中华急诊医学杂志  2016, Vol. 25 Issue (10): 1324-1327
浙江省危重症营养治疗的医护认知的调查研究
戚建巨, 叶立刚, 徐善祥, 蔡洪流, 张茂     
杭州,浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科、浙江大学急救医学研究所(戚建巨现工作于宁波大学医学院附属医院急诊科,叶立刚、徐善祥、张茂);310003 杭州,浙江大学医学院附属第一医院ICU(蔡洪流)
The cognitive situation of critical care staff in nutrition therapy:a survey of Zhejiang province
Qi Jianju, Ye Ligang, Xu Shanxiang, Cai Hongliu, Zhang Mao     
Department of Emergency Medicine, the Second Affiliated Hospital of Zhejiang University, Hangzhou 310009, China(Qi JJ, Ye LG, Xu SX, Zhang M); ICU, the First Affiliated Hospital of Zhejiang University, Hangzhou 310003, China(Cai HL)
*Corresponding author: Zhang Mao, Email:zmhz@hotmail.com.

营养支持治疗是危重症患者综合救治过程中非常重要的内容,这在国内外学术界已经达成非常广泛的共识[1]。合理的营养支持治疗能够促进危重症患者的康复,缩短住院时间和费用,以及降低并发症和住院病死率[2-3]。对于特殊类型的危重症患者,如严重脓毒症、腹腔开放、重症胰腺炎患者的营养治疗尤为重要[4-5]。危重症患者实施合理的营养治疗必须落实几个关键的问题,包括何时开始实施营养治疗,选择肠内营养、肠外营养还是联合营养,以及每日补充多少热卡和营养成分[6]。此外,准确地评估危重症患者每日热卡的消耗并依此来补充营养成分,能够有效地避免住院期间营养不足或营养过剩的发生,从而减少住院期间不良并发症的发生率。

虽然美国、欧洲、加拿大等国家的肠内肠外营养学会制订了多部危重患者营养支持治疗的指南[7-8],但是仍然有不少地区报道危重患者在住院期间发生营养不足或过度营养的发生率较高,且肠内营养和肠外营养的使用时机和指征不恰当[9]。医护人员对指南及规范的认知不够和落实不到位可能是重要的原因之一。有研究发现,制定营养治疗的具体实施方案有助于增加医护人员对指南的依从性[10]。因此,提高医护人员对营养治疗指南和规范的熟悉程度,并制定相应的具体实施策略,可能有助于提高危重症患者营养治疗的水平,进而改善救治效果。

到目前为止,国内有关医护人员对危重症营养治疗指南和规范的认知程度和实施效果的研究还少见报道。本研究通过调查浙江省急危重症医护人员对营养治疗指南和规范的认知情况如何,以及分析哪些因素会影响医护人员的认知状况,为进一步采取措施提高危重症营养治疗的水平提供依据。

1 资料与方法

本研究为浙江省多中心横断面调查研究,调查日期为2014年12月1日。由于调查均不干预患者的治疗也不增加患者的负担及伤害,无需获取患者及家属的知情同意。

1.1 调查对象

为调研单位中参与填写调查表的急危重症医护人员。调研单位的确定:研究初期一共邀请全省40家单位参与调查,调查单位涉及全省范围内地县级市的主要医院。最终有36家单位参与,参与率为90%。研究对象的纳入标准:急危重症医护人员;每家调研单位医护人员例数至少10名;医护人数比例为2 : 1左右;初级和中高级职称的人数比例1: 1左右。

1.2 调查表的制定

参照2009年美国、欧洲肠内肠外营养学会和2013年加拿大肠内肠外营养学会制定的危重患者营养治疗指南的内容[7-8],制定一份认知状况调查表,并经过3位资深的急危重症及营养专业的专家审阅确定。调查表由医护人员的基本信息(性别,工作年限,职称,重症监护室类型)和16个问题构成,内容涉及危重症营养治疗的主要原则和知识。调查表采用纸质版形式,问题采取问答选择题的形式,由各家调研单位的急危重症医护人员,在不参考资料及交流的情况下调查当天独立实事求是地完成填写。最后统一回收调查表。职称包括初级、中级和高级职称。重症监护室类型包括综合性重症监护室(intensive care unit,ICU)和急诊重症监护室(emergency intensive care unit,EICU)。

