高剖宫产率、凶险性前置胎盘以及随之而来的胎盘植入颇受当今产科的关注^[1]，常常导致不可预见且不易控制的严重出血，严重危及产妇的生命，必须高度重视^[2]。对于分娩前如何正确客观评估术中出血的相关因素并采取针对性预防措施尚未见专门报道。为此，本研究通过对浙江大学医学院附属妇产科医院10多年来的387例凶险性前置胎盘病例术中出血相关因素行统计学分析，为该病的围手术期管理提供理论依据。

1 资料和方法 1.1 一般资料

2004年1月至2014年12月10年期间，浙江大学医学院附属妇产科医院诊断为凶险性前置胎盘^[3]387例(仅指既往有剖宫产史者，不包括子宫肌瘤经各种手术方法剔除后的疤痕子宫)，凶险性前置胎盘的诊断依据前次剖宫产病史结合术前影像学检查(B超和MRI)提示，最终确诊根据手术中所见，不仅包括胎盘位于前壁附着于子宫切口，也包括胎盘位于后壁，后翻前覆盖于子宫切口。本次妊娠均为单胎妊娠。孕妇年龄26～42岁，(33.3±1.8)岁，孕次2～14次，(3.6±0.1)次，产次1～3次，(1.3±0.1)次。剖宫产次数为(1.0±0.1)次，其中1次剖宫产372例，2次剖宫产12例，3次剖宫产3例，前次剖宫产为子宫下段剖宫产360例，体部剖宫产17例，手术方式不详10例。

1.2 方法

采用回顾性分析方法，对387例疤痕子宫合并前置胎盘病例分别记录：年龄、孕产次、发现胎盘位置异常孕周、分娩前胎盘位置、分娩孕周、剖宫产术中出血量、术中胎盘位置(是否为中央性、前壁或后壁)、术中是否有胎盘粘连和/或胎盘植入。本院剖宫产术中出血量采用称重法进行精确测量。

1.3 统计学方法

计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用SPSS 13.0统计软件对数据进行统计分析，计量资料进行成组t检验，率的比较采用χ²检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

本研究回顾了2004年1月至2014年12月19年期间于本院诊断为凶险性前置胎盘患者387例。所有患者均行剖宫产术终止本次妊娠。剖宫产术中出血量150 mL～15 000 mL，(697.9±60.8)mL, 其中出血小于500 mL 213例，大于等于500 mL小于等于2 000 mL 129例，超过2 000 mL 45例，出血量最多者15 000 mL。出血超过2 000 mL的45例患者中，6例采用宫腔填塞术保留子宫，39例行子宫切除术。

2.1 术中出血情况与年龄的关系

本研究比较了疤痕子宫合并前置胎盘术中出血情况与孕妇年龄的相关性。而以年龄35岁分组，年龄小于35岁组术中出血≥500 mL的比例(53.9%)。年龄大于35岁组(23.0%)，但差异无统计学意义(P＞0.05)；而年龄小于35周岁组术中出血≥2 000 mL的比例(9.7%)显著小于年龄大于等于35周岁组(16.1%)，差异具有统计学意义(P＜0.01)。其中年龄小于35岁组术中出血量为(669.2±69.8)mL，而年龄大于35岁组术中出血量为(766.3±129.0)mL。

2.2 术中出血情况与分娩孕周的关系

凶险型前置胎盘终止妊娠的理想时间选择一般是孕36～37周，但常因产前大出血而急诊手术终止妊娠，因此本研究分析了分娩孕周与术中出血情况的关系。本资料中分娩孕周25～40周，分娩孕周(35.1±5.2)周。结果发现：(1)分娩孕周大于28周者术中出血超过500 mL的比例显著低于分娩孕周不足28周，同样的情况也符合分娩孕周为34周及36周者，即分娩孕周大于34周发生术中出血超过500 mL的比例显著低于孕周不足34周，分娩孕周大于36周发生术后出血超过500 mL的比例明显少于孕周不足36周(见表 1)。(2)分娩孕周小于28周术中平均出血量为(1 800.0±446.7) mL，28～34周组术中出血(918.5±105.5) mL，孕周超过34周术中出血(712.5±196.6) mL。

2.3 术中出血与胎盘位置的关系

本研究比较了术中出血情况与胎盘位置的关系。(1)是否为中央性。本资料中胎盘位置为中央性272例(70.3％)，非中央性115例(29.7％)。结果，中央性前置胎盘术中出血(1 367.1±183.2)mL，而非中央性出血为(436.1±34.3)mL。中央性组术中出血≥500 mL为189例(69.5%)显著高于非中央性组24例(20.7%)(见表 2)。(2)是否为前壁胎盘。前文已提到，凶险性前置胎盘既包括前壁胎盘，也包括后壁胎盘盖过宫颈再附着子宫前壁(即后翻前)的情况。本资料中前壁胎盘159例，后壁胎盘盖过宫颈再附着子宫前壁2例，结果术中出血≥500 mL前壁胎盘组为90例(62.3%)，后壁胎盘组115例(50.4%)，两组差异无统计学意义(见表 3)；其中前壁前置胎盘术中出血(770.9±68.1)mL，而后壁胎术中出血为(795.3±96.1)mL。

