卒中如今已成为我国人口死亡的首位原因^[1]，其中，急性缺血性卒中(acute ischemic stroke,AIS)约占全部脑卒中的80%^[2]。对起病4.5 h以内的AIS患者，首先推荐的治疗方法一直是使用重组组织型纤溶酶原激活剂 (recombinant tissue plasminlogen activator，rt-PA)静脉溶栓治疗^[3]，尽管rt-PA静脉溶栓对于AIS在有效的时间窗内证实是有效的，但由于受治疗时间窗窄、患者可能存在溶栓禁忌以及药物不良反应^[4]、血栓部位、血栓长度和血管局部血流情况等因素的影响，静脉溶栓治疗效果有限^[5]，对大血管闭塞尤其是颈内动脉(internal carotid artery,ICA)闭塞的患者再通率低^[6]。自2004年美国食品药品管理局(FDA) 批准Merci取栓器用于治疗AIS后，血管内机械再通作为一种新的治疗手段，在全球迅速发展。本文就近年来具有代表意义的多中心血管内机械再通试验进行综述，以了解AIS患者血管内机械再通的发展历程和研究进展。

Merci取栓器由美国Concentric Medical公司研发，是FDA批准的第1种用于治疗AIS的第1代机械取栓装置。Merci取栓器目前已由第1代x系列装置(x5、x6)、第2代L系列装置(L4、L5、L6)升级至最新的V系列装置。MERCI试验针对发病8 h以内，不适合静脉溶栓的动脉闭塞患者使用Merci取栓器(x5、x6)评价其安全性和有效性，结果显示，再通率达48％，有症状性脑出血(symptomatic intracerebral hemorrhage,sICH)发生率为7.8％，再通者90 d转归良好率 显著高于未再通者(46％vs.10％，P=0.01)，90 d病死率明显低于未再通者(32％vs.54％，P=0.01) ^[7]。随后，Multi-MERCI试验主要使用Merci第2代L5取栓器，取栓后再通率提高到55％，最终再通率达68%，90 d 病死率降低到34％^[8]。这些结果证实，Merci取栓装置对AIS患者治疗有效。Penumbra抽吸系统于2007年获得FDA批准用于AIS患者急性血管再通，是第2种第1代机械取栓装置。Penumbra试验是一项纳入125例患者的多中心、前瞻性、队列研究，结果显示，再通率高达81.6％，再通者90 d转归良好率为25％，sICH发生率为11.2％，90 d病死率为32.8％，提示Penumbra抽吸系统可以用于发病8 h以内，由大血管闭塞导致的AIS患者的血运重建^[9]。POST试验对7个国际中心157例使用Penumbra抽吸系统的患者进行回顾分析，显示Penumbra抽吸系统有很好的血管再通率(87％)，再通者90 d转归良好率为41％，sICH发生率为6.4％，90 d病死率为20％^[10]。由此可见，第1代取栓装置虽治疗有效，但病死率、sICH发生率较高，再通者90 d时转归良好率还有待提高。

以可回收支架(Stentriever)取栓技术为基础的第2代取栓装置能将血栓收集到支架上，操作者可将支架连同血栓一起拉离血管，Solitaire FR装置和Trevo取栓器是第2代取栓装置的代表，均在2012年获得FDA批准用于血运重建。SWIFT试验(Solitaire^TM FR with the intention for thrombectomy)是一项在美国和法国进行的比较Solitaire FR装置和Merci取栓器在血运重建方面的多中心、随机、前瞻性、非劣效性试验，在纳入113例发病8 h内不适合或不能耐受静脉溶栓的患者时分析显示，Solitaire FR装置组不伴sICH的血管再通率和90 d时转归良好率均显著性高于Merci组，且90 d时病死率显著低于Merci组，由于Solitaire FR装置具有压倒性获益优势，该项试验被提前终止^[11]。随后在欧洲、加拿大和澳大利亚进行的STAR研究(Solitaire FR thrombectomy for acute revascularization)结果显示，使用Solitaire FR装置治疗起病在8 h内的前循环急性闭塞患者，再通率为79.2%，90 d时转归良好率为57.9%，病死率为6.9%，sICH发生率仅1.5%，可见Solitaire FR装置治疗前循环急性闭塞，并发症少，病死率低，血运重建率高^[12]。TREVO 2研究(thrombectomy RE vascularization of large vessel occlusions)比较了Trevo装置和Merci取栓器的疗效和安全性，结果也显示，Trevo组再通率和90 d转归良好率均显著性高于Merci组，而sICH发生率和90 d时的病死率与Merci组差异无统计学意义^[13]。这些试验结果都支持第2代机械取栓装置优于第1代Merci取栓器。见表 1。

