马里兰急诊医学必知

(Maryland Emergency Medicine Pearls)

国际凶杀案——全球性负担

Jon Mark Hirshon

考虑到在佛罗里达州奥兰多最近的枪击案，我们该如何共同面对在全球范围内的凶杀案？2004年，凶杀是全球致死因素中排第22位，到2030年预计会升至第16位。2012年全球范围内有大约437 000起凶杀案，全球平均凶杀率为6.2/10万。2012年凶杀案发生率最高的地区为美洲(包括北美洲，中美洲和南美洲)，为16.3/10万，最低的是亚洲，为2.9/10万。每年死于凶杀的男性几乎是女性的四倍多。然而，绝大多数的女性死亡是由亲密伴侣或家庭成员的暴力造成的。

旅游警示！走前须知

Jon Mark Hirshon

当进入暑期旅游旺季，我们有必要知道对于粗心的旅客会有哪些潜在的危险。虽然意外伤害是美国人在国外旅游时死亡和残疾的主要原因，是否还有其他疾病？CDC有关于旅游健康提示的网页，包含了3类提示。警告级别3：避免非必要的旅行，旅客风险高。警告级别2：保持高度警觉，针对某些高风险人群，当设定的风险或特定风险相关因素增加时，建议将旅行延后。警告级别1：保持警觉，包括普通的基线风险或略高于基线风险的目的地和影响有限的旅行者。目前，有很多针对不同国家的1级和2级警告，但是没有3级的警告。许多2级警报与寨卡(Zika)病毒有关，还有其他的如MERS，黄热病和小儿麻痹症。

爆震伤分类

Jon Mark Hirshon

爆震伤的分类首先由Zuckerman在1941年提出，今天仍然被广泛使用。该系统将伤害组织起来，通过它们的持续机制，将其分为一级，二级，三级和四级。这些伤害可能相互分离或彼此相关。

自拍死亡人数逐渐上升

Jon Mark Hirshon

为什么自拍死亡人数逐渐上升？因为现在人们去任何地方旅游都携带有照相功能的智能手机，旅行时自拍非常普遍。这将导致更多的人分心和缺乏环境感知。

自拍死亡在哪里以及如何发生？从高处拍摄，在桥上，机动车辆附近，雷雨时，在体育赛事和野生动物附近。

其他信息：到目前为止，2016年印度有报道的自拍死亡人数比其他国家多；2015年自拍死亡的人比被鲨鱼袭击的人多；许多国家已经采取行动在风险地区建立无自拍区。

急诊研究：不需要知情同意和豁免知情同意的区别

Jon Mark Hirshon

“不需要知情同意”(waiver of informed consent)和“豁免知情同意例外”(exception from informed consent，EFIC)的概念经常被混淆。在美国，这两个概念是不一样的。

不需要知情同意用于风险小的研究，需要符合以下4个条件：研究包含的风险不超过对受试者的最小风险；不需要知情同意不会对受试者的权利和利益带来不利影响；没有不需要知情同意，研究不能切实执行；在适当的时候，受试者将被提供参与后附加的相关信息。

EFIC是急诊医学研究允许的。它很少使用，除非是真正紧急需要；考虑到有时或有些情况知情同意是不可行的；潜在的治疗时间受限(如治疗时机很短)；必须对受试者有潜在的利益。EFIC除了常规的伦理审查，还需要特殊的保护和条件，包括同行协商过程。

EFIC很少使用，只有真正需要，如危及生命的情况。它需要大量的审核和特殊步骤来完成。不需要知情同意使用较多，用于回顾性的队列研究或类似的小风险的研究。

与流感相关的并发症高危患者有哪些？

Jon Mark Hirshon

今年的流感季节比较平缓，但仍必须认识到哪些患者是流感相关并发症的高危人群。主要包括5岁以下儿童，尤其是2岁以下儿童；65岁以上老年人；孕妇，包括产后2周的产妇；护理机构如养老院等的长期居民；美国印第安人和阿拉斯加土著。有某些疾病状态的患者：呼吸系统疾病，如哮喘和COPD；神经系统和神经发育状况；心脏疾病，包括慢性心力衰竭和冠心病；血液病(如镰状细胞病)；内分泌和代谢性疾病(如糖尿病)；肾脏或肝脏疾病；小于19岁长期服用阿司匹林；病态肥胖(BMI>40)；免疫功能低下(例如慢性类固醇，移植患者，艾滋病患者，长期使用类固醇)。

