选择2013年5月至2015年2月南方医科大学附属顺德第一人民医院重症医学科经ECMO支持治疗的10例循环/呼吸衰竭的危重患者。其中女性4例,男性6例,年龄12~74岁,急性暴发型心肌炎5例,急性心肌梗死2例,急性呼吸窘迫综合征2例,多器官功能障碍1例。
1.2 ECMO建立V-A模式,行同侧股静脉、股动脉切开置管或经皮穿刺置管,转流途径为股静脉-离心泵-人工膜肺-股动脉,在同侧股动脉远端置入一根灌注管作为旁路,接ECMO供应远端肢体血运。V-V模式,行股静脉、颈内静脉穿刺置管,转流途径为股静脉-离心泵-人工膜肺-颈内静脉。而V-A-V模式是在V-A模式的基础上,将部分氧合血液通过颈内静脉插管泵入肺循环,从而达到心肺共同辅助的效果。
1.3 ECMO管理(1)流量管理:根据辅助前心肺功能,所需要支持的力度,调整ECMO流量。(2)抗凝管理:抗凝的目标为不出血,不堵管,采用普通肝素抗凝,监测全血活化凝血时间,根据检测结果以及渗血、出血情况调整肝素用量。(3)呼吸管理:按保护性肺通气策略进行机械辅助通气。(4)血流动力学管理:密切监测心率、血压(右上肢)、血氧饱和度(右手),监测血气分析、中心静脉血氧饱和度、乳酸。随着心功能好转,尽早下调血管活性药物用量,减少血管活性药物的不良反应。
1.4 ECMO撤离(1)V-A模式,随着心功能恢复,ECMO血流量降至为患者心输出量的20%(1.5~2 L/min)时,在小量血管活性药物的条件下,血流动力学保持稳定,可考虑撤机[5]。(2)V-V模式,随着患者肺功能恢复,将ECMO血流量下降至1.5~2 L/min,暂停氧供气流,在较低条件的机械通气支持下,若SpO2能在95%左右,且呼吸频率、呼吸形式无明显变化,可考虑撤机[6]。
2 结果 2.1 ECMO适应症、应用时机暴发型心肌炎患者中,3例CPR后恢复自主心跳,但需要大剂量血管活性药物维持,另外2例心肌炎患者心肌顿抑明显,启动ECMO支持。急性心梗组中,1例患者发病时间超过24 h,错过急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的最佳时间窗,经CPR后循环仍不稳定,先应用ECMO支持,病情稳定后,第14天再择期行PCI;另外1例先行PCI,术后EF仅为31%,予以ECMO支持渡过心肌顿抑期。ARDS组中,1例ARDS患者在肺保护性通机械气5 d后出现明显的气压伤,常规机械通气难以继续,而由于冠心病基础、心功能差,在重症肺炎的打击下合并难治性心衰,先予以V-A模式同时支持呼吸循环功能,经V-A ECMO支持7 d后循环好转,但肺部情况仍差,再改为V-V模式。另外1例ARDS患者处于脑出血术后的恢复期,合并吸入性肺炎,而肺保护性通气联合肺复张、俯卧位通气无效,行V-V模式支持呼吸功能,在V-V模式支持2 d后反复出现室颤,予以反复电除颤,在排除电解质紊乱、药物等诱因,复查EF下降至44%,考虑脓毒症性心肌病,改为V-A-V同时支持心肺,V-A-V支持3 d后循环好转,再次改为V-V模式。多器官功能障碍患者, 呼吸循环均不稳定,合并急性肾功能衰竭,行V-A ECMO联合CRRT同时支持心、肺、肾功能。见表 1。
临床资料 | 例1 | 例2 | 例3 | 例4 | 例5 | 例6 | 例7 | 例8 | 例9 | 例10 |
性别 | 女 | 女 | 男 | 女 | 女 | 男 | 男 | 男 | 男 | 男 |
年龄(岁) | 45 | 12 | 15 | 23 | 14 | 47 | 48 | 74 | 52 | 50 |
诊断 | 暴发型 心肌炎 |
暴发型 心肌炎 |
暴发型 心肌炎 |
暴发型 心肌炎 |
暴发型 心肌炎 |
急性心肌 梗死 |
急性心肌 梗死 |
ARDS、重症 肺炎、冠心病 |
ARDS、 吸入性肺炎、 脑出血术后 |
重症肺炎、 MODS、CPR后 |
APACHEⅡ评分 | 15 | 16 | 12 | 33 | 35 | 37 | 38 | 37 | 38 | 39 |
ECMO前EF% | 28 | 28 | 31 | 14 | 25 | 36 | 30 | 27 | 55 | 50 |
适应证 | 心源性休克 | 心源性休克 | 心源性休克 | 心源性休克 | 心源性休克 | 心源性休克 | 心源性休克 | 呼吸衰竭、 心力衰竭 |
呼吸衰竭 | 呼吸衰竭、 感染性休克 |
