常生活能力、爬楼梯能力、跑、跳和蹲。90~100分为优,80~89分为良,<80分为可。
2 结果本组2例患者在术后3月失去随访,术中、术后均未出现并发症,亦未获得踝关节功能评分结果,其余10例均获得24~36个月临床随访,平均32.4个月。随访期间定期行X片检查,未出现下胫腓联合分离或内固定物脱落。所有10例患者于术后8~12个月行内固定物取出,(10.3±0.8)个月。末次随访根据Olerud and Molander踝关节功能评分进行评定,平均93分,其中优(>90分)6例,良(>80分)4例,无1例评分<80分(表 1)。4例患者评分低于90分仅因轻度踝关节肿胀和僵硬所引起,所有10例患者均回到术前工作岗位继续工作,均未出现伤口感染、内固定物松动及排异反应等并发症的发生。典型病例见图 2。
编号 | 性别,年龄 (岁) |
损伤机制 | 随访时间 (月) |
Olerud and Molander踝关节功能评分 (分) |
1 | 男,22 | 急性扭伤 | 32 | 86 |
2 | 女,37 | 高处坠落伤 | 36 | 96 |
3 | 男,40 | 急性扭伤 | 24 | 88 |
4 | 女,42 | 急性扭伤 | 34 | 92 |
5 | 男,38 | 急性扭伤 | 3(失去随访) | — |
6 | 男,18 | 高处坠落伤 | 28 | 98 |
7 | 女,40 | 急性扭伤 | 36 | 88 |
8 | 男,42 | 高处坠落伤 | 36 | 88 |
9 | 男,48 | 高处坠落伤 | 3(失去随访) | — |
10 | 男,35 | 急性扭伤 | 28 | 98 |
11 | 女,38 | 急性扭伤 | 34 | 98 |
12 | 男,44 | 高处坠落伤 | 36 | 98 |
下胫腓联合主要由下胫腓前韧带、骨间韧带、下胫腓后韧带和下横韧带所组成,这些韧带的结构完整性对维持踝关节稳定具有重要作用。下胫腓联合分离常常是由于踝关节过度背屈受到急剧的外旋暴力,出现下胫腓联合韧带的急性损伤断裂所致,且常常需要手术治疗干预[7]。
目前对于合并有无移位外踝骨折的下胫腓联合分离的急诊患者容易出现漏诊,急性损伤时踝关节肿胀不明显,易被误诊为踝关节扭伤而耽误治疗,故除了行常规踝关节X片、内外翻应力位片及cotton试验检查外,必要时再行踝关节MRI检查,以明确下胫腓联合韧带的损伤或断裂情况。
对于下胫腓联合分离的标准治疗方法目前还仍存在争议,AO组织推荐的下胫腓联合螺钉曾被认为是治疗下胫腓联合分离的金标准,但是对于选择的螺钉直径、固定的皮质层数及螺钉离下胫腓关节平面的距离仍值得商榷[8]。Relwani等[9]报道了1例采用直径4.5 mm的AO皮质骨螺钉治疗单纯的下胫腓联合分离失败的病例,术后出现螺钉的断裂,随后采用Ilizarov环形外固定架固定治疗12周,获得满意的踝关节功能。其他的一些固定方法也被相关文献报道,比如:Farhan等[10]采用下胫腓钩治疗合并踝关节骨折的下胫腓联合分离患者,随访6~58个月,获得满意的临床疗效,被认为是治疗下胫腓联合分离的有效治疗方法。
生物可吸收植入材料由于具有体内可降解且无需二次手术取出的特点而被大家所倡导使用。Hovis等[11]报到了33例下胫腓联合分离患者采用可吸收螺钉固定下胫腓联合,随访23例患者24~43个月,均获得满意的踝关节功能,但也有报道此类可吸收植入物的降解产物易引起术区局部无菌性炎症反应、切口愈合不良,甚至引起窦道的形成[12-14]。
考虑到下胫腓联合的生理微动特点,选择弹性内固定已成为治疗下胫腓联合分离的主要趋势。目前国内外使用的弹性内固定物主要有Endobutton或Suture-Button。武少坤等[15]采用Endobutton装置治疗8例单纯下胫腓联合分离患者,并进行连续随访6~24个月,踝关节获得较好功能;Thornes等[16]报道了16例下胫腓联合损伤患者采用Suture-Button弹性固定,获得满意疗效,唯一缺点是Suture-Button固定为组合式固定方法,操作较繁琐。