IMS-Ⅲ(interventional management of stroke-Ⅲ)试验旨在比较静脉溶栓联合血管内治疗(主要为Merci取栓器、Penumbra抽吸系统)和单纯静脉溶栓的有效性与安全性。该研究计划纳入900例发病3 h内的大血管闭塞患者，在纳入656例时分析显示，血管内治疗组再通率虽较静脉溶栓组大幅提高，但90 d时转归良好率并无显著改善，90 d时病死率和sICH发生率并无显著性降低，因此该实验被提前终止^[14]。同年，SYNTHESIS EXPANSION试验 (interventional versus systemic thrombolysis for acute ischemic stroke)显示血管内治疗虽未增加不良事件发生率，但也未改善临床预后，认为动脉血管内治疗并不优于静脉溶栓治疗^[15]。MR-RESCUE试验(mechanical retrieval and recanalization of stroke clots using embolectomy)希望通过半暗带成像选择最适宜进行取栓治疗的患者提高疗效，但在90 d时，两组患者临床预后差异无统计学意义，血管内治疗组同样未能显示获益^[16]。上述3个随机、对照试验研究给蓬勃发展的血管内治疗蒙上了一层阴影。2013年美国心脏协会/美国卒中协会(American Heart Association/American Stroke Association,AHA/ASA)指南中也指出，对于符合静脉溶栓条件的患者即使正在考虑动脉内治疗也应当接受静脉rt-PA溶栓治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)；对静脉溶栓治疗效果不佳的大血管闭塞的AIS患者使用动脉内溶栓或机械取栓作Ⅱb类推荐(B级证据)^[3]。

分析IMS-Ⅲ、SYNTHESIS EXPANSION和MR-RESCUE这3个阴性结果试验的可能原因，第一，这3个试验审批流程繁琐、招募患者速度缓慢，如MR-RESCUE试验历时8年之久，以致上述3项试验主要基于第1代装置，然而，目前已证实第2代装置优于第1代取栓器，推测陈旧的机械取栓装置影响了实验结果；第二，在患者入组时使用PWI(perfusion-weighted imaging)评估弥散/灌注错配率、ASPECTS (Alberta stroke program early computed tomography score)评估基线时卒中严重程度以及影像学检查评价侧枝循环情况有利于筛选合适的患者进行血管内治疗^[17-20]。然而，IMS-Ⅲ、SYNTHESIS EXPANSION在入组患者时未要求每位患者都必须进行影像学检查，MR-RESCUE虽通过半暗带成像选择最适宜患者，但未分析侧支循环的影响；第三，虽然IMS-Ⅲ试验提出“时间就是大脑”的理念，强调尽可能避免血管内治疗时间上的延误，但该试验从患者发病至股动脉穿刺及再灌注的中位时间分别为208 min，较IMS-I试验组晚32 min^[14]，SYNTHESIS EXPANSION和MR-RESCUE试验从患者发病至股动脉穿刺时间甚至更长，分析IMS-Ⅲ试验结果可见延迟再灌注与降低预后良好率、增加不良事件相关，每延迟30 min，将导致预后良好率下降12%~15%^[21]。因此，推测血管内治疗在时间上的延误也是出现阴性结果的原因之一。

