颅脑外伤、手术或肿瘤侵蚀等^[1-4]可导致硬膜撕裂或缺损，造成脑脊液鼻漏，导致头痛、癫痫、颅内感染等情况，保守治疗无效的脑脊液鼻漏需外科干预，近年来内镜经鼻修补脑脊液鼻漏的疗效和安全性逐步获得认可，但内镜修补脑脊液鼻漏对医师技术要求高，适应证有一定局限性。对于复杂脑脊液鼻漏：瘘口不明确、合并多发颅底骨折、瘘口位于额窦后壁或者反复脑脊液鼻漏患者，对神经外科医师仍是巨大挑战，开颅进行修补仍旧是这类患者的首选^[5-7]。本文回顾性分析48例采用开颅手术修补复杂脑脊液鼻漏患者的临床资料，探讨开颅手术修补复杂脑脊液鼻漏的经验。

1 资料与方法 1.1 一般资料

2009年3月至2014年8月收治的48例复杂脑脊液鼻漏患者(浙江大学医学院附属第二医院神经外科17例，河南科技大学第一附属医院神经外科28例，浙江省缙云县人民医院神经外科3例)，男38例，女10例，年龄18～67岁，(38.85±14.55)岁。

1.2 临床表现

病程6个月～12年，均经过保守治疗无效，其中任何头位存在脑脊液鼻漏的18例，低头时存在明显脑脊液鼻漏20例，低头时可有缓慢液体滴出患者6例，4例患者晨起时有清亮液体流出。外伤性脑脊液鼻漏36例，自发性脑脊液鼻漏8例，医源性脑脊液鼻漏4例。其中3例外院曾行经鼻内镜脑脊液鼻漏修补术。患者主诉单侧漏液38例，双侧漏液10例。既往发生过脑膜炎者18例，伴随颅底多发骨折18例，合并鞍区或者前颅底肿瘤8例，合并癫痫患者9例，嗅觉减退26例，视力减退9例。

1.3 术前评估

结合患者病史、查体和漏液的糖定量化验，判断患者是否为脑脊液鼻漏，经过鼻内镜检查排除鼻炎或者鼻粘膜囊肿导致的鼻腔漏液，并对鼻腔漏液位置作初步判断。

所有患者术前均行颅底薄层平扫及三维重建CT检查，评估颅底骨折及寻找瘘口位置，鼻窦内液体或者软组织影可间接提示瘘口位置。23例患者术前行CT脑池造影：腰椎穿刺后放出10 mL脑脊液，缓慢注入碘克沙醇10 mL，拔除腰穿针后嘱患者取胸膝卧位，根据患者脑脊液漏出情况10～30 min内行头颅CT薄层扫描及三维重建，对于无脑脊液漏出患者，采取屏气、咳嗽等增加颅内压的方法，促进脑脊液漏出。寻找瘘口仍旧困难者，行颅脑核磁扫描，通过T2加权像寻找瘘口。

术前仔细研读CT骨窗像及CT脑池造影，寻找瘘口位置。术前常规行腰椎穿刺测量颅内压力，其中8例患者颅内压高于20 mmH₂O(1 mmH₂O=0.098 kPa)。

1.4 手术方法

本组患者均采用开颅手术修补，采取冠状切口双额开颅30例，冠状切口单额开颅18例；其中硬膜下入路36例，硬膜外入路10例，联合入路2例。手术步骤：①留取骨膜：面积足够大，可平铺于前颅底，前方或侧方为基底，后方至前床突；②处理额窦：完全剔除额窦粘膜，电灼止血后4%碘酊消毒，明胶海绵填塞后骨蜡密封；③ “U”形剪开硬脑膜：边缘留取约1.5 cm用于关颅时缝合硬脑膜；④寻找并处理瘘口：结合术前对瘘口的初步判断，显微镜下寻找瘘口，局部烧灼切断疝入物，4%碘酊消毒，颞肌筋膜结合生物胶以脑膜剥离子填塞骨口，无明确瘘口者摊开粘附；⑤地毯式缝合骨膜：后端与前床突硬脑膜缝合，逐渐向两边连续缝合硬脑膜。

1.5 围手术期管理

术后患者采取头抬高30度半坡卧位7 d，口服通便药物。术后不常规放置腰大池引流，开颅术前半0.5 h静点广谱抗生素1次，时间超过3 h追加一次，术后静点48 h。