笔者结合正常国人的下胫腓关节微动特点[17],设计了一款下胫腓联合弹性钩钢板,该钢板既能有效地固定下胫腓联合分离,又保留了下胫腓联合的生理微动特性。急诊一期使用该弹性钩钢板治疗下胫腓联合分离,其优点在于:(1)该弹性钩钢板为蛇形弹性连接体,符合微动特点,且固定可靠,急诊一期固定后可允许踝关节早期行关节功能锻炼;(2)空间占有率小,胫骨、腓骨两固定端固定符贴,中间为蛇形连接体,不影响踝关节周围软组织的愈合;(3)操作简单,无需另作切口,仅需将外踝切口向前下方延长即可暴露完成固定操作,软组织损伤小;(4)钢板具有弹性微动特性,最大限度的减少了断钉、再分离、局部骨质溶解、无菌性骨囊肿等[18]并发症发生;(5)该钢板不经过胫距关节面进行固定,且为点--面接触固定模式,避免出现传统的下胫腓螺钉点—点接触导致的应力集中缺陷。
本组12例,除2例术后3月失去随访外,其余10例均获得满意的踝关节功能,优良率达100%,而4例评分低于90分均为高处坠落患者,患足着地后外踝都存在不同程度的被侧向挤压或撞击,年龄集中在42~48岁,因此考虑后期踝关节出现僵硬可能与术前软组织损伤较重及本身存在轻度的踝关节退行性变有关。同其他内植物一样,除合并有踝关节周围开放性骨折或开放性损伤外,下胫腓联合弹性钩钢板用来治疗下胫腓联合分离损伤无明显禁忌症,尤其适用于合并有外踝骨折患者,三齿餐叉样腓骨侧钢板能够稳定把持外踝钢板进行下胫腓联合固定,使用适应证广。
急诊一期使用下胫腓联合弹性钩钢板治疗下胫腓联合分离的注意事项:①合并外踝骨折的需先行外踝解剖复位固定,而对于下胫腓联合分离术中需辅予点式复位钳夹持复位固定,下胫腓联合弹性钩钢板是根据弹性固定的理念设计,术中的良好的复位才能达到满意的固定效果;②术中根据下胫腓联合骨块的大小选择合适尺寸的弹性钩钢板,该钢板的体部为蛇形弹性连接体,不宜给予扭转或反复折弯,否则影响其弹性固定效果,且容易出现钢板的疲劳断裂;③考虑下胫腓联合韧带的修复时间及踝关节周围皮肤术后张力较大的特点,笔者建议术后给予短腿石膏托固定踝关节于中立位3周,3周后拆除石膏进行踝关节无负重功能锻炼,6周后穿戴免负重支具逐步过渡到正常行走。
[1] | Van den Bekerom MP, Lamme B, Hogervorst M, et al. Which ankle fractures require syndesmotic stabilization[J]. J Foot Ankle Surg , 2007, 46 (6) : 456-63 DOI:10.1053/j.jfas.2007.08.009 |
[2] | Laflamme M, Belzile EL, Bedard L, et al. A prospective randomized multicenter trial comparing clinical outcomes of patients treated surgically with a static or dynamic implant for acute ankle syndesmosis rupture[J]. J Orthop Trauma , 2014, 29 (5) : 216-223 DOI:10.1097/BOT.0000000000000245 |
[3] |
刘庆军, 缪建云, 林斌, 等. 新型下胫腓联合弹性钩钢板的研制[J].
中国医疗器械杂志 , 2016, 1 : 33-34 Liu QJ, Miao JY, Lin B, et al. Development of a new type elastic syndesmosis hook plate[J]. Chin J Med Inst , 2016, 1 : 33-34 DOI:10.3969/j.issn.1671-7104.2016.01.009 |
[4] |
师昌绪.
材料大辞典 [M]. 北京: 化学工业出版社, 1994 : 286 -288 .
Shi CX. Dictionary of matedals [M]. BeiJing: Chemical industry press, 1994 : 286 -288 . |
[5] |
刘庆军, 缪建云, 林斌, 等. 新型下胫腓联合弹性钩钢板的研制及生物力学测试[J].