在流感流行季节，当一个患者出现呼吸道症状和具有流感并发症的高风险，就要考虑为他们检测流感病毒。

登革出血热诊断标准

Jon Mark Hirshon

发热持续2~7 d(可能是双向的)；止血带试验(又名鲁雷二氏征)阳性；瘀点，瘀斑或紫斑；胃肠道出血。

血浆渗出的证据：红细胞压积增加(年龄/性别正常值)20％以上；容量置换术后红细胞压积减少20％以上；血浆渗漏的迹象，如胸腔积液，腹水，低蛋白血症。

寨卡病毒(Zika) - 国际突发公共卫生事件

Jon Mark Hirshon

2月1日，世界卫生组织宣布寨卡成为一个国际公共卫生紧急事件。在2016年1月20日急诊医学必知中提到，寨卡是一种由蚊子传播的黄热RNA病毒，通常是无症状。然而，感染寨卡病毒的孕妇已发现会造成先天性畸形。 很显然，做出宣布一项国际公共卫生事件决定一般都是主观的，什么是做这一声明的标准？ 据世界卫生组织称，国际关注的公共卫生事件在国际卫生条例(2005)中有定义，是指一件不同寻常的事件，通过疾病的国际传播会构成其他国家的公共卫生风险; 以及可能需要采取协调一致的国际反应。这个定义意味着这种情形是严重的、不寻常或突发的；会给受灾国国境以外的公众健康带来影响；并可能需要立即采取国际行动。确定事件是否为这一类别的责任在于世卫组织总干事，并需要召开专家委员会，即国际卫生条例紧急委员会。 对于寨卡病毒，感染后需要关注的后遗症是小头畸形及可疑吉兰 - 巴雷综合征的集合。

什么是寨卡病毒？

Jon Mark Hirshon

寨卡病毒是一种由蚊子传播的黄热病毒。黄热病毒属包括多种其他人类病毒传染病，如黄热病、西尼罗河病毒、登革热和蜱传脑炎。为寨卡病毒的主要传播媒介是伊蚊，虽然白纹伊蚊也可以传播。 之前报道过在非洲，亚洲和太平洋群岛的疫情，2015年5月是第一次在西半球有报道。据CDC称，到2016年1月15日，美洲14个国家或地区已有疫情在当地传播。在美国大陆还没有报道。

临床症状：1/5的感染者会出现症状；临床表现通常是轻微的，持续数天或一周；严重的疾病较罕见，但吉兰-巴雷综合征已在疑似感染寨卡患者中有报道；发生死亡较罕见。值得注意的是：先天性畸形已经出现在感染寨卡病毒的孕妇中。典型临床特征：发热起病急、斑丘疹、关节痛、结膜炎。

诊断和治疗：对有症状的从受灾地区返回的旅行者要考虑诊断；血清标本RT-PCR可在发病的第一个星期进行；现在没有可用的商业化试剂；治疗是对症和支持；没有专门的抗病毒治疗。

预防：避免蚊虫叮咬；穿长袖衣服和裤子；在户外时使用驱虫剂(如DEET)；如果已怀孕，推迟去已受影响的地区旅行。

烧伤——全球性负担

Jon Mark Hirshon

每年全球有大约265 000人死于烧伤。绝大多数发生在低收入和中等收入国家，相比低收入和中等收入国家，低收入国家的儿童死于烧伤的比例高7倍。几乎一半的致命的烧伤发生在东南亚地区。

非致命性烧伤是全球烧伤发病率的首要原因。在2004年，全球近11亿人烧伤严重，需要就医。不像许多其他的意外伤害，烧伤主要发生在家庭和工作场所，女性有更大的风险，因为她们要开火做饭；发病率男性和女性大致相等，而大多数其他伤害较常发生于男性

大多数的烧伤是可以预防的。制定涉及多个部门的有效烧伤预防计划是非常重要的。据世界卫生组织称，计划应包括：提高认知度； 制定和实施有效的措施；描述负担和识别风险因素；设定研究重点提供有前景的干预措施；提供烧伤预防方案；加强烧伤治疗；加强开展上述计划的能力。

