自2002年首例经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement, TAVR)成功开展以来^[1]，TAVR已经成为症状性主动脉瓣重度狭窄(aortic stenosi, AS)外科手术禁忌患者的标准治疗以及外科手术高危患者的替代治疗^[2]。但是，目前指南尚未推荐针对单纯性主动脉瓣反流的患者进行TAVR手术^[2-3]。随着手术器械的不断改进和手术经验的不断积累，TAVR在指南推荐之外的应用日益增多，如二叶式主动脉瓣、外科瓣膜退变、手术风险中低危患者以及单纯性主动脉瓣反流等^[4-8]。2014年9月19日，浙江大学医学院附属第二医院心脏中心在国内首次应用CoreValve系统经股动脉途径成功为1例单纯性主动脉瓣重度反流患者进行了TAVR手术^[9]。经医院伦理委员会批准以及患者和家属充分知情同意后，2016年9月8日，浙江大学医学院附属第二医院心脏中心完成了国内领先、浙江省首例经心尖途径TAVR手术，现报道如下。

患者，女性，79岁，因“反复胸闷5个月”入院。患者5个月前活动或劳累后出现胸闷，休息10 min左右可缓解，后逐渐出现活动耐量下降，严重时夜间不能平卧，浙江大学医学院附属第二医院超声心动图提示“主动脉瓣重度反流，左心室舒张末期内径68.9 mm，左室射血分数34.9%”。既往有“右乳腺癌、右乳腺癌根治术、冠状动脉粥样硬化、颈动脉粥样硬化”等病史。入院查体：体温36.5℃，呼吸18次/min，脉搏87次/min，血压128/69 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未及干湿啰音，心界向左下扩大，心率87次/min，心律齐，主动脉瓣听诊区可闻及3/6级舒张期叹气样杂音，双下肢无水肿。入院诊断：心脏瓣膜病主动脉瓣重度反流心功能IV级；冠状动脉粥样硬化；右乳腺癌根治术后。入院后心脏瓣膜团队(包括心内科、心脏外科、心脏超声、麻醉科、放射科、体外循环等)讨论认为外科手术风险高，建议行TAVR手术。术前胸腹CT血管成像：主动脉瓣瓣环、瓣叶无钙化，瓣环直径29.6 mm×23.4 mm(平均26.5 mm)，乏氏窦直径40.3 mm×35.3 mm×37.3 mm(图 1)。

图 1 术前主动脉瓣根部CT测量结果 Figure 1 CT measurements of aortic root before procedure

图选项

手术采用全身麻醉、气管插管，经食道超声心动图提示主动脉瓣重度反流(图 2A)。经由右侧腋静脉置入临时起搏器，右股动脉置入造影导管到主动脉根部造影提示主动脉瓣大量反流。透视下定位后第五肋间小切口进胸，打开心包，选择心尖裸区预置荷包。穿刺后超滑泥鳅导丝经过主动脉瓣经升主动脉、主动脉弓进入降主动脉，经食道超声心动图确认避开二尖瓣相关结构，14 F鞘预扩心尖穿刺处，造影选取三个冠脉窦位于同一平面，导入J-Valve瓣膜输送系统(27 mm)到主动脉根部，首先释放锚定系统并调整到冠状动脉窦底部，无快速起搏辅助下逐步释放瓣膜系统，造影显示瓣膜位置良好，完全释放瓣膜，再次造影病联合经食道超声心动图评估无瓣周漏(图 2B)。撤出瓣膜输送系统，心尖处荷包线收紧打结，检查无出血，逐层关胸，缝皮，拔除股动脉鞘，股动脉穿刺处压迫止血。手术经过顺利。

A：术前主动脉瓣大量反流；B：术后主动脉瓣无反流 图 2 术前术后超声心动图比较 Figure 2 Echocardiogram before and after procedure

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患者术后症状明显改善，心电图和心电监护提示Ⅰ度房室传导阻滞，无严重出血、心包积液、中风、冠脉堵塞等并发症发生。出院前超声心动图提示：人工主动脉瓣及瓣周无反流，左室射血分数30.6%，左心室舒张末期内径62.7 mm，较术前缩小。

随着人口老龄化，主动脉瓣反流的发病率急剧上升。据统计在≥75岁西方人群中度或重度反流的发病率为2%^[10]，在我国基于医院超声心动图的数据分析提示≥75岁人群中度以上主动脉瓣反流的发生率为2.85％^[11]。主动脉瓣重度反流患者一旦出现心衰、胸痛、晕厥等症状，如不手术干预，患者病死率每年可达10%～20%^[3]。外科换瓣治疗是治疗的首选，但对于高龄、有开胸病史且合并多脏器功能不全的患者，外科手术风险高，部分患者不能耐受，TAVR具有创伤小、无需体外循环和心脏停搏以及恢复快等优点，为外科手术高危或不能耐受手术的主动脉瓣患者提供了一种新的治疗手段。

退行性瓣膜病所致的主动脉瓣狭窄主动脉根部往往有钙化，能够为TAVR术中植入的瓣膜提供固定的支撑，而单纯性主动脉瓣反流则不同，瓣膜无钙化或钙化轻，应用常规为主动脉瓣狭窄而设计的经导管主动脉瓣膜如CoreValve，释放过程中瓣膜难以固定、容易移位，瓣周漏和瓣中瓣置入的发生率高^[8]。J-Valve是我国自主研发的经导管主动脉瓣系统，为经心尖途径植入的自膨胀瓣膜，设计了3个可以活动的锚定装置，置入主动脉窦后仍可调整位置，瓣膜释放后将自身的瓣叶夹住达到固定的目的。因此，从设计上，J-Valave瓣膜系统更加适合单纯性主动脉瓣反流的患者。

本中心从2013年3月起至今累积了近200例TAVR手术的经验，手术的途径包括股动脉、锁骨下动脉、升主动脉和颈动脉路径。本次手术是本中心首次开展经心尖途径TAVR，同样也是浙江省首例，手术成功开展，近期临床疗效良好，但远期疗效有待于进一步观察。

目前国际上TAVR治疗单纯性主动脉瓣反流的经验有限，初步的研究结果表明是安全有效的，但最终能否得到指南的推荐并广泛应用，还有待于进一步多中心、大样本的临床研究。