中华实验外科杂志 , 2016, 33 (2) : 478-482 Liu QJ, Miao JY, Lin B, et al. The design and biomechanicai analysis of a novel elastic syndesmosis hook plate[J]. Chin J Exp Surg , 2016, 33 (2) : 478-482 DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-9030.2016.02.061 |
[6] | McBryde A, Chiasson B, Wilhelm A, et al. Syndesmotic screw placement: a biomechanical analysis[J]. Foot Ankle Int , 1997, 18 (5) : 262-266 DOI:10.1177/107110079701800503 |
[7] | Ebraheim NA, Elgafy H, Padanilam T. Syndesmotic disruption in low fibular fractures associated with deltoid ligament injury[J]. Clin Orthop Relat Res , 2003, 409 (2) : 260-267 DOI:10.1097/01.blo.0000052935.71325.30 |
[8] | Moore JA, Shank JR, Morgan SJ, et al. Syndesmosis fixation: a comparison of three and four cortices of screw fixation without hardware removal[J]. Foot Ankle Int , 2006, 27 (8) : 567-572 DOI:10.1177/107110070602700801 |
[9] | Relwani J, Lahoti O, Orakwe S. Ilizarov ring fixator for a difficult case of ankle syndesmosis disruption[J]. J Foot Ankle Surg , 2002, 41 (5) : 335-337 DOI:10.1016/S1067-2516(02)80054-0 |
[10] | Farhan MJ, Smith TW. Fixation of diastasis of the inferior tibiofibular joint using the syndesmosis hook[J]. Injury , 1985, 16 (5) : 309-11 DOI:10.1016/0020-1383(85)90132-9 |
[11] | Hovis WD, Kaiser BW, Watson JT, et al. Treatment of syndesmotic disruptions of the ankle with bioabsorbable screw fixation[J]. J Bone Joint Surg Am , 2002, 84 (1) : 26-31 DOI:10.2106/00004623-200201000-00005 |
[12] | Simon JA, Ricci JL, Di CPE. Bioresorbable fracture fixation in orthopedics: a comprehensive review. Part Ⅱ. Clinical studies[J]. Am J Orthop (Belle Mead NJ) , 1997, 26 (11) : 754-762 |
[13] | Bostman OM, Pihlajamaki HK, Partio EK, et al. Clinical biocompatibility and degradation of polylevolactide screws in the ankle[J]. Clin Orthop Relat Res , 1995, 320 (1) : 101-109 |
[14] | Hovis WD, Bucholz RW. Polyglycolide bioabsorbable screws in the treatment of ankle fractures[J]. Foot Ankle Int , 1997, 18 (3) : 128-131 DOI:10.1177/107110079701800303 |
[15] |
武少坤, 杨雷, 颜孙芳, 等. Endobutton装置治疗单纯下胫腓联合分离[J].
中国骨伤 , 2012, 25 (3) : 224-227 Wu SK, Yang L, Yan SF, et al. Treatment of tibiofibular diastasis without ankle fracture with Endobutton device[J]. Chin J Orthop Trauma , 2012, 25 (3) : 224-227 DOI:10.3969/j.issn.1003-0034.2012.03.012 |
[16] | Thornes B, Shannon F, Guiney AM, et al. Suture-button syndesmosis fixation: accelerated rehabilitation and improved outcomes[J]. Clin Orthop Relat Res , 2005, 431 : 207-212 DOI:10.1097/01.blo.0000151845.75230.a0 |
[17] |
刘庆军, 林斌, 徐亚玉, 等. 正常国人下胫腓关节微动特点[J].
中国骨伤 , 2012, 8 : 627-631 Liu QJ, Lin B, Xu YY, et al. Micromovement characteristic of distal tibiofibular joints in normal Chinese[J]. Chin J Orthop Trauma , 2012, 8 : 627-631 DOI:10.3969/j.issn.1003-0034.2012.08.002 |
[18] | Beumer A, Valstar ER, Garling EH, et al. Kinematics of the distal tibiofibular syndesmosis: radiostereometry in 11 normal ankles[J]. Acta Orthop Scand , 2003, 74 (3) : 337-343 DOI:10.1080/00016470310014283 |