2016, Vol. 25
随着社会的发展，创伤成为44岁以下人群最常见的死亡原因，全球范围内每年因创伤死亡的患者＞500万例，造成其死亡的主要原因是失血性休克[1-2]。随着对失血性休克病理生理过程的深入研究，发现对创伤非控制失血性休克患者采用限制性液体复苏补液进行抢救是有益的[3]。泰州市人民医院对创伤非控制失血性休克患者采取限制性液体复苏的方式进行早期救治，取得了较好的疗效，现将泰州市人民医院2013-2015年收治的78例创伤非控制失血性休克患者的临床资料分析报道如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料男45例(57.7%)，女33例(42.3%)，年龄15～76岁，(34.6±6.9)岁。创伤严重程度评分(ISS)≥16分，在17～56分之间，(31.2±2.5)分。致伤原因：交通事故37例(47.4%)，工伤事故27例(34.6%)，暴力伤14例(18.0%)，已发生弥散性血管内凝血以及合并颅脑损伤的患者排除在外。将入选患者按随机数字法分组，分为限制液体复苏组和常规液体复苏组，每组各39例，两组间性别、年龄、创伤部位及损伤的严重程度评分差异均无统计学意义(P＞0.05)。
1.2 方法院前急救人员现场完成初步生命支持，快速转运，接诊后进入绿色通道，按照CRASHPLAN顺序对患者进行体检，监测生命体征，根据病情进行必要的CT、超声、X线等检查，所有患者快速评估病情，通畅气道，必要时气管插管，建立2条以上静脉通道进行液体复苏，快速输晶体(乳酸林格液)及胶体(羟乙基淀粉、血浆、右旋糖酐)，输入晶体:胶体比例约为2: 1。常规液体复苏组收缩压维持在100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，平均动脉压维持在70 mmHg以上；限制性液体复苏组收缩压维持在80～90 mmHg，平均动脉压维持在50～60 mmHg左右。严密监测生命体征、血乳酸、剩余碱、凝血功能、输液量等指标，并尽快手术以控制活动性出血。
1.3 观察指标两组患者均于液体复苏前、液体复苏1 h后检测并比较凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)、剩余碱(BE)以及血清乳酸(BLA)含量；记录并比较液体复苏1 h后两组总输液量、多器官功能障碍综合征(MODS)、弥漫性血管内凝血(DIC)的发生率及病死率。
1.4 统计学方法采用SPSS 13.0对各项资料进行统计分析计量资料用均数±标准差，组间比较采用成组t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果两组复苏前各指标比较差异无统计学意义(P＞0.05)；复苏后限制性液体复苏组碱剩余明显高于常规液体复苏组，血清乳酸明显低于常规液体复苏组，PT、APTT明显短于常规液体复苏组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表 1。液体复苏1 h后，限制性液体复苏组总输液量明显少于常规液体复苏组，MODS、DIC发生率及病死率明显低于常规液体复苏组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表 2。
| 组别 | 例数 | PT(s) | APTT(s) | BLA(mmol/L) | BE(mmol/L) |
| 限制性液体复苏组 | 39 | 12.8±3.3 | 41.1±6.2 | 3.28±0.58 | -7.2±2.2 |
| 常规液体复苏组 | 39 | 15.6±4.9 | 46.8±8.4 | 4.65±0.32 | -8.9±3.1 |
| P值 | P＜0.05 | P＜0.05 | P＜0.05 | P＜0.05 |
| 组别 | 例数 | 总输液量(mL) | 并发症发生率 | 病死率 | |
| DIC | MODS | ||||
| 限制性液体复苏组 | 39 | 1 025±324 | 1(2.56) | 3(7.69) | 2(5.13) |
| 常规液体复苏组 | 39 | 2 143±258 | 4(10.26) | 7(17.95) | 8(20.51) |
| P值 | ＜0.05 | ＜0.05 | ＜0.05 | ＜0.05 | |
采用传统常规液体复苏是导致急性创伤失血性休克相关急性凝血功能障碍的主要发病原因。研究发现将出血未控制的失血性休克患者的收缩压恢复至正常水平，会减少凝血因子、稀释血液、扰乱初始血液凝集过程，导致出血量增加，引起多器官功能障碍，导致病死率的上升[4-5]。而限制性液体复苏即低压复苏，指在出血控制前，通过限制液体输注速度和输液量，可使血压维持在一个较低水平。目的是寻求一个复苏平衡点，既可通过液体复苏适当恢复组织器官的血液灌注，又不至于过多扰乱机体内环境和代偿机制，减少创伤后期的并发症。限制性液体复苏的患者由于凝血因子丢失较少，出血量减少，减轻酸中毒，降低对机体内环境的影响，从而减少并发症的发生率，降低患者的病死率[6-7]，提高成活率，改善预后[8]。本研究中对PT、APTT进行监测，发现采用限制性液体复苏的患者PT、APTT明显短于常规液体复苏组，出血量少，并发症少。
失血性休克液体复苏治疗的早期主要应用晶体液，但是由于晶体液对改善血流动力学维持时间短，随后应补充胶体液，晶、胶体比为2: 1，胶体液应用最为广泛的是羟乙基淀粉(HES)，当血红蛋白 < 70 g/L时可考虑输注红细胞悬液[9]。本研究中采用乳酸林格液、羟乙基淀粉、血浆、右旋糖酐进行液体复苏，效果理想，明显提高了患者的救治成功率。关于限制性液体复苏血压控制范围和时间限定目前还没有具体的定论，大多学者倾向于将平均动脉压控制在50～60 mmHg或收缩压控制在80～90 mmHg，止血后及时补足血容量，避免长时间低灌流，低压复苏时间不宜太长，最好不超过90 min，否则，需考虑器官功能保护措施[10-12]。研究表明按此标准进行限制性液体复苏可以降低患者的总病死率和24 h病死率[4]，能明显提高存活率[13-14]。本研究中限制性液体复苏组采用此标准进行血压控制复苏，死亡2例，病死率5.13%，患者生存率明显高于常规液体复苏组，具有较高的临床应用价值。
动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧的高度敏感的指标之一，血乳酸监测对休克的早期诊断、判定组织缺氧情况、指导液体复苏及预后评估具有重要意义[15]。碱缺失与创伤后前24h晶体和血液补充量相关，可一定程度反映进行性出血的情况，可作为创伤后凝血障碍的早期预警标，与疾病的预后有较高的相关性[16]。本研究中采用血乳酸和碱缺失作为监测指标，有助于判断病情、指导复苏，具有较高的临床应用价值。本研究表明，对于创伤失血性休克患者采用限制性液体复苏进行治疗，能有效的保证了患者基本循环功能，维持了患者生命体征的稳定，可改善凝血情况，降低病死率，减少并发症，提高救治成功率。
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