Kounis综合征

Semhar Tewelde

Kounis和Zavras(1991年)描述了一种过敏性心绞痛和心肌梗死综合征，现在被命名为Kounis综合征(KS)。Braunwald(1998年)提出过敏反应可通过组胺和白三烯类等介质影响冠状血管平滑肌，导致血管痉挛性心绞痛，已发现有两个亚型：第一种发生在没有冠状动脉疾病易感因素的患者，通常由冠状动脉痉挛引起。第二种为有经血管造影证实的冠状动脉疾病，过敏反应导致的斑块侵蚀和破裂。已有报道这个综合征与一些疾病、环境暴露和药物暴露有关。Takotsubo心肌病，药物洗脱支架术后血栓形成、冠状动脉异体移植血管病等都可能与这一综合征有关。临床表现包括：过敏反应和急性冠状动脉综合征的症状和体征(胸痛，呼吸困难，头晕，恶心，呕吐，晕厥，痒，湿疹，大汗，苍白，心悸，低血压和心动过缓)。Kounis综合征可以由多种病因引起，如膜翅目昆虫、蛋白质、血管活性胺、组胺、乙酰胆碱、各种抗生素以及各种身体状况(血管神经性水肿、血清病、哮喘、应激性心肌病)等。过敏性心肌炎和Kounis综合征是两种不同过敏性病因的疾病，分别影响心肌和冠状动脉。这两种疾病比较类似，临床上较难区分。心肌活检中出现嗜酸性粒细胞、异性淋巴细胞和巨细胞提示为过敏性心肌炎。有证据显示，有过敏或出现对抗高剂量血管扩张剂症状的痉挛性心绞痛使用糖皮质激素将解除这些症状。

回到基础理论系列：正性肌力药物

Haney Mallemat

前面的“回到基础系列”探讨了血管活性药物通过增加动脉压和静脉压来提高血流动力学。现在来探讨使用这些药物来增加严重心脏收缩功能不全或衰竭患者的心肌收缩力。多巴酚丁胺直接刺激β1和β2受体，它不收缩外周血管，因此升高血压是通过增加心输出量所致。遗憾的是，由于它能舒张外周血管，在某些患者中有可能降低血压；在这些情况，可能需要同时使用升压药。米力农通过抑制磷酸二脂酶提高细胞间钙离子浓度，从而增加心肌收缩力。因为它不能作用于β受体，所以对那些需要强心支持但服用β受体阻滞剂患者应是首选。它可能会引起外周血管舒张和低血压。但是它能降低肺动脉压，改善右心功能，对肺动脉高压的患者有益。它半衰期长，肾功能不全时要禁用。多巴胺是去甲肾上腺素的化学前体，实际上是升压药。在中等剂量 ，它能作用于β受体，增加心肌收缩力。在更高剂量时主要作为升压药使用，因其通过增加后负荷而减少心输出量。去甲肾上腺/肾上腺素能作用于α受体和β受体，导致外周血管收缩，但是也会引起和正性肌力和正性变时(增加心率)效力。

美国急诊医学教育之家—每日一题

(EMedHome.com—Daily Questions)

问题：霍曼(Homan)征，足背屈时出现小腿(腓肠肌)疼痛，曾经是一个被广泛使用的检查。霍曼征阳性患者患有深静脉血栓的比例是什么？

答案：只有15％霍曼征阳性的患者有深静脉血栓形成(Mayo Clin Proc,Vol.85,pg.859)。

问题：对年轻人社区获得性肺炎的院外治疗，为什么针对非典型病原菌要比成年人重要？

答案：婴幼儿和儿童肺炎球菌疫苗的普遍接种已减少了肺炎球菌性肺炎发病率，因此针对非典型病原菌的覆盖对年轻人特别重要(NEJM,2014，370:543)。

问题： 妊娠显著增加了血栓形成的危险。这个增加的血栓形成危险性在产后会如何？产后通常定义为分娩后6周。

答案：与非妊娠相比，产后期6周内中风的危险系数为3~9，心肌梗死的风险系数为3~6，静脉血栓形成风险系数为9~22(NEJM,2014，370:1307)。

问题：未经治疗的腘窝以下的下肢DVT延伸到近端静脉的几率是多少？这样的DVT会脱落直接栓塞肺动脉吗？

答案：这类未经治疗DVT患者中大约有15%的DVT将延伸到近端静脉。这样的DVT直接栓塞肺动脉的危险到现在已经得到了很好的证实(J Emerg Med epub,November 13,2014)。