1.3 统计学方法

采用SPSS19.0软件(SPSS Inc., Chicago, IL)进行数据分析,首先进行正态性检验,正态分布者以均数±标准差(x±s)表示,非正态分布者以中位数和四分位数表示。不同单位间医护人员基本信息(率)的比较采用χ2检验;工作年限的比较采取Kruskal-Wallis U检验;采用多因素Logistic回归法,分析影响医护人员对营养治疗认知状况差异的可能因素。以P < 0.05为差异有统计学意义,

2 结果 2.1 医护人员对营养治疗的认知现状 2.1.1 研究单位及人员的基本信息

本次调查共有36家医院参与,其中三级甲等医院有21家,三级乙等医院有10家,二级甲等医院有5家。调查部门有EICU26家,ICU10家。参与调查的医护人员有401位,其中医护人数构成比为64% : 36%。医护人员职称构成比为:初级:中级:高级为48% : 36%: 16%。401位医护人员的平均工作年龄为5(3~10)年。见表 1

表 1 401位医护人员基本信息介绍
指标 三甲 三乙 二甲 统计量 P
单位个数 21 10 5 / /
医护人数 258 103 40 / /
ICU类型
EICU 19 7 0 13.0 0.002
ICU 2 3 5
人员类型
 医生 167 67 24 0.4 0.832
 护士 91 36 16
职称
 初级 117 59 17 6.7 0.151
 中级 99 31 13
 高级 42 13 10
年限 5(3~11) 5(3~8) 7(3~11) 35.9 < 0.01
2.2.2 医护人员对营养治疗认知总体状况

根据调查表设计的16个问题,认知状况结果可归纳为以下16条:

(1)超过96%以上的医护人员认可营养治疗的重要性。(2)约92%的医护人员没有听说过或很少使用NRS 2002评分。(3)不足20%的医护人员使用系统的评价指标来评估患者营养状况。(4)对于基础营养状况良好的新入ICU的患者,74%的医护人员会首选肠内营养治疗,20%左右医护人员会首先考虑使用单独肠外营养或联合肠内肠外营养。(5)对于基础营养状况良好的急危重患者开始肠内营养治疗,如无禁忌,67%的医护人员会考虑在入ICU的48 h内开始,13%的医护人员认为在72 h后开始。(6)对于基础营养状况良好的危重患者,无法进行肠内营养或者不能达到目标热卡时,约38%的医护人员会立即开始肠外营养治疗,约48%的医护人员会3 d后开始肠外营养治疗。(7)对于危重患者实施肠内营养治疗的途径,选择鼻肠管和鼻胃管实施的医护人员比例大致相仿。(8)对于标准体重的危重患者,约89%的医护人员认为患者的目标热卡在20~30 kcal/kg左右。(9)对于危重患者肠内营养治疗,有55%的医护人员认为需要在入ICU的72 h内甚至24 h内达到目标热卡,4%的人员认为危重患者无需达到目标热卡。(10)约52%的医护人员对鱼油等营养制剂的临床价值不清楚或认为无价值或价值一般。48%的人员认为比较重要,患者需要补充。(11)血流动力学不稳定的危重患者,约46%的医护人员不会给予肠内营养治疗,约42%的医护人员会根据具体情况决定肠内营养治疗,约8%的人员会继续给予患者肠内营养。(12)进行肠内营养时,约97%的医护人员认为需要进行床头抬高30~45度,但高达44%的医护人员认为平时执行不理想。(13)进行肠内营养时,约97%的医护人员认为需要进行胃残余量的监测,但只有61%的医护人员日常定期监测。(14)约94%的医护人员认为需要实施营养治疗的核查表,10%左右的医护人员已经实施了相关核查措施。(15)约60%的医护人员对目前营养治疗规范不够熟悉,36%的人员对规范比较熟悉,有4%的人员对治疗规范一无所知。(16)约94%的医护人员对营养知识需求较迫切。

2.2 影响医护人员对治疗认知状况的危险因素

以研究单位类型、研究部门类型、医护类型、职称和工作年限为协变量,对营养治疗的认知状况进行多因素Logistic回归分析。结果显示,部分认知状况(3项)不受上述若干因素的影响,包括危重患者营养状况的评价方法、开始肠外营养治疗的时机以及危重患者多久后达到目标热卡。影响其它13项认知状况差异的危险因素详见表 2

