2016, Vol. 25
IPS(infection probability score，IPS)，即感染可能性评分，是Daliana等[1]在2003年通过对临床493个样本的统计分析，筛选出临床常用的可预测感染的综合指标，提出IPS应用于预测或评估感染的可能性，并指出IPS具有一定的判断感染性疾病的价值。IPS是一个评价患者感染可能性的简单的评分系统，包含6个变量，评分从0到26分，具体评分标准见表 1。近年来应用IPS对ICU患者的研究中发现，可以利用IPS来预测ICU患者是否需要机械通气及时间的长短[2]，以及有关ICU患者院内感染的问题，并可以通过评分的动态变化评价患者对抗生素治疗的反应[3]。
| 项目 | 分值 | ||||||
| 0 | 1 | 2 | 3 | 6 | 8 | 12 | |
| 体温(℃) | ≤37.5 | ＞37.5 | |||||
| 心率(次/min) | ≤80 | 81-140 | ＞140 | ||||
| 呼吸(次/min) | ≤25 | ＞25 | |||||
| 白细胞计数(×109 L-1) | 5~12 | ＞12 | ＜5 | ||||
| C反应蛋白(mg/L) | ≤6 | ＞6 | |||||
| SOFA评分 | ≤5 | ＞5 | |||||
| 注：SOFA：序贯性器官功能衰竭评分；C反应蛋白采用速率散射免疫比浊法 | |||||||
近年来研究报道，我国部分门、急诊抗菌药物使用率占到用药总数的67.64%[4]和73.62%[5]，尤其急诊患者感染性疾病多以呼吸系统及腹腔感染为主[6]，滥用抗生素危害很大，大量服用抗生素不但会带来较强的不良反应，还会使细菌产生耐药性，使抗生素的效果变差，直至无效[7]。另外，抗生素的滥用还会大量杀灭体内的有益细菌，降低人体的消化和免疫能力[8]。
IPS使用的变量通过常规检测即可获得，医护人员应用方便。但IPS中有一项为SOFA评分，因需要的项目，很多都是针对比较危重患者设计的，并不适用于普通门、急诊病情较轻的患者使用，Daliana等[1]研究发现将原始的IPS变成(simplified infection probability score)SIPS更适用于普通门诊。本研究筛选出本院呼吸内科门诊和急诊的可疑呼吸系统及腹腔感染的患者进行评价，应用去掉SOFA项目后的SIPS作为临床医生应用抗生素的评价标准，从而减少抗生素使用，降低细菌耐药。
1 资料与方法 1.1 一般资料本研究为前瞻性临床研究。研究对象为2010年1月至2015年1月在秦皇岛军工医院呼吸内科门诊和急诊连续就诊的可疑呼吸系统及腹腔感染患者。入选标准：年龄≥18周岁；入选患者均符合美国胸科医师学会和危重病医学会指南[9]中全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)的诊断标准。排除标准：年龄＜18周岁的患者；需要留观或者住院的患者；治疗3日后症状未见明显缓解且加重的患者；患者本人或者代理人不同意参加研究的患者。
1.2 分组及诊断标准采用随机分组的原则，根据入选日期将患者分为两组：单号入选进入SIPS组，双号入选进入对照组。SIPS组的治疗：≥14分的患者加用抗生素。对照组仅做SIPS评分，抗生素的使用根据医生经验决定。嘱咐所有入选患者在3 d后复查，记录初诊时主诉，症状及缓解的情况，以不符合SIRS诊断标准作为临床症状缓解的标准。
1.3 数据采集所有入选患者在初次就诊时记录患者的姓名、性别、年龄、电话号码、就诊编号、体温、心率、呼吸次数、血常规，CRP结果等；对于同时合并几种疾病的患者以主要诊断进行记录，并根据入选时的数据进行SIPS评分。
1.4 研究终点所有入选患者通过复诊记录随访3 d，以不符合SIRS诊断标准作为研究终点。
1.5 统计学方法采用SPSS16.0软件处理数据。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，两两比较采用成组t检验，计数资料采用χ2检验；以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果 2.1 患者的临床特征入选患者2 605例，因排除标准剔除426例，最终入选2 179例，可疑呼吸道感染患者1 409例，可疑腹腔感染患者770例。入选患者的平均年龄为36(27～50)岁，男性占59.4％。年龄和男性比例在IPS组和对照组差异无统计学意义。主要既往病史如慢性阻塞性肺疾病(COPD)，糖尿病、心血管疾病、脑血管疾病、慢性肝病、慢性肾功能不全，肿瘤在SIPS组和对照组差异均无统计学意义。见表 2。
