中华急诊医学杂志  2016, Vol. 25 Issue (10): 1240-1244
血液净化时强化生长抑素治疗高脂性重症急性胰腺炎的疗效观察
沈海涛, 梁媛媛, 吴娜, 胡晓, 赵敏     
110004 沈阳,中国医科大学附属盛京医院急诊科(沈海涛、梁媛媛、胡晓、赵敏),分泌科(吴娜)
摘要: 目的 观察血液净化时强化生长抑素治疗重症急性胰腺炎的临床疗效。 方法 将中国医科大学附属盛京医院急诊重症监护室诊治的112例重症急性胰腺炎患者按照血液净化过程中是否增加生长抑素输注速度分为对照组和观察组,两组患者均接受常规治疗,观察组(56例)患者在血液净化过程中提高生长抑素的输注速度,对照组(56例)血液净化过程中不改变生长抑素的输注速度,对比两组相关症状缓解时间、实验室检验指标变化、炎性因子变化及并发症、病死率等。 结果 治疗后1周,两组血清C反应蛋白(C reactive protein,CRP)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor α,TNF-α)、白介素-6(interleukin-6,IL-6)水平均由治疗前的(35.3±13.1)mg/L、(149.3±26.4)ng/L、(131.9±19.3)ng/L下降至(12.8±4.4)mg/L、(88.4±19.4)ng/L、(66.0±17.4)ng/L,P<0.05。观察组患者的住院时间、腹痛腹胀缓解时间、白细胞恢复正常时间及血淀粉酶恢复至正常的时间分别为(18.2±4.1)d 、(6.4±1.9)d、(8.8±3.3)d、(7.1±1.2)d、(9.5±2.0)d,较对照组相应的(20.5±5.4)d、(7.7±2.5)d、(11.2±4.1)d、(8.1±3.3)d、(10.8±2.9)d,均显著缩短(P<0.05)。观察组患者治疗后1周的APACHEⅡ评分(7.5±2.3)显著低于对照组(8.8±2.2),P<0.05。强化治疗的局部并发症发生率显著低于对照组(P<0.05),且观察组对并发症的OR值=0.429,对死亡的OR值=为0.65。 结论 在治疗急性重症胰腺炎的血液净化治疗过程中增加生长抑素输注速度能更好的减轻机体炎症反应,提高临床疗效,降低并发症和死亡风险。
关键词: 急性胰腺炎     生长抑素     血液灌流     炎症因子     C反应蛋白     APACHEⅡ评分     白介素-6     肿瘤坏死因子-α    
Observation on the therapeutic effects of somatostatin injected in different rates on the fat-derived severe acute pancreatitis during hemoperfusion
Shen Haitao, Liang Yuanyuan, Wu Na, Hu Xiao, Zhao Min     
Department of Emergency, Shengjing Hospital of China Medical University, Shenyang 110004, China(Shen HT, Liang YY, Hu X, Zhao M); Department of Endocrinology, Shengjing Hospital of China Medical University, Shenyang 110004, China(Wu N)
*Corresponding author: Zhao Min, Email:zhaom@sj-hospital.org.
Fund program: National Clinical Key Projects for Specialty Constuction of The Ministry of Health(2012-649)
Abstract: Objective To observe the therapeutic effects of somatostatin administered in different speeds on the severe acute pancreatitis during hemoperfusion. Methods Atotal of 112 severe acute pancreatitis patients with routine treatment in emergency intensive care unit were divided into control group and experimental group according to the speed of somatostatin injection during hemoperfusion. Patients of experimental group (n=56) received accelerated injection of somatostatin, while the patients of control group (n=56) got somatostatin inasteady speed injection. The time required for relieving clinical symptoms, time consumed for resuming normal results of laboratory tests, changes of inflammatory mediators, morbidity and mortality rate were compared between two groups. Results The levels of serum C-reactive protein, tumor necrosis factor-α and interleukin-6 in experimental group were significantly decreased from (35.3±13.1)mg/L, (149.3±26.4)ng/L, (131.9±19.3)ng/L to (12.8±4.4)mg/L, (88.4±19.4)ng/L, (66.0±17.4)ng/L, respectively compared to those of control group (P < 0.05). There were shortened hospital stay (18.2±4.1)d, and reduced the time required for relief of abdominal pain and distention (6.4±1.9)d, (8.8±3.3)d, and for normalized WBC and amylase (7.1±1.20)d, (9.5±2.0)d found after accelerated injection of somatostatin in experimental group compared with control group (20.5±5.4)d, (7.7±2.5)d, (11.2±4.1)d, (8.1±3.3)d, (10.8±2.9) d, (P < 0.05). Compared with control group(8.8±2.2), the Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE)Ⅱ scores after treatment for one week were significantly lower in the experimental group(7.5±2.3)(P < 0.05). The incidence of morbidity in experimental group was significantly lower than that in control group (P < 0.05). Additionally, OR value for morbidity was 0.429, and OR value for death was 0.65. Conclusions The accelerated injection of somatostatin during hemoperfusion could obviously improve the therapeutic effect and decrease the serum inflammatory mediators in severe acute pancreatitis, as well as reduce the incidence of morbidity and mortality.
Key words: Severe Acute Pancreatitis     Somatostatin     Hemoperfusion     Inflammatory mediators     Creactive protein     APACHEⅡ scores     Interleukin-6     Tumor necrosis factor α    