表 2 影响营养治疗认知状况的多因素Logistic回归分析
认知状况 OR 95%CI P
营养治疗在危重患者中重要
 工作年限(每增加1年) 1.22 1.02~1.46 0.028
 EICU(参照ICU) 4.56 1.56~13.32 0.006
NRS2002评分的使用
 EICU(参照ICU) 9.08 1.71~48.38 0.01
首选肠内营养治疗
 EICU(参照ICU) 1.91 1.18~3.08 0.008
24~48 h内开始肠内营养
 EICU(参照ICU) 2.29 1.29~4.10 0.005
 高级职称(参照初级职称) 11.25 4.22~29.97 < 0.001
 中级职称(参照初级职称) 1.75 1.08~2.86 0.024
选择鼻肠管途径
 ICU(参照EICU) 4.17 2.36~7.38 < 0.001
 三甲医院(参照二甲医院) 3.29 1.43~7.58 0.005
 三乙医院(参照二甲医院) 3.04 1.31~7.06 0.01
基本目标热卡设定合理(25~30kcal/kg)
 医生(参照护士) 1.54 1.02~2.33 0.041
鱼油等制剂有重要价值
 医生(参照护士) 1.76 1.15~2.69 0.01
 EICU(参照ICU) 1.63 1.03~2.58 0.038
 工作年限 1.05 1.02~1.09 0.003
血流动力学不稳定,不选择肠内营养治疗
 医生(参照护士) 1.58 1.04~2.40 0.032
 三甲医院(参照二甲医院) 2.65 1.33~5.29 0.006
 三乙医院(参照二甲医院) 2.29 1.08~4.88 0.031
床头抬高30~45℃且执行较好
 护士(参照医生) 2.30 1.49~3.54 < 0.001
 EICU(参照ICU) 1.93 1.22~3.06 0.005
有必要且进行胃残余量的监测
 三乙医院(参照三甲医院) 3.09 1.77~5.40 < 0.001
 EICU(参照ICU) 2.54 1.44~4.49 0.001
 护士(参照医生) 1.95 1.24~3.09 0.004
需要和或已执行核查表(或类似形式表)
 护士(参照医生) 3.20 1.63~6.32 0.001
 三乙医院(参照三甲医院) 2.26 1.12~4.60 0.023
 低工作年限人员 1.10 1.02~1.19 0.013
 EICU(参照ICU) 2.76 0.995~7.65 0.05
对营养治疗指南规范比较熟悉
 高级职称(参照初级职称) 2.27 1.28~4.02 0.005
迫切需求营养治疗知识
 医生(参照护士) 1.55 1.02~2.35 0.042
注:OR值大于1,代表正性(或促进)该影响认知状况
3 讨论

本研究调查了全省范围内急危重症医护人员对目前营养治疗指南及规范主要知识的认知情况。研究发现,绝大多数医护人员认为营养治疗是危重患者救治过程中重要的组成部分。这也初步提示了我省急危重症医护人员对营养治疗的价值有较好的认识。但多因素回归分析提示,认为营养治疗对重症患者很重要的现象在工作年限较长以及EICU的医护人员更为普遍。在过去的几十年内,人们发现营养物质在危重患者内环境的稳态中起着非常重要的作用。过去传统观念认为,营养支持仅仅是为患者提供必须的营养底物,维持机体的瘦体组织和降低机体代谢相关并发症。现在的观念逐步将营养支持过度为营养治疗。合理的补充营养能够缓解患者机体的应激反应,预防细胞的氧化损伤以及调节机体的免疫反应[11]。因此,早期筛查存在营养风险的患者并早期给予营养治疗,尤其是肠内营养治疗能够改善患者的预后。但是,本研究发现高达92%的急危重症医护人员没有听说过或者很少使用NRS2002评分。NRS2002评分在危重患者营养风险筛查中有着非常重要的价值[12]。本次调查的研究单位中,也有部分医院的住院病历中包含了NRS2002评分表格,尤其是在EICU内更为普遍。所以有必要在全省范围内进行营养筛查工具的宣传和普及。此外,除了对危重患者的早期的营养风险筛查,住院期间定期的营养评估也十分重要。临床常用物理测量方法,如肱三头肌皮褶厚度、体质量变化,生化检测,如血白蛋白水平、前白蛋白水平、血淋巴细胞计数、血肌酐水平、血脂血糖等。床旁超声在急危重症领域的价值越来越重要,床旁超声也可以较好的动态评估患者的营养状况[13-14]。本次调查发现大部分医护人员通过使用血生化检测来评估患者的营养状态,较少会通过系统的检查来评估,且不同工作年限和职称的医护人员选择的评估方法相似。

