脑血管病的残疾率高，病死率高，所以急性期脑血管病患者基本上都是中重度症状患者^[1]。它的治疗是一个复杂的系统的工程，EICU的重症脑血管病患者在经过连续、动态的生命支持病情趋于稳定后，需要转至急诊留观室进行过渡期医护，以保证医护工作的连续性、有效性，避免并发症的发生。ICU患者病情危重时的生命维持是医护人员关注的重点，而常忽略了患者病情平稳后从ICU转移至普通病房时的过渡护理问题^[2]。调查研究显示，约有30％的患者在过渡期经历了不良事件，且缺乏合理医护计划的情况下，过渡期患者死亡风险是普通患者的5倍^[3]。ICU过渡医护是指为保证患者从ICU转到其他护理单元的过程中获得最佳的连续性护理, 由ICU护士和其他医务工作者所提供的医疗服务。长期以来，重度脑卒中患者常伴有吞咽困难、精神或意识的障碍, 营养摄入减少和静息能量消耗增加, 导致营养风险增加和营养不良, 从而导致免疫功能下降、原发病加重、并发症和住院费用增加^[4]。为了使本科EICU的重度脑血管病患者转至急诊留观室后顺利度过过渡期，留观室从2015年7月开始将改良早期预警评分、保护性约束量表、误吸评估量表应用于EICU转至急诊留观室重度脑血管病的患者, 及早发现了患者病情变化，避免了并发症的发生，保证了医护安全，提高了护理质量，现报道如下。

以2015年7月至12月EICU转至急诊留观室重度脑血管患者200例作为对照组，年龄从22～87岁，男性105例，女性95例，(63.9±4.6)岁。将2015年1月至2015年6月EICU转至急诊留观室重度脑血管病患者200例作为评估组，患者年龄从28~96岁，男性112例，女性88例，(62.5±1.0)岁，两组患者格拉斯哥评分均＜12分，对照组仅进行跌倒坠床、压疮、管路滑脱、WELLS危险因素评估，实施常规护理，评估组在进行常规护理的基础上，采用2015年7月制定的潜在风险评估表作为评估工具，实行更加有针对性的医护措施。疾病类型：脑出血、脑梗塞、SAH。文化程度：高中及以上学历78例，初中188例，小学96例，文盲38例。两组患者年龄、文化程度、基础类型比较，差异无统计学意义(P > 0.05)。

评估时间：入院或转入2 h内、手术后返回病房、病情变化时评分；频次：总分为0～3分，停止评分；总分为4～5分或有单项为3分，1次/2 h；总分为6～8分，1次/h；总分≥9分，1次/30 min；机械通气者呼吸记3分；应用血管活性药物者收缩压记3分；明确使用镇静药物的意识状态按正常计分，见图 1。

图 1 改良早期预警评分 Figure 1 Modified early warning score

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将设施等级分为3给级别：Ⅱ级、Ⅲ级、威胁生命的治疗；评估频次：术后第1天(外科系统)、入院后2 h(内科系统)；转入后2 h；行为、设施、独立等级发生改变时。替代方法：用更好的方法固定插管；积极撤管；分散患者注意力，将管道等设备移到患者直接视野之外；分散患者对手的注意力，提供让患者抓在手里的物品、使用套式约束带、将塑料握球或棉织物包裹的圆形泡沫软垫填充入手套掌侧布袋中。约束等级：按目前采取措施记录，不记录总分，以作为目前现状调查及各条目分值修订的参考，见图 2。

图 2 保护性约束评分表 Figure 2 Protective constraint scale

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饮水试验适用神经系统疾病及年龄≥60岁的住院患者；患者入院时即进行首次评估，将各个项目的得分相加即得到总分，总分＜6分为低危患者，6～12分为中危患者，＞12分为高危患者。总分≥6分者需采取防误吸护理措施，并72 h评估1次；非高危患者每周评估1次。患者状态发生改变时，应随时评估(见图 3)。

注：①饮水试验适用神经系统疾病及年龄≥60岁的住院患者；②饮水试验判断标准：坐位或半坐位状态下饮30 mL温水，Ⅰ级为5 s内能顺利地一次性咽下；Ⅱ级需要分2次或需要5 s以上饮完；Ⅲ级能一次咽下，伴有呛咳；Ⅳ级为2次以上咽下，伴有呛咳；Ⅴ级为屡屡呛咳，难以全景咽下；③患者入院时即进行首次评估，将各个项目的得分相加即得到总分，总分＜6分为低危患者，6～12分为中危患者，＞12分为高危患者。总分≥6分者需采取防误吸护理措施，并72 h评估1次；非高危患者每周评估1次，患者状态发生改变时，应再评估 图 3 误吸评估登记表 Figure 3 Aspiration assess registration form

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使用表格前护理部要对全体护士进行表格使用培训，确保不因人为因素影响表格的信度和效度。如患者病情变化时，立即进行再次评估，做好患者及家属的宣教工作，并在危险安全告知书上签字。评估后护士应根据患者病情给予实施相应的护理并记录在护理记录单上。