2.4 术中出血情况与胎盘植入的关系

研究比较了术中出血情况与是否发生胎盘植入的关系。胎盘植入根据程度不同分为黏连性胎盘(浅植入)和植入性胎盘(深植入)。结果发现合并胎盘植入组术中出血≥500 mL的比例(65.7%)显著高于无胎盘植入组(28.0%)，差异有显著统计学意义。其中凶险性前置胎盘合并胎盘浅植入组术中出血(674.6±81.9) mL，而合并胎盘深植入组出血量为(1 925.5±271.9) mL。合并胎盘植入的病例中胎盘剥离瞬间出血超过3 000 mL 13例，胎盘剥离同时发生羊水栓塞1例。

2.5 14例行子宫切除手术的凶险性前置胎盘病例临床特征

本研究中共39例凶险性前置胎盘术中行子宫切除术，39例患者均因为术中发生难以控制的大出血导致凝血功能障碍危及生命而行子宫切除术，每例术中出血量均在1 000 mL以上，其中出血量最多的病例达15 000 mL，出血量(3 752.6±399.5) mL。所有病例经子宫切除术后均抢救成功，无死亡。对这部分病例分别从年龄、孕周、胎盘位置是否为中央性、是否为前壁胎盘和是否合并胎盘植入等情况进行临床分析，比较行子宫切除病例中年龄，孕周，胎盘是否为中央性，胎盘位于前壁还是后壁以及是否合并胎盘植入，结果凶险性前置胎盘因术中大出血而行子宫切除术主要与其是否合并胎盘植入有关，而与孕妇年龄、孕周、胎盘是否为中央性以及胎盘位于前壁还是后壁无关(见表 4)。

3 讨论 3.1 凶险性前置胎盘术前风险评估的意义及方法

尽管凶险性前置胎盘的定义颇有争议^[3]，但其发生胎盘植入的可能性大，术中严重出血甚至行子宫切除的危险性增加是不争的事实^[4]，因此术前充分评估并制定手术方案意义重大。所谓术前评估中最重要的是预测手术过程中发生大出血的可能性，以此为依据制定完善的手术方案，术前适度备血和各种抢救准备，建立中心静脉置管等，也包括术前与家属及患者充分沟通，甚至告知术中切除子宫的可能性和必要性，以最大程度地挽救产妇生命。既往，对凶险性前置胎盘是否植入的术前评估主要依靠母血中甲胎蛋白(AFP)明显增高和B超胎盘母面的血流情况，现今，随着MRI的临床广泛使用，越来越多用于凶险性前置胎盘是否伴有胎盘植入的诊断^[5-6]，尽管如此，对凶险性前置胎盘术中发生大出血可能性的预测价值不大^[7]，对临床医生而言，凶险性前置胎盘手术中发生大出血的预测方法仍然是个有待解决的实际问题。

鉴于目前国内外对于凶险性前置胎盘的研究多集中于病因学探讨、影像学诊断和临床处理方面，而对于分娩前评估术中大出血发生的可能性、影响术中出血的高危因素等方面未见报道，因此根据笔者的资料分别评估了可能影响凶险性前置胎盘发生术中出血的多个相关因素，为预估术中出血情况提供可靠的临床依据。

3.2 凶险性前置胎盘术中发生大出血的高危因素 3.2.1 孕妇年龄

一般凶险性前置胎盘的高危因素有既往剖宫产史、吸烟史、孕妇年龄大于35周岁、多次孕产史、低社会经济地位、不孕不育史等^[8]，但这些指标往往缺乏良好的临床界定，为此，笔者对孕妇年龄与术中发生大出血情况进行分析。以年龄35岁为界，结果发现年龄小于35岁组术中出血大于500 mL的比例显著高于年龄大于35岁组，而年龄小于35岁组术中出血大于2 000 mL的比例显著低于年龄大于35岁组。综合上述数据分析，虽然年龄大于等于35周岁患者术中发生术中大出血的比例少于年龄小于35周岁组，但是一旦发生出血，极有可能进展为不可控制的大出血(出血大于2 000 mL)。分析原因，可能与年龄大于等于35周岁孕妇产次多，局部切口组织反复疤痕增生而易发生出血有关，但高龄孕妇的凝血功能相比于年龄小于35周岁的孕妇更亢进，因此，综合上述两个因素可以解释虽然年龄大于等于35周岁患者术中出血超过500 mL的比例小于年龄小于35周岁组，但是却容易发生不可控制的大出血。

