2016, Vol. 25
咯血是呼吸内科常见的危重症状之一。由于其咯血中血液容易凝固，可因血块阻塞呼吸道导致窒息或因咯血量大致失血性休克，严重危及患者生命。多数大咯血对内科治疗无效或效果不佳，而外科治疗创伤较大[1]。选择性支气管动脉栓塞术被认为是一种损伤小、并发症少、恢复快且即刻止血效果好的治疗方法，但术后亦有复发咯血的可能[2-3]。支气管动脉栓塞术中通过使用明胶海绵直接堵塞破损血管，其还通过产生血小板凝血因子，加快血液凝固，形成血栓堵塞血管，达到止血目的。研究表明D-二聚体是凝血过程中纤溶系统产生的交联纤维蛋白的特异度降解产物，可作为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标准物，外周血中D-dimer水平增高反映了体内高凝状态和血栓高负荷状态[4]。支气管动脉栓塞术后同样有血栓的形成及纤维蛋白的溶解，所以也会伴随D-二聚体浓度的变化。本研究探讨大咯血患者行选择性支气管动脉栓塞术治疗前后不同时段D-二聚体动态变化情况。
1 资料与方法 1.1 一般资料选择2011年2月至2015年1月本院确诊为大咯血患者44例，均为内科保守治疗效果不佳，仍反复大咯血行选择性支气管动脉栓塞术患者，其中9例肺结核、8例肺癌、27例支气管扩张。男29例，女15例，年龄34～83岁，(58.5±10.8)岁。以上研究对象综合临床表现、实验室检查、胸部CT及肺部病理检查诊断。均排除缺血性脑血管疾病、恶性肿瘤、弥漫性血管内溶血、自身免疫性疾病、肝肾功能异常及其他血管栓塞性疾病等。入选患者咯血犯罪血管均为支气管动脉。支气管动脉栓塞物为无抗原性、可吸收的医用明胶海绵，部分研究对象使用弹簧栓配合小颗粒明胶海绵。
1.2 标本采集及测定血浆D-二聚体检测：入选患者均于选择性支气管动脉栓塞术当天及术后第1天、第2天、第3天及第5天抽取静脉血，用枸橼酸钠抗凝后立即送检，所以标本均在送检2 h内完成。血浆D-二聚体采用免疫比浊法，检测仪器为日本Sysmex公司CA6000全自动血凝仪。试剂为原装配套试剂盒(Dade Behring，美国)。
1.3 统计学方法所有资料均通过SPSS 17.0统计软件处理。以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果大咯血行选择性支气管动脉栓塞术患者术前及术后D-二聚体浓度比较：术后第1天D-二聚体的浓度(1.78±0.71)μg/ml与术前(1.21±0.91)μg/ml比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)；术后第2天D-二聚体的浓度(2.51±1.09)μg/ml与第1天相比，D-二聚体均明显升高(P＜0.05)；术后第3天D-二聚体达高峰(3.09±1.35)μg/ml，与术后第2天比较，差异有统计学意义(P＜0.05)；术后第5天D-二聚体下降浓度(1.08±0.65)μg/ml，与术后第3天比较，差异有统计学意义(P＜0.05)；与术前比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。
其中栓塞失败无效患者7例，与正常组比较，D-二聚体较正常组下降明显，差异有统计学意义(P＜0.05)；同时无效组患者组内比较，术后第1天D-二聚体的浓度(1.47±0.17)μg/ml达高峰，与术前(0.66±0.16)μg/ml比较，差异有统计学意义(P＜0.05)；术后第2天D-二聚体的浓度(1.01±0.18)μg/ml与第1天相比，D-二聚体均明显升高(P＞0.05)；术后第3天D-二聚体的浓度(1.19±0.19)μg/ml，与术后第2天比较，差异有统计学意义(P＞0.05)；术后第5天D-二聚体下降浓度明显(0.61±0.2)μg/ml，与术后第3天比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。