2015年1月在《新英格兰医学杂志》发表的MR CLEAN (multicenter randomized clinical trial of endovascular treatment for acute ischemic stroke in the Netherlands) 主要使用第2代装置，应用CTA、DSA等选择前循环近端大动脉闭塞的患者入组，使用ASPECTS评估初始时卒中严重程度，历时3年4个月在荷兰16个中心共纳入500例发病6 h以内的患者。血管内治疗组患者90 d时预后良好率高于静脉溶栓组(32.6% vs. 19.1%)，24 h血管成功再通率58.7%，而且，sICH发生率和90 d病死率两组差异无统计学意义。因此，提出对于前循环颅内近端大血管闭塞的AIS患者，在发病6 h内进行血管内治疗安全、有效^[22]。MR CLEAN试验的阳性结果给AIS介入治疗注入了活力，再次点燃了卒中介入领域的热情。随后发表的ESCAPE试验(endovascular treatment for small core and anterior circulation proximal occlusion with emphasis on minimizing CT to recanalization times trial)是在加拿大、美国等全球22个中心依靠CT、CTA选择发病12 h以内、侧支循环中等或良好、ASPECTS评分>5分的前循环近端闭塞患者进行血管内治疗，强调最短化CT至再通灌注时间。结果显示，血管内治疗组CT检查至再灌注的中位时间为84 min，90 d时预后良好者显著高于静脉溶栓组(53.0% vs.29.3%;P ＜0.01)，病死率显著低于静脉溶栓组(10.4% vs.19.0%;P=0.04)，sICH两组差异无统计学意义(3.6% vs.2.7%;P=0.75) ^[23]。EXTEND-IA试验(extending the time for thrombolysis in emergency neurological deficits with intra-arterial therapy)是在澳大利亚和丹麦进行的对发病在4.5 h以内、影像学证实为前循环近端血管闭塞，并且CT灌注成像显示有明显的错配、梗死核心≤70 mL的AIS患者采用Solitaire FR支架取栓治疗。结果显示,使用Solitaire FR支架取栓后24 h时缺血组织早期再灌注以及90 d时预后均优于静脉溶栓组(100% vs.37%; 71% vs.40%)，90 d病死率和sICH两组差异无统计学意义^[24]。

SWIFT PRIME试验(Solitaire^TM with the intention for thrombectomy as primary endovascular treatment for acute ischemic stroke trial) ^[25]和 REVASCAT试验(revascularization with Solitaire FR device vs. best medical therapy in the treatment of acute stroke due to anterior circulation large vessel occlusion presenting within eight-hours of symptom onset) ^[26]分别在美国、欧洲的39个中心和西班牙4个中心使用Solitaire支架对前循环大血管闭塞所致的AIS患者进行血管内治疗。两试验均显示,使用Solitaire支架取栓患者90 d预后良好率高于静脉溶栓组(60% vs.35%; 43.7% vs.28.2%)，90 d病死率和sICH差异无统计学意义。因此，ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFT PRIME和REVASCAT试验也均证实血管内机械再通治疗优于静脉溶栓，也均因明显获益提前终止。基于上述研究，中国卒中协会、欧洲卒中协会和美国神经外科介入协会相继发布指南或专家共识将急性期血管内机械取栓的循证医学证据提高到Ⅰ级推荐，A级证据^[27-29]。

近10余年来，血管内机械再通设备从第1代的Merci取栓器、大口径Penumbra抽吸系统快速改进为具有较高再通率的可回收支架。血管内机械再通技术在2013年经历了被怀疑之后，采用新1代取栓设备，通过神经影像学检查筛选合适的患者，进行恰当的试验设计和规划，改进工作流程，尽可能缩短从发病到开始血管内治疗以及再灌注时间，在2015年相继发表的5个多中心临床试验一致得出阳性结果，将血管内机械再通技术带出泥潭，促使对大血管闭塞所致的AIS患者治疗策略的演变，给神经介入领域带来极大鼓舞。因此有理由相信随着治疗策略的改变、综合卒中中心的建立以及血管内治疗流程的改进，必将有更多的急性卒中患者得到最适宜的治疗，获得良好的临床预后,血管内治疗的未来将更加光明^[30-31]。