改良早期预警评分(modified early warning score，MEWS)系统目前在国外应用广泛，其通过对就诊者的心率、收缩压、呼吸、体温以及意识进行评分，评估患者的病情^[5], 对患者病情能早期预警，便于启动临床应对^[6]。护士应严格按照分级护理的要求认真巡视病房。密切监护患者生命体征变化，生命体征是患者发生病情变化的重要指征，是神经科护理中重要的观察内容之一。若患者出现喷射性呕吐、双侧瞳孔对称性变差等症状，可能是脑疝症状，应及时进行抢救和治疗。护士对病情的观察应细心细致，对患者的每一个细小病情变化都要重视，以便及时发现问题、处理问题。

保护性约束被视为控制住院患者躁动及预防非计划拔管的重要措施^[7]，可以防止患者伤害自己或他人、保障患者安全^[8]。有效的预防措施能降低意外拔管的危险性，护士根据评估后总评情况，落实相应的护理措施^[9]。知情权的获得要贯穿于整个护理过程中，因此必须向患者及家属详细解释约束的必要性、重要性，详细告知约束各种风险，必须取得患者及家属理解并配合，签立知情同意书，避免不必要的护理纠纷；将安全标识放置在警示提醒栏，告知护士此患者有意外拔管的风险。护理记录单准确记录约束时间、约束部位的皮肤情况、约束效果；约束过程中要使患者肢体处于功能位；要树立人性化服务的理念，以人为本，加强与患者及家属的沟通，建立良好的护患关系。

脑卒中重度吞咽障碍不仅会造成患者营养不良和脱水现象，严重可危及患者生命健康，增加病死率。护士应根据洼田饮水实验评定患者的吞咽功能^[10]，选择进食途径，食物选择应从全流食逐渐向半流食、普食过渡。患者进食进时给予端坐或半坐卧位，保持体位舒适。要给患者充足的时间进行咀嚼和吞咽，不要催促患者，观察食物是否被顺利咽下，是否出现呛咳，指导患者进食时要细嚼慢咽，不要讲话。气管插管拔管后2 h内不宜进食，拔管后根据病情留置胃管1～3 d，拔胃管前饮水，观察吞咽功能恢复情况。鼓励患者咳嗽排痰及做呼吸锻炼，以增强保护性的生理反射恢复，协助患者排痰，保持呼吸道通畅，预防误吸的发生和减轻因误吸造成的不良后果。

以SPSS 19.0进行数据分析，计数资料比较用χ²检验，以P < 0.05为差异具有统计学意义。

评估组抢救成功率96%，患者满意度97.5%，明显高于对照组，差异具有统计学意义(P﹤0.01)，见表 1。

评估组意外拔管率1%，误吸率4.5%，明显低于对照组，见表 2。

评估组肺部感染发生率11.5%，呼吸衰竭发生率7.5%，MODS发生率2%，应激性溃疡发生率6%，均低于对照组，见表 3。

护理工作具有连续性、动态性、直接性和具体性特点，故在保障患者安全方面责任最大，任何一项措施执行不当均可影响患者安全^[11]。风险评估表的应用使护士可以更全面的评估患者的病情，并提供有效的护理措施, 确保了患者在过渡期间护理工作的协调与连续。

当患者转出ICU时，由于环境改变、护理人力资源和仪器配备与EICU截然不同, 患者及家属在病房强烈感受到“突然被抛弃”、“不受重视”、“易损伤”^[12]。阻碍了患者的顺利过渡，造成患者在治疗护理的依从性降低甚至发生心理抵触，严重的导致患者病情加重需返回EICU治疗。而EICU转出过渡护理在这一特殊时期对患者起了重要的桥梁作用，过渡护理强调提高患者在不稳定时期的转运质量，通过有效地评估患者状况，早期做出判断，尽早干预，从而有效地完成这一特殊阶段的护理服务。在过渡期护理模式的开展过程中，还需要医生、患者及家属配合过渡期护士共同参与制定过渡期护理计划和随访，并强调转运和过渡时护理工作的有效性和连续性，通过加强患者护理管理，达到预防并发症和改善预后的目的。ICU患者的转出护理有效地降低了患者重返ICU的几率；减少患者的医疗护理费用；减轻医患之间的矛盾；保障患者安全及生活质量。

过渡期护理要求护士须具有扎实的专业知识、娴熟的临床技能和较强的应变能力, 更好地保证了患者照护的连续性。在患者转出ICU后, 护士第一时间来到患者身边，对患者进行全面的评估与患者家属不间断地交流沟通, 了解患者及家属的需求并满足, 得到了患者家属的信任, 使患者家属的满意度提高。

随着技术的不断改进发展，各种评分系统在急诊和急救系统、重症监护病房得到了越来越多的应用。临床上进行潜在风险评估后能够有效的协助护士及临床经验较少的医生在患者发病早期及时发现患者的潜在危险，并及时采取相应的处理措施进行治疗，且操作简单、有效，避免因漏诊误诊而导致的延误治疗等情况的出现，提高治疗的准确性, 有助于减少相关并发症发生，加快患者康复进程，缩短重症监护时间，具有重要的临床应用价值，值得推广应用。