2 结果

术前可发现明确瘘口32例，术中证实瘘口位于额窦18例，筛窦12例，蝶窦3例，额窦合并筛窦4例，额窦合并蝶窦3例，筛窦合并蝶窦2例，未发现明确瘘口6例。其中额窦相关性脑脊液鼻漏25例(52.08%)。

42(87.5%)例患者获得修补成功。合并肿瘤患者均在切除肿瘤后行脑脊液鼻漏修补术；其中36例患者一次修补成功；其中4例患者术后仍有间断脑脊液鼻漏，采取腰大池持续引流，绝对卧床后脑脊液漏逐渐消失；2例患者再次手术修补后漏液消失。6例术后仍有脑脊液漏患者去外院继续治疗。

术后嗅觉丧失或者减退15例，发生脑积水4例，行脑室腹腔分流术；硬膜下血肿1例，1例开颅清除血肿，1例出血量较小保守治疗后吸收；硬膜下积液2例，保守治疗；颅内感染5例，抗感染治疗后痊愈。

38例(79.17%)患者获得1～6年随访，3例患者再次发生脑脊液鼻漏，其中2例患者为术后3个月连续打喷嚏后再次出现脑脊液漏，1例再次入院卧床并行腰大池持续引流后漏液消失，1例再次开颅修补后漏液消失；另外1例为术后1年便秘后出现漏液，漏液不明显，保守治疗后消失。

3 讨论

脑脊液鼻漏导致头痛、颅内感染、癫痫等^{[4, 8]}。其诊断要结合患者病史、查体和辅助检查，辅助检查主要指对漏液进行糖定量检查，一般认为成人高于2.5 mmol/L，儿童高于2.8 mmol/L可帮助诊断脑脊液漏^[9]。对于保守治疗失败的患者需要手术治疗，手术方法包括开颅以及内镜经鼻修补^{[3, 10-11]}。

手术方案的制定主要依赖术前对瘘口的评判，瘘口的判断主要凭借颅底骨窗CT、CT脑池造影或颅脑核磁T2加权像等影像学检查。近年来，经鼻内镜脑脊液鼻漏修补术取得较高的成功率和较低的并发症率，但内镜经鼻修补需要破坏筛窦、蝶窦以及正常鼻腔结构，而且对于合并颅内肿瘤、多发颅底骨折、瘘口偏离中线不在内镜可及范围等复杂脑脊液鼻漏的患者，开颅修补仍旧是首选^{[5-6, 12-13]}，并且部分医院不具备内镜等硬件条件或手术技术，但对开颅脑脊液鼻漏相对熟悉。

本组患者32例(66.67%)于术前发现明确瘘口，仍有高达33.33%的患者术前不能评判瘘口，此类患者无疑适合开颅探查瘘口然后行修补术。本组患者中52.08%的瘘口与额窦相关，这类脑脊液鼻漏经鼻内镜是无法完成的^[6]，而且对于瘘口较大的病例，经鼻内镜修补往往难以奏效^[10-11]。此外，已行内镜修补术的患者局部瘢痕增生，导致再次经鼻内镜修补困难重重。

在脑脊液鼻漏修补过程中，充分暴漏瘘口，补片完全覆盖瘘口，牢固固定补片是手术的关键，但是在修补过程中，应使用尽量少的骨蜡或者骨水泥等人工材料^[14]，以降低感染率，而且纤维蛋白原等辅助固定材料似乎不能提高修补成功率^[3]。

本组病例中，8例(16.67%)患者术前存在高颅压，高颅压一方面可能是脑脊液鼻漏的致病因素，另一方面不利于瘘口的愈合^[15]，本组颅高压患者术前未行脑室腹腔分流术，只在术后出现脑积水的患者行脑室腹腔分流术，7例术后仍有脑脊液漏的患者中，6例术前存在颅内高压，是否先行脑室腹腔分流术可提高这类脑脊液鼻漏患者修补成功率，值得进一步研究。

对于合并肿瘤、伴随颅底多发骨折、瘘口位于内镜不可及位置以及术前瘘口不明确等的复杂脑脊液鼻漏患者，开颅脑脊液鼻漏修补术是安全有效的方法。