| 指标 | SIPS组 | 对照组 | χ2/t值 | P值 |
| 病例数 | 1024 | 1155 | ||
| 人口学特征 | ||||
| 年龄(岁) | 35.04±4.14 | 37.71±11.54 | 4.79 | 0.00 |
| 男性比例(%) | 61.0 | 58.0 | 540.46 | 0.00 |
| 慢性病史 | ||||
| 冠心病(%) | 19.1 | 17.7 | 1.61 | 0.95 |
| 脑血管病(%) | 14.0 | 14.9 | ||
| COPD(%) | 16.8 | 16.5 | ||
| 糖尿病(%) | 19.6 | 19.7 | ||
| 肾功能不全(%) | 4.0 | 3.6 | ||
| 慢性肝病(%) | 5.7 | 5.0 | ||
| 肿瘤(%) | 6.6 | 7.3 | ||
| 可疑感染部位 | ||||
| 呼吸道(%) | 66.0 | 63.5 | ||
| 腹腔(%) | 34.0 | 36.5 | 1.55 | 0.21 |
| 生命体征 | ||||
| 体温(℃) | 36.63±0.50 | 36.62±0.96 | 0.33 | 0.74 |
| 呼吸(次/min) | 19.43±3.05 | 19.06±2.50 | 3.12 | 0.00 |
| 心率(次/min) | 77.28±7.66 | 77.46±6.64 | 0.57 | 0.57 |
| 平均动脉压(mmHg) | 81.85±4.59 | 81.90±4.67 | 0.43 | 0.81 |
| 实验室检查 | ||||
| 白细胞计数(×109 L-1) | 6.30±1.80 | 6.47±2.22 | 1.91 | 0.06 |
| C反应蛋白(mg/L) | 3.97±2.70 | 4.82±3.74 | 5.86 | 0.00 |
| 简化IPS评分 | 6.06±6.53 | 7.30±5.02 | 4.94 | 0.00 |
| 抗生素使用率(%) | 9.5 | 34.8 | 409.44 | 0.00 |
| 临床缓解率(%) | 90.3 | 92.1 | 43.19 | 0.00 |
| 注：COPD慢性阻塞性肺疾病 | ||||
SIPS评分在SIPS组和对照组差异无统计学意义。具体结果见表 2。
2.3 抗生素使用率和临床使用率SIPS组抗生素使用率显著低于对照组(P＜0.01)。临床缓解率在SIPS组和对照组差异无统计学意义。具体结果见图 1。
|
| 图 1 两组抗生素使用率及临床缓解率 |
|
|
在门、急诊工作中，临床医生在治疗可疑感染的患者时，因为没有客观的评价指标，所以是否应该应用抗生素也是门、急诊医生的一个难点，为了保证临床缓解率，所以多习惯性加用抗生素，此外患者自身要求使用抗生素，这都大大的增加药物不良反应的发生率[10]。
众所周知，多次使用抗生素的患者，可导致肠道菌群失调、间质性肺疾病等，出现新的医院感染，如二重感染，包括球菌感染、真菌感染，或者在抗生素的选择压力下诱导产酶耐药菌株的产生[11-13]。
我国每年约有20万人死于药品不良反应，其中40%死于抗菌药物的不良反应[14]。世界卫生组织曾发出警告，抗生素的滥用将意味着抗生素时代的结束，人类有可能再一次面临很多感染性疾病的威胁，但临床实践中仍难以避免。