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是急性胰腺炎的一种类型,其发病急骤且进展十分迅速,病死率一直居高不下。SAP病因比较复杂,但大多与高脂血症、酒精中毒或胆系感染等因素有关[1-2],发病时患者因胰腺局部炎性坏死并累及腹腔内临近器官,损伤器官功能的同时释放大量炎症因子入血,早期即可引起全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS),随病情进一步进展常可出现多器官功能障碍(multiorgan dysfunction syndrome,MODS)、休克(shock)及弥漫性血管内凝血等严重并发症并最终导致死亡[3]。目前针对急性胰腺炎的治疗,除有条件对可见胆结石实施内镜清除术外,针对临床症候群的包括积极液体复苏,早期营养支持,适当镇痛[4-5],抗氧化处置以及依病情所需进行的抗炎治疗等一切措施仍然是急性胰腺炎治疗的主流方向。这些针对症候群的治疗虽然不能直接影响和作用在胰腺本身,却可减轻重症急性胰腺炎并发MODS的进程[6]。目前,虽然不同治疗中心对于SAP的治疗方案众说纷纭,但以血液净化为中心的维护脏器功能治疗已经成为标准治疗方案[7-9],尤其是对于合并甘油三酯(triglyceride,TG)增高的患者,联合应用血液灌流(hemoperfusion,HP)及持续性肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy,CRRT)两种血液净化方法的治疗方案已被广泛接受[10]。血液净化可以清除TG及炎症因子、内毒素等有害物质,但同时也会清除体内的药物,对于那些对血药浓度要求比较高的药物而言,血液净化治疗有可能会起到减弱疗效的作用。因此,本研究以接受血液净化治疗的重症急性胰腺炎患者为研究对象,评价药物的补充性调整是否能够提高SAP患者的救治成功率和改善预后,以期能提供临床经验性参考价值。

1 资料与方法 1.1 一般资料

对中国医科大学附属盛京医院急诊重症监护室2011年8月至2014年11月收治的112例伴有高脂血症SAP患者进行回顾性观察分析。纳入标准:均符合2013年《中国急性胰腺炎诊治指南》的诊断指南标准[8]:符合急性胰腺炎临床表现实验室指标变化,伴有持续器官功能衰竭,且血TG>11.3 mmol/L或出现乳糜血。排除标准:患者具有心肺脑基础疾病、肿瘤、近期创伤或手术以及免疫系统疾病。按照血液净化过程中是否增加生长抑素输注速度分为观察组和对照组各56例。对照组中男31例,女25例;年龄22~65岁,(44.1±6.5)岁;APACHEⅡ评分(14.4±4.1)分;Ranson评分(4.8±1.2)分。观察组中男30例,女26例,年龄21~68岁(45.1±7.8)岁;APACHEⅡ评分(14.2±4.3)分;Ranson评分(4.6±1.3)分。两组在各项基线指标包括性别比、年龄、血液相关检验指标及Ranson评分方面等差异无统计学意义,具有可比性,见表 1。本研究符合医学伦理学标准, 经医院理委员会批准, 并获得患者知情同意。

表 1 两组患者临床资料比较 Table 1 Comparison of the clinical information between two groups
组别 n 性别(男/女) 年龄 TG(mmol/L) APACHEⅡ 评分 CT Grade(D/E)
对照组 56 31/25 44.1±6.5 19.4±6.1 14.4±4.1 4.8±1.2 34/22
观察组 56 30/26 45.1±7.8 18.9±5.9 14.2±4.3 4.6±1.3 35/21
1.2 治疗方法

两组均给予禁食、胃肠减压、监护、维持水电解质平衡、营养支持、抗感染及生长抑素按每小时250 μg持续泵入(Merck Serono SA Aubonne Branch)抑制胰酶分泌等治疗,HP使用HA330型灌流器(珠海健帆生物科技股份有限公司,中国),肝素抗凝,血流速为150 mL/min,每个灌流器使用2 h后予以更换,HP进行至血清TG浓度降至5.65 mmol/L时停止,之后继续行CRRT治疗,观察组在HP开始时即调整生长抑素泵入速度为每小时500 μg,待血液净化过程(HP+CRRT)结束后调整为250 μg/h。对照组则在血液净化全程仍按250 μg/h持续泵入生长抑素。如病情缓解转入普通病房则追踪随访。