3.2.2 分娩孕周

凶险性前置胎盘常常因产前大出血而需急诊手术，早产率相应增加^[8]。本研究分别以28周、34周为界进行统计分析，结果发现 < 28周的凶险性前置胎盘术中大出血比例大于孕28周，而 < 34孕周术中发生大出血的比例也大于孕周>34周者，提示较小孕周组发生术中大出血的比例均高于大孕周组，此外，孕周 < 28周术中行子宫切除比例高于孕周>28周组，这可能是前置胎盘病情越重，初次出血的时间越早，而选择急诊终止妊娠的孕周也越早，术中发生大出血的风险也相应增大^[9]，另外，随着孕周的增大，子宫敏感性增加，对宫缩药物反应性提高，胎儿娩出后子宫收缩增强有利于止血，本研究结果强烈说明了这个重要观点。既往报道认为凶险性前置胎盘36周后分娩过多是考虑胎儿因素，而我们认为适当延长到36周后，不仅为了降低围产儿病死率，更能降低剖宫产术中大出血的风险。值得注意的是并非期待越接近预产期越好，随着孕周的增加，子宫收缩频度增加，发生产前大出血需急诊手术可能性亦相应增加。所以，临床上必须认识到适时终止妊娠的重要性，在孕妇情况允许的情况下，采取期待疗法到孕36～37周，做好围手术期准备是保障母儿安全的关键。

3.2.3 胎盘位置

有研究认为，凶险性前置胎盘术中出血与胎盘位置相关，位于后壁的胎盘出血量明显少于前壁胎盘^[10]，而本研究发现如以出血量>500 mL作为观察指标没有明显统计学差异，即出血量与胎盘位于前壁还是后壁为主关系不大，但发现术中严重出血与胎盘前壁为主还是后壁、是否为中央性密切相关，14例行子宫切除术的患者中，胎盘位置为中央性以及胎盘位于前壁的比例远远超过胎盘位置非中央性以及胎盘位于后壁者，这是由于胎盘完全附着于子宫前壁下段，此处又为子宫疤痕，子宫下段肌层菲薄、收缩力极差，极有可能发生不可控制的大出血，而行子宫切除手术。

3.2.4 是否合并胎盘植入

凶险性前置胎盘有极高的胎盘植入的发生率^[11]，因此本研究比较了术中出血情况与是否发生胎盘植入的关系。研究结果发现合并胎盘植入其术中发生大出血的比例明显升高，而一旦发生胎盘植入，术中大出血的比例超过65%，本组行子宫切除的39例患者全部合并胎盘植入，其中术中出血最多达到15 000 mL，包括该病例外的其他38例严重出血病例均因及时进行了子宫切除术而未发生如死亡等严重不良结局，术中出血达15 000 mL的孕妇术前对病情进行了充分的评估，精细的术前准备，术中及时进行了子宫切除术，最终获得了理想的结局。因此，凶险性前置胎盘手术过程中对于子宫切除时机的合理判断具有重要意义^[12]，既避免了草率的子宫切除而导致的不必要的器官丢失，又因为及时的子宫切除。

术在抢救严重出血产妇生命的同时避免了更大的医疗资源的浪费。通常来说术中发现下属情况提示我们保留子宫已十分困难，包括手术中发现子宫支离破碎、胎盘深植入，胎盘植入面积超过1/3，出血汹涌导致患者在极短时间内即出现休克，经盐水纱布压迫、血窦处“8”字缝合、宫腔填塞后出血仍无法控制^[13]，导致患者生命受到威胁时等。

凶险性前置胎盘术中发现胎盘植入是否需要马上行子宫切除术的问题目前仍有争议。目前认为，并非所有的胎盘植入病例均需要行子宫切除术。但以下条件都满足时，保留子宫仍是可供选择的方法。胎盘植入面积不大，胎盘植入深度浅而尚未穿透子宫肌层，术中出血量不多，小于1 000 mL甚至小于500 mL，且止血效果良好的情况可考虑行子宫保留，术后可辅助使用氨甲喋呤等药物^[14]。

结合本研究的结果，凶险性前置胎盘剖宫产术中发生大出血的影响因素主要有孕妇年龄、分娩孕周、胎盘位置是否为中央性、是否合并胎盘植入。针对凶险性前置胎盘术中易发生难以控制的大出血，术前应根据上述危险因素对每一例凶险性前置胎盘病例进行详细评估，根据高危因素的术前详细评估，切实做好围手术期管理^[15]。