3 讨论肺大咯血常见的疾病为：肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄、血管炎症等[5]。咯血常见处理方式为内科使用止血药物治疗如垂体后叶素、血凝酶等药物，当内科止血效果欠佳时候或出血量较大时候，可以选择选择性支气管动脉栓塞术，常用的介入栓塞材料为明胶海绵。
明胶海绵[6]为局部止血药，可吸收其本身重量的50倍水或48倍血液，吸入大量血液后，促使血小板破裂，释放出大量血小板促凝因子，促进血液凝固。同时明胶海绵还有支架作用，使血块不易脱落而起止血作用。明胶海绵作用于破损的支气管动脉后，本身其堵塞支气管动脉，减少出血。机体血管内只要有血栓形成及纤维蛋白溶解活动，D-二聚体就会升高，可作为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物[7]。D-二聚体是血栓中交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标志物[8]。D-二聚体多用于肺栓塞及下肢深静脉血栓诊断和治疗疗效的判断上，也可以用于肺炎感染疾病的严重程度及预后的判断。有研究显示D-二聚体水平测定在老年社区获得性肺炎患者中可以作为病情严重度的一个监测指标，并且可以提示疾病的预后[9]。老年慢性阻塞性肺疾病合并2型糖尿病的患者在抗感染和控制血糖的同时，应注意动态监测D-二聚体水平，有助于改善慢性阻塞性肺疾病患者的临床及预后，降低病死率[10]。同时D-二聚体也可有效评估脓毒症患者的病情程度，并可预测患者的预后[11]。Eng等[12]对446例疑似临床肺栓塞患者同时行肺动脉造影(CTPA)及D-二聚体检查，结果显示D-二聚体检测对诊断肺栓塞的敏感度为100％，特异度为27.7％。D-二聚体高度的敏感性和良好的阴性预测值对于排除肺栓塞颇具价值。对低危患者行D-二聚体检测可减少不加选择地应用CTPA导致医疗费用的增加。临床上监测D-二聚体水平可早期发现血管内凝血，对血栓栓塞性疾病具有早期诊断价值[13]。动态观察D-二聚体浓度的变化能够反映血栓栓塞性疾病的发展变化、疾病的严重程度、并有助于判断治疗效果及预后[14]。
本研究发现，支气管动脉栓塞术后D-二聚体即上升，在术后第3天达高峰，第5天开始D-二聚体浓度下降。分析可能的原因：①支气管动脉栓塞术使用明胶海绵，其堵塞破损血管迅速，达到立即止血效果，然后由于血小板释放凝血因子，逐渐形成血栓，故术后D-二聚体浓度即升高[6]；②D-二聚体浓度与栓塞的位置有关，主要分支浓度高，次要分支浓度低，而支气管动脉栓塞剂明胶海绵碎粒体积小，多致小动脉末梢栓塞，加之动脉压力大，血流速度快，血栓体积小，故术后D-二聚体浓度上升较为缓慢；③栓塞剂明胶海绵中含有抑肽酶，具有直接抑制激活的纤溶酶的作用，减慢血栓溶解的速度。故D-二聚体浓度在术后第3天达到高峰。在血栓形成的同时，机体继发性纤溶酶原激活，继发性纤溶系统亢进，故血栓开始溶解，当血栓达到高峰后，纤溶系统继续逐渐加强，引起血栓溶解，同时明胶海绵在一定时间内(7～14 d)可被吸收从而使被栓塞的血管再通，使栓塞治疗后复发率高[15]，D-二聚体浓度呈现下降趋势。
而对于栓塞失败无效患者7例中，笔者发现各组时间段D-二聚体与正常组比较，D-二聚体较正常组均下降明显，差异具有统计学意义(P＜0.05)；同时无效组患者术后第1天D-二聚体的浓度(1.47±0.17)μg/ml达高峰，随后即出现下降。这可能与患者术前咯血较大，凝血功能较差有关，机体不能及时生成凝血因子，而术后由于栓塞剂明胶海绵机械性堵塞血管及继发性血栓导致D-二聚体在术后第1天达高峰，随后机体本身凝血功能异常，血栓溶解，出现D-二聚体逐渐下降，导致栓塞治疗失败。
综上所述，支气管动脉栓塞术后由于明胶海绵直接堵塞破损血管及随后出现的继发性血栓形成D-二聚体逐渐上升，到第3天达到高峰，随后呈下降趋势，与血管堵塞止血及咯血复发呈相关性，与机体止血及咯血复发有一定的相关性。
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