1.3 观察指标

比较两组患者在首次HP前及HP 2 h血清生长抑素浓度,并分析纳入研究两组的临床疗效、实验室指标恢复时间、治疗后1周相关炎性指标,包括血清C反应蛋白(C reactive protein,CRP)、生长抑素、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白介素-6(interleukin-6,IL-6)水平。具体评估和记录以下指标:炎症因子水平、平均住院时间、腹痛腹胀缓解时间、血淀粉酶恢复正常时间、局部并发症发生率和病死率等。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS 17.0软件进行统计分析,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,采用两样本t检验;计数资料以百分率表示,采用χ2检验,以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 两组患者血液灌流前后血清生长抑素浓度的比较

HP前两组患者血清生长抑素差异无统计学意义;采用HP 2 h后,该数值水平下降,且观察组显著高于对照组(P<0.05),见表 2

表 2 两组HP前后血清生长抑素水平比较 Table 2 Comparison of the serum somatostatin levels before and after HP treatment 2h between two groups
(n=56,x±s)
组别 HP前(pg/mL) HP 2 h(pg/mL)
对照组 301.21±65.85 166.02±37.45
观察组 289.54±88.76 239.37±45.90
2.2 两组患者总血液灌流时间比较

两组患者以血清TG浓度降至5.65 mmol/L作为停止血液灌流的时间点,总灌流时间差异无统计学意义(P<0.05),见表 3

表 3 两组总血液灌流时间比较 Table 3 Comparison of total HP time between two groups
组别 总HP时间(h)
对照组 5.4±1.2
观察组 5.5±1.4
2.3 两组患者治疗前,血液灌流结束后及治疗后一周血清炎症因子水平比较

治疗前及血液灌流结束后,观察组与对照组的炎症因子水平(CRP、TNF-α、IL-6)相当;治疗后1周,观察组血清炎性因子指标下降,CRP、TNF-α及IL-6治疗前后比较P均<0.05;对照组血清炎性因子指标下降,CRP、TNF-α及IL-6治疗前后比较P均<0.05;治疗后观察组CRP、TNF-α及IL-6比较对照组降低,P均<0.05,观察组显著优于对照组,见表 4

表 4 两组治疗前、血液灌流结束后及治疗后血清炎症因子水平比较 Table 4 Comparison of the serum inflammatory factor levels before treatment, after HP completed and after treatment between two groups
(n=56,x±s)
组别 CRP(mg/L) TNF-α(ng/L) IL-6(ng/L)
对照组
治疗前 34.2±12.6 150.5±23.2 133.9±16.3
HP完成后 28.3±8.1 133.5±21.0 124.9±12.8
治疗后 16.2±5.5a 101.7±16.9a 110.0±15.7a
观察组
治疗前 35.3±13.1 149.3±26.4 131.9±19.3
HP完成后 27.7±7.5 129.1±28.9 119.0±19.7
治疗后 12.8±4.4ab 88.4±19.4ab 66.0±17.4ab
注:与治疗前比较,a P<0.05;与对照组比较,b P<0.05
2.4 两组治疗前后相关临床指标比较

观察组患者的住院时间、腹痛腹胀缓解时间、白细胞恢复正常时间及血淀粉酶恢复至正常的时间均显著短于对照组(P<0.05),观察组患者治疗1周后的APACHEⅡ评分显著低于对照组(P<0.05),见表 5

表 5 两组症状、实验室指标及住院时间比较 Table 5 Comparisons of the symptoms, laboratory indexes and duration of hospital stays after treatment between two groups
(n=56,x±s)
组别 WBC恢复时间(d) 腹痛恢复时间(d) 胀痛恢复时间(d) 淀粉酶恢复正常时间(d) 住院时间(d) APACHEⅡ(1 week later)
对照组 8.1±3.3 7.7±2.5 11.2±4.1 10.8±2.9 20.5±5.4 8.8±2.2
观察组 7.1±1.2 6.4±1.9 8.8±3.3 9.5±2.0 18.2±4.1 7.5±2.3
t 2.1311 3.0981 3.4124 2.7615 2.5385 3.0566
P 0.0353 0.0025 0.0009 0.0067 0.0125 0.0028
2.5 两组并发症及预后比较

因SAP必然伴发器官功能衰竭等全身并发症,故并发症主要对比急性胰腺周围液体积聚(acute peri-pancreatic fluid collection,APFC)、胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocyst)、急性坏死物积聚(acute necrotic collection,ANC)、包裹性坏死(walled-off necrosis,WON)和胰腺脓肿(infected necrosis)等局部并发症。将112例患者按局部并发症是否发生或者是否死亡分为病例组及对照组,强化注射生长抑素作为暴露因素绘制四格表分别进行比值比(OR)计算,强化生长抑素对并发症的OR值为0.429,对死亡的OR值为0.652,说明强化生长抑素确实可降低并发症和死亡的危险度,见表 6