运用ECMO时机 | 需要大量血管活性药物支持 | CPR后循环不稳定 | 需要大量血管活性药物支持 | CPR后循环不稳定 | CPR后循环不稳定 | CPR后循环不稳定 | PCI术后心肌顿抑 | 呼吸机支持5 d合并气压伤 | 呼吸机支持2 d后呼吸衰竭严重 | CPR后循环不稳定 |
ECMO模式 | V-A | V-A | V-A | V-A | V-A | V-A | V-A | V-A、V-V | V-V、V-A-V | V-A |
ECMO时间(h) | 78 | 96 | 121 | 170 | 204 | 220 | 126 | 384 | 216 | 12 |
ECMO相关并发症 | 股动脉血栓 | 无 | 股静脉血栓 | 氧合器渗漏 | 股动脉破裂出血、下肢脓肿、下肢缺血性损害、脑脓肿 | 置管部位感染、血流感染、胸腔出血 | 置管部位出血 | 氧合器渗漏、置管部位出血、血流感染、口鼻腔大出血 | 股静脉血栓 | 氧合器渗漏 |
成功撤机 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 否 |
转归 | 生存出院 | 生存出院 | 生存出院 | 生存出院 | 死亡 | 死亡 | 生存出院 | 死亡 | 死亡 | 死亡 |
3例患者出现氧合器渗漏,共更换5个氧合器。其次发生率较高的是置管部位出血(3例,1例为股动脉破裂出血),其他部位大出血2例(胸腔、口鼻腔各1例),血流感染(2例),股静脉血栓(2例)。9例患者成功撤ECMO,5例生存出院。其中心肌炎患者均成功撤机,但1例患者因严重的肢体并发症、脑脓肿破裂导致死亡。急性心肌梗死组中,1例患者经ECMO支持生存出院;另外1例者成功撤离ECMO,并成功行PCI介入治疗,但因再次出现难治性心衰而死亡。ARDS组中,1例经长时间ECMO支持,肺功能仍无明显改善,家属放弃治疗;另外1例经ECMO支持下,通气、氧合改善,呼吸机条件显著下降,肺顺应性改善,但家属因经济原因放弃治疗。见表 1。
3 讨论本研究不同病因的ECMO治疗效果、临床转归存在较大的差异,在把握应用ECMO时机应有所不同。急性暴发型心肌炎是ECMO支持的最佳适应证之一。暴发型心肌炎急性期病死率高,药物治疗效果差,但它具有良好的可逆性,在ECMO支持下一旦渡过急性期,生活质量高,长期预后良好[7-8],能带来可预期的良好成本效益[9]。本研究5例心肌炎患者在ECMO强大的辅助支持下,才得以渡过急性期,生存出院的4例患者,生活质量高,未遗留明显后遗症。本研究认为需要使用大剂量血管活性药物的暴发型心肌炎患者,尤其合并心搏骤停者,应尽早启动ECMO支持。ECMO为急性心肌梗死介入治疗的围手术期保驾护航,为冠脉再通的创造重要的条件。急性大面积心肌梗死累及左室时,表现搏出量锐减,血压下降,若合并心源性休克者病死率高达70%~85% [10]。本研究的2例急性心肌梗死患者使用ECMO支持的时机有所不同,但ECMO均发挥重要的生命支持作用,有助于稳定病情。Tsao等[11]研究表明,ECMO辅助下行PCI能改善急性心肌梗死合并心源性休克的患者30d以及1年生存率。笔者认为,合并严重心源性休克的急性心肌梗死患者,也宜积极使用ECMO。ECMO作为ARDS挽救性治疗手段,把握ECMO支持时机应谨慎。2例ARDS患者治疗均失败,原因考虑:年龄偏大、基础疾病多,原发疾病严重。国内ECMO呼吸支持指南,指出ECMO治疗前,应综合评价疾病潜在可逆性[6]。
ECMO相关并发症是影响治疗效果和预后的重要因素。本研究中机械相关并发症最常见的为氧合器渗漏,与国际体外生命支持组织的报道一致[12],氧合器渗漏导致氧合功能明显下降,而被迫更换氧合器增加血流感染的风险。半年前,本单位开始改用Maquet公司的无孔型中空纤维氧合器,未再发生氧合器渗漏。出血是ECMO期间最常见的机体相关并发症,显著增加患者死亡风险[13]。V-A ECMO采用血管切开的方式,创面较大,另外抗凝过度,人工膜肺对血小板的破坏,心搏呼吸骤停导致缺血缺氧性损伤,血流感染等综合因素诱发凝血功能紊乱,增加出血的风险,其中以置管部位出血较常见,通常予以局部压迫缝合,下调肝素用量,输注血浆、血小板等可达到止血目的。而股动脉破裂出血是最凶险的情况,只能通过血管修补甚至血管结扎止血,一旦出现会明显增加肢体坏死、感染的风险,严重影响预后,本研究1例心肌炎患者就由于置管部位反复感染诱发股动脉破裂大出血导致病情再次恶化死亡。
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