SIPS对于患者的选择均符合SIRS(systemic inflammatory response syndrome)美国胸科医师学会和危重病医学会指南[9]，SIRS主要是指因严重损伤所致的全身广泛性炎症反应的临床过程，而感染引起的全身炎症反应多属于脓毒症范畴，对于SIRS患者而言，其一旦发病病情通常较为严重，并且可严重危及患者生命。SIRS的诊断指标虽然具有高敏感性，但均因其特异性较低，尤其在创伤性休克的多器官功能障碍、皮肤移植的排异现象、心肌梗死后缺血再灌注损伤等也可出现类似SIRS的指标升高，而符合SIRS其中两项的患者，尚不具备住院指征，多在门诊治疗，尤其在很多基层医院，遇到体温升高或心率增快的患者，虽然无明显的感染部位，但大多给予患者应用抗生素。因区分感染和非感染性原因往往也是非常困难的，尤其是在疾病的早期阶段，血清降钙素原(PCT)已被建议协助诊断，并与肿瘤坏死因子(TNF)和白介素-6(IL-6)的升高呈正相关，可作为判断全身炎症反应综合征严重程度的良好指标[11]。在国外增加IPS评分中的C反应蛋白(CRP)的使用最为广泛[15-18]，在国内C反应蛋白也常作为评价感染的指标，但由于其容易受创伤，应激，肿瘤，放射线等因素的影响，所以其单独使用无法精确的对感染性疾病进行评价。在我国三级医院血清降钙素原(PCT)多用于管控抗生素，使其作为评价感染的指标，而在大多数基层医院，因PCT价格昂贵只能用于ICU等重症病房的使用，无法普及，所以基层医院的医师迫切需要一种价格低廉且能够对感染性疾病是否应用抗生素进行指导的工具。SIPS对于数据的采集多数只需查体即可获得，大大减低了患者的医疗费用，其中的检测项目白细胞及C反应蛋白因价格低廉也已经被广大患者接受。
本临床研究证实SIPS对于指导门、急诊疑似感染患者是否应用抗生素有一定的指导意义，并且可以明显减少抗生素的使用，同时提高了对疑似感染患者的甄别能力，本研究结果表明，SIPS组抗生素使用率较对照组明显减低，虽然SIPS组患者病情缓解情况略低于对照组但没有显著性差异。因此，SIPS评分对于疑似感染患者的抗生素的应用具有一定的指导意义。
局限性:本研究是单中心研究，入选的患者样本量虽然相对较大，但是对于制定一个评分系统，样本量依然不够，且入选人群年龄相对年轻也是由于笔者医院在居民区，很多老年患者因合并多种疾病行动不便，所以只在家自服药物治疗，如病情不缓解的大多数都住院治疗并行全面体检，所以老年患者门诊治疗相对较少，结论还需要更大样本量多中心的前瞻性研究加以验证。
总之，SIPS评分可有效指导门、急诊医师合理选用抗菌素。
| [1] | Daliana PB, Christian M, Flavio LF, et al. Infection Probability Score (IPS):Amethod to help assess the probability of infection in critically ill patients[J]. Crit Care Med , 2003, 31 (11) : 2579-2584 DOI:10.1097/01.CCM.0000094223.92746.56 |
| [2] | Safavi M, Honarmand A. Comparison of infection probability score, APACHE Ⅱ and APACHE Ⅲ scoring systems in predicting need for ventilator and ventilation duration in critically ill patients[J]. Arch Ian Med , 2007, 10 (3) : 354-360 |
| [3] | Martini A, Gottin L, Melot C, et al. Aprospective evaluation of the Infection Probability Score (IPS) in the intensive care unit[J]. JInfect , 2008, 56 (5) : 313-318 DOI:10.1016/j.jinf.2008.02.015 |
| [4] |
高锦绢, 纪莎. 门诊呼吸科抗菌药物使用情况调查分析[J].
中国药业 , 2010, 19 (2) : 52 Gao JJ, Ji S. The investigation and analysis of antibacterial drug use to respiratory outpatients[J]. China Pharmaceuticals , 2010, 19 (2) : 52 DOI:10.3969/j.issn.1006-4931.2010.02.037 |
| [5] |
古伟文, 林耀才. 我院436张门、急诊处方用药情况分析[J].