表 6 两组并发症及预后比较 Table 6 Comparisons of complications and prognosises after treatment between two groups
组别 局部并发症(n) 多种局部并发症(n) 死亡(n)
APFC ANC WON 胰腺假性囊肿 胰腺脓肿 其他
对照组 10 12 9 23 16 24 27 14
观察组 11 10 8 13 8 13 16 10
3 讨论

急性胰腺炎的主要发病机制是各种原因导致的胰腺腺泡细胞的功能紊乱[11],在此基础上出现的胰蛋白酶原活化,蛋白水解酶释放,导致了腺体的自身炎症反应,释放诸如白介素-1、白介素-6、白介素-8以及TNF-α等,并诱导和启动全身炎症反应,造成免疫功能紊乱和组织器官损伤[12]。SAP因其较高病死率和复杂发病机制备受关注。目前研究表明高脂血症与SAP发病密切相关。在高脂血症情况下,黏稠度的增加致使胰腺微循环障碍,使得胰腺缺血缺氧。此外,血小板的激活所导致的大量血栓素A2也会诱发血管收缩,损伤血管内皮,进而加重了胰腺的微循环障碍。而在此基础上,血清中的乳糜颗粒聚集又会栓塞胰腺营养血管,进而出现持续缺血缺氧继发坏死,所以如何快速的将血清TG水平降至5.65 mmol/L以下是治疗伴高脂血症SAP的治疗重点[13-15]。然而,临床降脂药物以口服为主,且作用缓慢,这对于早期无法进食的SAP患者来说难解燃眉之急,所以临床中推荐以HP为中心的快速降脂方案。

HP技术采用的是体外灌流器中吸附剂应用后清除体内的内源或外源有害物质,达到血液净化目的[16]。HA330型血液灌流器的吸附剂主要成分是采用苯乙烯/二乙烯聚合成的大孔中性树脂,对细胞因子、内毒有害物质、芳香族氨基酸、短链脂肪酸以及甘油三酯局域良好的吸附、清除作用,研究表明其对TG的吸附率高达41.2 %,所以临床中常用其进行血脂吸附治疗。近年来的研究表明在治疗伴有血脂增高的SAP时,使用HP可以快速降低体内TG和炎症因子水平并改善预后,所以HP联合CRRT已经逐渐成为伴有高脂血症重症急性胰腺炎的推荐治疗手段。HP与CRRT可以通过加速物质排出改变许多毒物和药物的代谢曲线,从而导致体内毒物或药物代谢时间缩短,这本对于毒素引起的疾病起到积极地治疗作用,但是其加速体内药物代谢的作用却会使治疗过程中血药浓度无法维持,这对于血药浓度稳定性要求比较高的药物如生长抑素无疑会降低其疗效,甚至可能因为血药浓度骤降引起症状反弹加重病情[17-18],所以如何让患者在血液净化过程中尽量的维持稳态是我们进行此项研究的初衷。

生长抑素为天然的十四肽,具有抑制胰腺内外分泌的作用,目前广泛应用于治疗SAP。生长抑素可结合胰腺细胞表面生长抑素受体,抑制腺苷酸环化酶的活性从而减少细胞内环磷酸腺苷的合成,继而降低胰腺分泌胰酶的功能,最终在源头上抑制了SAP,是SAP治疗的核心药物[19],但其半衰期短,如不予静脉持续泵入很难维持血药浓度保证疗效,故此我们在血液净化过程中选择针对性补充生长抑素以避免血药浓度降低所引起的疗效不稳定。通过对既往临床资料的回顾分析,笔者调整观察组生长抑素的给药速度,在血药浓度的比较上也得到了肯定的直观结果。比较两组的炎症因子水平、平均住院时间、腹痛腹胀缓解时间、血淀粉酶恢复正常时间、局部并发症发生率和病死率这些客观评价指标,也得到了有统计学意义的结果。针对本治疗选择剂量,生长抑素增加剂量至每小时500 μg的速度选择则是出于临床安全度,毕竟之前并无此类研究,所以本研究选择和参考临床上治疗糖尿病酮症酸中毒的剂量作为强化剂量,在此剂量上患者耐受良好,无明显不良反应。经过对比两组数据可以发现在观察组生长抑素血药浓度更稳定,疗效更确切。但本研究所使用强化剂量并未保证生长抑素浓度持续不变,这可能与患者存在有个体差异一定关系。如何能够找到一个更准确的强化剂量,这还需进一步研究明确。

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