问题：经皮暴露 (即通过由针或其他工具，刺破皮肤)后传播艾滋病报导过的总感染率是什么？

答案：经皮暴露后传播艾滋病报导最多的总感染率为0.3%(NEJM,Vol.361:1768)。

问题：通常在急诊科配备的非循环呼吸面罩提供什么水平的吸入氧体积分数？

答案：60%~70%(Ann of EM,ePub,Online 11/4/11)。

问题：未经治疗的近端主动脉夹层患者在就诊后病死率是如何随时间延长而增加的？

答案：未经治疗的近端主动脉夹层患者在就诊后病死率已有报导，为就诊后每小时增加1%~3%，就诊后24 h大约为25%(JEM,1/11,pg.62)。

问题：在急诊科抢救一个自发性非创伤性脑出血时，需要给预防性抗癫痫药物吗？

答案：不需要。根据目前的指南，不应该使用预防性的抗惊厥药物(Stroke,2010，41: 2108-2129)。

问题：根据目前的AHA/ SA指南，在自发性非创伤性脑出血情况下，什么时候需要将升高的血压进行降压处理？

答案：如患者的收缩压在150~220 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)时，快速将收缩压降到140 mmHg“可能是安全的” (Stroke,2010，41: 2108-2129)。

问题：一个焦虑但健康的儿童在急诊科做一个操作前，为抗焦虑而服用了咪达唑仑。这个儿童变得烦躁和谵妄。这是由于剂量不够，需要增加剂量吗？

答案：这种服用咪达唑仑后症状是一个特异的逆向反应。病例报告表明，氟马西尼可以迅速和有效地终止这种反应 (JEM,epub,12/10/14)。

问题：诊断急性脑出血时，MRI如何与CT扫描相比？

答案：回声密度差别和T2敏感加权MRI在诊断急性出血时和CT一样敏感(Stroke,2010，41: 2108-2129)。

问题：下列哪项是美国因中毒死亡更常见的原因：阿片类镇痛药，海洛因，或可卡因？

答案：日益增长的阿片类镇痛药的使用增加了美国非自杀药物过量病死率。自2003年以来，过量阿片类镇痛药死亡超过了因海洛因和可卡因过量死亡的总和(MMWR,1/13/12)。

问题：头痛是急性脑卒中的一个共同特征？

答案：约27％脑卒中会出现头痛，当累及后循环时可增加到46%~70％(Front Neurol,epub,07 April 2014)。

问题：乙二醇中毒可导致代谢性酸中毒，肾功能衰竭和死亡。甲吡唑已取代了乙醇作为首选的治疗方法。乙醇和甲吡唑在这方面的作用机制是什么？

答案：乙二醇本身只产生轻微醉酒状态，但经过肝脏代谢后形成有毒化合物。在此途径中的第一种酶是乙醇脱氢酶。乙醇和甲吡唑抑制这个酶(Ann of EM,ePub,Online 1/9/12)。

急诊医生应掌握的内容 甲醇中毒的急救 1. 气道管理，纠正电解质，液体复苏。2. 碳酸氢钠：减少眼毒性，降低甲酸。3. 使用乙醇或甲吡唑。4.血液透析指征：(1) 摄入超过30 mL的甲醇，(2) 血清甲醇浓度超过20 mg/dL，(3) 视力损伤，(4) 顽固性酸中毒。

问题：与一般成人严重脓毒症相比，妊娠时严重脓毒症的病死率和死亡时间有什么不同？

答案：虽然病死率较低，但妊娠时严重脓毒症可迅速致死。在一项大型研究中，50％从发生感染到死亡的时间<24 h。如只专注于生殖系统脓毒症可能会误导医生对她们的评估(Inf Dis Ther,epub,9/9/14)。

问题：已经诊断一个急诊科患者患有急性胆囊炎，什么时候应当做胆囊切除术？应该先给几天的抗生素吗？手术应该在此次住院期间进行吗？

答案：如没有明确的禁忌证，急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术应在入院时或第一天进行 (J Trauma Acute Care Surg,1/15,p.1)

问题：NSAIDs是药物性肾损伤最常见原因之一。导致这一损伤的机制是什么？

答案：前列腺素诱发的肾血管舒张是维持肾灌注的关键。 NSAIDs对PG的抑制将破坏这一血管扩张机制。这个作用在低血容量或服用ACE抑制剂患者中更明显(Int J Nephr Renovas Dis,2014，7:459)。