中国医药导报 , 2011, 8 (2) : 133-134 Gu WW, Lin YC. Analysis of 436 prescriptions in outpatients and emergency department of our hospital[J]. China Medical Herald , 2011, 8 (2) : 133-134 DOI:10.3969/j.issn.1673-7210.2011.02.073 |
| [6] |
王远芳, 康梅. 急诊科感染患者微生物标本送检及临床分离菌分布和耐药分析[J].
中华急诊医学杂志 , 2016, 25 (4) : 429-432 Wang YF, Kang M. The species of pathogenic microorganism and the analysis of its antibiotic resistance in emergency department patients[J]. ChinJEmerg Med , 2016, 25 (4) : 429-432 DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2016.04.007 |
| [7] | Ventola CL. The antibiotic resistance crisis: part 1: causes and threats[J]. PT , 2015, 40 (4) : 277-283 |
| [8] |
周颖. 对呼吸科患者使用抗生素情况的调查分析[J].
吉林医学 , 2011, 32 (9) : 1750 Zhou Y. The investigation and analysis of the use of antibiotics in respiratory patients[J]. Jilin Med J , 2011, 32 (9) : 1750 DOI:10.3969/j.issn.1004-0412.2011.09.072 |
| [9] | Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine[J]. Chest , 1992, 101 (6) : 1644-1655 DOI:10.1378/chest.101.6.1644 |
| [10] |
王继成. 抗生素滥用的根源, 危害及合理使用的策略[J].
中国医药指南 , 2014, 12 (28) : 202-203 Wang JC. On the root of the abuse of antibiotics, harm and the rational use of strategy research[J]. Guide of China Medicine , 2014, 12 (28) : 202-203 |
| [11] |
马丽琼, 陈德昌, 刘绍泽. 广谱抗生素对脓毒症大鼠肠道微生态环境的影响[J].
中国危重病急救医学 , 2008, 20 (9) : 520-522 Ma LQ, Chen DC, Liu SZ. Influence of broad-spectrum antibiotics on the gut microflora in sepsis in rats[J]. Chin Criti Care Med , 2008, 20 (9) : 520-522 DOI:10.3321/j.issn:1003-0603.2008.09.003 |
| [12] | Lee SH, Kim MH, Lee K, et al. Hypersensitivity pneumonitis caused by cephalosporins with identical R1 side chains[J]. Allergy Asthma Immunol Res , 2015, 7 (5) : 518-522 DOI:10.4168/aair.2015.7.5.518 |
| [13] |
许能锋, 李阳, 陈娟娟, 等. 医院感染危险因素病例对照研究[J].
中华感染控制杂志 , 2005, 4 (2) : 127-130 Xu NF, Li Y, Chen JJ, et al. The case-control study on risk factors for nosocomial infection[J]. ChinJInfect Control , 2005, 4 (2) : 127-130 DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2005.02.010 |
| [14] |
白莉查. 抗菌药物不合理应用分析及对策[J].
医学前沿 , 2014 (18) : 370-371 Bai LZ. Analysis and countermeasures of unreasonable application of antibiotics[J]. Front Med , 2014 (18) : 370-371 DOI:10.3969/j.issn.2095-1752.2014.18.407 |
| [15] | Schentag JJ, O'Keeffe D, Marmion M, et al. C-reactive protein as an indicator of infection relapse in patients with abdominal sepsis[J]. Arch Surg , 1984, 119 (3) : 300-304 DOI:10.1001/archsurg.1984.01390150040010 |
| [16] | Yentis SM, Soni N, Sheldon J. C-reactive protein as an indicator of resolution of sepsis in the intensive care unit[J]. Intensive Care Med , 1995, 21 (7) : 602-605 DOI:10.1007/BF01700168 |
| [17] | Hansson LO, Lars L. C-reactive protein: its role in the diagnosis and follow-up of infectious disease[J]. Curr Opin Infect Dis , 1997, 10 (3) : 196-201 DOI:10.1097/00001432-199706000-00007 |
| [18] | Póvoa P, Almeida E, Moreira P, et al. C-reactive protein as an indicator of sepsis[J]. Intensive Care Med , 1998, 24 (10) : 1052-1056 DOI:10.1007/s001340050715 |