目前,国内外多数指南和共识均推荐对危重患者早期实施肠内营养治疗,若无明显营养不良的患者,一周内不推荐使用肠外营养治疗[7-8]。但是,本次调查发现,虽然74%的医护人员,尤其是中高级职称医护人员会首选肠内营养支持治疗且多数会在48 h内实施,仍然有20%左右的医护人员首先考虑使用肠外营养或联合肠内肠外营养治疗,且有38%的医护人员会在患者入ICU后立即实施肠外营养治疗。其中,实施肠外营养较多的是综合性ICU。目前为止,国内外权威指南和专家共识普遍认可早期实施肠内营养治疗的价值,认为危重患者早期开始营养治疗不仅仅是提供营养底物,更重要的是维持胃肠道的稳态,避免菌群异位[15-16]。但何时开始肠外营养仍然存在一定的争议。既往认为危重患者早期使用肠外营养治疗会增加患者的不良预后,但最近一篇大样本的多中心临床研究报道早期肠内营养和肠外营养途径进行营养治疗的患者30 d住院病死率差异无统计学意义[17]。因此,开始肠外营养治疗的时机仍然需要后续进一步的研究。但对于营养风险较低的患者,如果无需立即达到目标热卡,早期开始肠外营养治疗的意义可能相对较小。

危重患者营养治疗另外一个重要的问题是患者的目标热卡值。本研究发现绝大多数医护人员认可的目标值与国内外指南推荐的一致,但医生较护士评估更为准确。但是,对于每位危重患者实际需求热卡值的“金标准”应该是进行动态的间接能量监测[18]。本研究还对医护人员调查有关鱼油等制剂的营养价值。同样,研究发现医生,工作时间较长的人员,以及EICU的人员更加认可鱼油等制剂的价值。虽然也存在一定的争议,但本研究也有较多的单位使用相关制剂并认为能够一定范围内调节患者的免疫功能。此外,对于血流动力学不稳定的患者是否能够继续进行营养治疗也存在争议[19]。本次调查发现三级医院的医生更加保守,倾向于不给予肠内营养。但是,临床上发现,对于存在脊髓损伤引起的血流动力学不稳定需要使用血管活性药物维持血压的患者,完全可以顺畅的进行肠内营养。但是对于其它类型的血流动力学不稳定的患者,例如脓毒性休克患者开始肠内营养治疗的时机还需商榷。

本研究还发现绝大多数医护人员认为实施肠内营养治疗时需要床头抬高,且需要监测胃残余量,但仍有很多单位执行不理想。可能原因与患者解剖学上的损伤或者医嘱落实不到位有关。但调查发现护士和EICU执行相对较好。最后,本次调查发现医护人员对营养知识需求程度较高,尤其是低年资的医师,对相关知识掌握相对欠缺,而且缺乏一套有效的营养实施核查表。这也是本次调查的初衷,本次调查后拟制定一套营养治疗的核查表,旨在提高我省急危重症医护人员对指南及规范的认知和落实程度。

本研究初步提示,浙江省急危重症专业的医护人员对营养治疗在危重症患者中的作用非常认可,但对相关规范的熟悉程度还不够,缺少系统地评估患者的营养状况。医护人员对营养治疗的认知状况受ICU类型、人员类型及职称等因素的影响。

致谢单位:: 浙江大学医学院附属第二医院、萧山第四人民医院、温州医学院附属第一医院、东阳人民医院、杭州市中医院、杭州市第二人民医院、萧山第一人民医院、温州市中医院、新昌中医院、温州医科大学附属第二医院、温州市人民医院、李惠利医院、瑞安市人民医院、浙江省人民医院、浙江大学医学院附属第一医院、丽水市人民医院、嘉兴市第一医院、嘉兴第二医院、嘉兴市中医院、富阳人民医院、湖州中心医院、湖州第一人民医院、绍兴市人民医院、浙江医院、台州第一人民医院、宁波市第一医院、浙江省立同德医院、杭州市第一人民医院、余姚人民医院、天台人民医院、衢州衢化医院、宁波市第二医院、杭州市红十字会医院、温岭三院(台州市中西结合医院)、平湖第一医院、绍兴市中医院、绍兴市中心医院
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